雷會(huì)寧，程 建，胡志宏，霍維玲(東南大學(xué)附屬徐州市中心醫(yī)院骨科，徐州 221009)

下肢深靜脈血栓(deep vein thrombosis，DVT)是骨科創(chuàng)傷和下肢手術(shù)后常見并發(fā)癥。據(jù)陳翠菊等［1］報(bào)道，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈栓塞發(fā)生率為62．5%。在美國，DVT的發(fā)生率為200－500萬例/年，其中 10%并發(fā)肺栓塞［1，2］。DVT 的預(yù)防和治療是目前骨科、血管外科等領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。近年來，中成藥丹七軟膠囊 (Danqi soft capsule)以其具有抗凝作用的特性被越來越多的應(yīng)用于臨床抗凝治療。本研究采用丹七軟膠囊對(duì)30例骨科手術(shù)后下肢深靜脈血栓患者進(jìn)行治療，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選取2011－01～2014－06間我院收治的30例骨科手術(shù)后下肢深靜脈血栓患者，其中男16例，女14例;年齡42－85歲，平均(62．6 ±1．5)歲。手術(shù)種類:股骨粗隆間骨折切開復(fù)位內(nèi)固定3例，股骨頸骨折切開復(fù)位內(nèi)固定6例，全髖置換術(shù)9例，全膝置換術(shù)5例，骨盆骨折7例。所有患者平均分為兩組，每組15例，均為下肢手術(shù)，骨折病例和關(guān)節(jié)置換病例分別按手術(shù)方法不同平均納入兩組中。治療前常規(guī)檢查凝血功能、血小板計(jì)數(shù)均在正常范圍;術(shù)后彩超檢查均發(fā)現(xiàn)雙下肢深靜脈血栓;同時(shí)排除伴肝腎等重要臟器疾病者及有藥物過敏史者。各組年齡、性別、致病原因等資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。治療前均簽訂醫(yī)患知情同意書并經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1．2 治療方法

對(duì)照組術(shù)后在常規(guī)治療(注射用頭孢替安0．5 g/d，溶于250 ml NaCl中，2次/d;注射用七葉皂苷鈉150 mg/d，溶于500 ml NaCl中，1 次/d，注射用帕瑞昔布鈉0．2 g/d，肌注，1次/d)基礎(chǔ)上，于8 h開始給予腹部皮下注射低分子肝素8 000 U/d(低分子肝素鈣注射液，河南省國藥醫(yī)藥有限公司，5 000 U/支，國藥準(zhǔn)字 H20060190)，1 次/d，療程 7－10 d。觀察組予丹七軟膠囊口服治療，3 g/次，3次/d，療程7－10 d。丹七軟膠囊產(chǎn)自北京長城制藥廠，國藥準(zhǔn)字Z20050031。

1．3 觀察指標(biāo)

治療前及治療后一個(gè)療程結(jié)束后，采用日本產(chǎn)普勝生CA2000A全自動(dòng)生化分析儀記錄兩組血小板計(jì)數(shù)，檢測(cè)抗X因子活性峰值，血漿抗凝血因子X活性峰值＞0．5 IU/ml為抗凝有效。采用硝酸還原酶法測(cè)一氧化氮(NO)濃度(試劑盒由南京建成生物研究所提供)。采用放射免疫法測(cè)定血漿內(nèi)皮素－l(ET-1)濃度(試劑盒由解放軍總醫(yī)院東亞免疫技術(shù)研究所提供)。所有患者隨訪6－12月，觀察兩組復(fù)發(fā)率及生存率。

1．4 療效評(píng)定

治愈:患者下肢無腫痛，下肢血管彩超全通;顯效:患肢輕度或無腫痛，下肢血管彩超示深靜脈干部分通暢;有效:患者有腫痛或遺留殘疾，下肢血管彩超示靜脈干阻塞;無效及復(fù)發(fā):癥狀無緩解或加重［3］。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

表1可見，觀察組血小板計(jì)數(shù)和內(nèi)皮素－1水平低于對(duì)照組，而抗X因子活性峰值和一氧化氮水平高于對(duì)照組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。

隨訪6－12個(gè)月后觀察組緩解率和生存率均高于對(duì)照組，而復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0．05，見表2)。

3 討論

下肢深靜脈血栓(lower extremity deep venous thrombosis，LEDVT)是目前骨科手術(shù)的常見并發(fā)癥，常遺留血栓后綜合征(post thrombotic syndrome，PTS)［4］，嚴(yán)重者可因肺栓塞而導(dǎo)致死亡。目前，如何預(yù)防和治療深靜脈血栓已成為學(xué)界的研究熱點(diǎn)［5］。低分子肝素是由普通肝素(UFH)經(jīng)酶解或化學(xué)降解的方法制得的分子量較小的肝素片段，其分子量為4 000－6 000 D［6］。它可抑制體內(nèi)、外血栓和動(dòng)靜脈血栓的形成，但是低分子肝素并不具有抗血小板功能，應(yīng)用受到一定限制。丹七軟膠囊具有活血化瘀和抗凝功效，由丹參和三七兩味藥物組成，《本草綱目》寫到，“手少陰、厥陰血分藥活血，通心包絡(luò)”。呂亞清等［7］研究表明，丹參可擴(kuò)張血管、抑制血小板聚集，降低膽固醇和血液黏度，從而改善微循環(huán)。三七具有活血止痛之功效，《本草綱目》認(rèn)為三七可止血、散血、定痛，有研究也表明，三七可抑制血小板聚集，改善心肌功能［8，9］。故而近來臨床上將丹七軟膠囊用于血栓類疾病的預(yù)防和治療。

