田文華，高 嵩，楊 帆，魏 常，陳向東(武漢市漢口醫(yī)院麻醉科，武漢 4300;華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院麻醉科)

腰叢神經(jīng)阻滯為下肢手術常用麻醉方式，近年隨著超聲技術的發(fā)展，阻滯成功率大大提高。超聲引導下神經(jīng)阻滯具有定位精確、成功率高、阻滯確切等優(yōu)點，逐漸在臨床得到推廣［1］。右美托咪定為一種新型的高度選擇性腎上腺素α2受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、催眠、鎮(zhèn)痛和交感神經(jīng)抑制作用，已被作為輔助藥廣泛地應用于各種麻醉手術中［2］。有研究報道右美托咪定復合局部麻醉藥物可延長神經(jīng)阻滯效果［3－5］。本實驗擬研究右美托咪定復合羅哌卡因在超聲引導下腰叢神經(jīng)阻滯的臨床效果。

1 資料與方法

1．1 一般資料

本研究已獲本院倫理委員會批準，所有患者及其家屬簽署了知情同意書。擇期選擇2012－06～2014－06行膝部手術患者40例，性別不限，年齡20－65歲，BMI 18－28 kg/m2，ASA 分級 I或Ⅱ級，手術包括膝關節(jié)手術、髕骨手術，無中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、脊柱畸形、穿刺部位皮膚感染;凝血、心、肺功能未見異常;無局麻藥過敏者。將40例患者用隨機數(shù)字表法將患者分為右美托咪定組(D組)以及對照組(R組)。

1．2 麻醉方法

所有患者進入手術室后給予監(jiān)測心電圖(ECG)、血氧飽和度(SpO2)、有創(chuàng)動脈血壓(MAP);開放外周靜脈通道后行腰叢神經(jīng)阻滯:取健側(cè)臥位，局麻藥采用0．5%羅哌卡因30 ml。首先在彩色超聲［TERASON300］系統(tǒng)(中國)有限公司］引導下對患側(cè)進行腰叢阻滯，超聲探頭頻率為4－8 MHz，掃描獲得的腰大肌及橫突間隙清晰顯像后以正中線旁開約5 cm為穿刺點定位準確后沿超聲探頭正中處進針，確認神經(jīng)阻滯成功后，D組將0．5%羅哌卡因復合1 μg/kg右美托咪定共30 ml注射至腰叢周圍。R組以相同方法注入0．5%羅哌卡因30 ml注射至腰叢周圍，15 min后測試阻滯平面，確認阻滯成功。

1．3 觀察項目

記錄術前(T0)、阻滯后 10 min(T1)、20 min(T2)、30 min(T3)、術畢(T4)5個時點的有創(chuàng)動脈血壓(MAP)、心率(HR);記錄感覺神經(jīng)、運動神經(jīng)阻滯起效及維持時間及Ramsay評分。觀察記錄發(fā)生低血壓、心動過緩、呼吸抑制及惡心嘔吐等不良反應例數(shù)。腰叢神經(jīng)阻滯操作完成后，由另一位醫(yī)生每隔3 min評價感覺神經(jīng)及運動神經(jīng)阻滯情況，直至30 min后手術開始，術后每隔30 min隨訪患者，觀察并記錄感覺和運動神經(jīng)阻滯起效時間、感覺和運動神經(jīng)阻滯持續(xù)時間、麻醉不良反應及Ramsay鎮(zhèn)靜評分情況。Ramsay評分標準如下:1分為患者處于焦慮狀態(tài);2分為