表1 兩組血小板計(jì)數(shù)、抗X因子活性峰值、一氧化氮及內(nèi)皮素水平比較Table 1 Comparison of platelet count，peak value of anti-X factor activity，nitric oxide level and endothelin level between two groups

表2 隨訪6－12月后兩組復(fù)發(fā)率及生存率比較 例(%)Table 2 Comparison of recurrence rate and survival rate after followed up for 6－12 months between two group cases(%)

血流變緩、血小板聚集及凝血復(fù)合物形成是血栓產(chǎn)生的三大因素。內(nèi)皮下膠原暴露，血漿凝血因子刺激等多種原因可以導(dǎo)致血小板活化及數(shù)目增多，從而啟動(dòng)血栓形成過程。血小板激活可導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞分泌內(nèi)皮素和一氧化氮等多種活性物質(zhì)［10，11］。一氧化氮是一種重要的舒血管物質(zhì)，由L－精氨酸在一氧化氮合酶的催化下形成。內(nèi)皮素是由內(nèi)皮細(xì)胞合成的21肽，是一種強(qiáng)烈的縮血管物質(zhì)［12］。在血栓形成過程中，內(nèi)皮素－1往往在這個(gè)平衡中占較大優(yōu)勢(shì)。從本研究中可以看出，觀察組加用丹七軟膠囊后，可以有效抑制內(nèi)皮細(xì)胞功能，導(dǎo)致內(nèi)皮素－1水平下降，NO水平上升，同時(shí)Ⅹa因子活性峰值下降，從而抑制血栓形成，同時(shí)降低白細(xì)胞計(jì)數(shù)及功能。據(jù)相關(guān)研究報(bào)道［12］，其機(jī)制與丹七抑制了內(nèi)皮細(xì)胞的免疫功能，降低細(xì)胞因子IL-1、IL-6等活化，從而導(dǎo)致一氧化氮合酶磷酸化水平升高有關(guān)。另外，本研究提示，經(jīng)丹七治療后隨訪0．5－1年患者復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組，說明術(shù)后丹七軟膠囊口服治療可以有效控制血栓的進(jìn)展，具有很高的持續(xù)性。

綜上所述，口服丹七軟膠囊可有效治療下肢深靜脈血栓，提高生存率，降低復(fù)發(fā)率。但由于本研究樣本量較小，因此在臨床推廣前，還須進(jìn)一步大樣本統(tǒng)計(jì)。但是其具體機(jī)制和大樣本研究仍需進(jìn)一步隨訪。

［1］陳翠菊．現(xiàn)代實(shí)用靜脈外科學(xué)［M］．北京:軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2006:225－331．

［2］ 王樂民，魏林．肺栓塞與深靜脈血栓形成［M］．2版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:101－105．

［3］劉國輝，楊述華，杜靖遠(yuǎn)，等．纖溶酶治療下肢深靜脈血栓的療效觀察［J］．臨床外科雜志，2012，14(10):622－623．

［4］馮亮，蔣學(xué)華，陳忠綸，等．三七總皂苷在大鼠體內(nèi)的藥物動(dòng)力學(xué)研究［J］．華西藥學(xué)雜志，2010，25(1):46－49．

［5］張青云，高建國，陳泳，等．綜合介入治療在38例下肢深靜脈血栓形成中的臨床分析［J］．重慶醫(yī)學(xué)，2011，40(8):816－818．

［6］Vedantham S，Thorpe PE，Cardella JF．Quality improvement guidelines for the treatment of lower extremity deep vein thrombosis with use of endovascular thrombus removal［J］．J Vasc Interv Radiol，2009，20(7 Suppl):S227－39．

［7］呂亞青．丹參的化學(xué)成分及臨床應(yīng)用進(jìn)展［J］．中國藥房，2007，18(12):947．

［8］張玉軍．三七總皂苷的藥理研究進(jìn)展［J］．廣西醫(yī)學(xué)，2009，31(4):589－591．

［9］Zhong GX，Li P，Zeng LJ，et al．Chemical characteristics of Salvia miltiorrhiza(Danshen)collected from different locations in China［J］．J Agric Food Chem，2009，57(15):6879－6887．

［10］Harm CL，Streiff MB．The role of vena caval filters in the management of venous thromboembolism［J］．Blood Rev，2005，19(9):179－202．

［11］貝光明，劉遠(yuǎn)林，曾紅儒，等．丹參對(duì)難治性高血壓合并高脂血癥患者尿微量白蛋白的遠(yuǎn)期療效觀察［J］．中國實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2010，16(6):244－245．

［12］中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)．經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南［J］．中華心血管病志，2009，37(1):4－25．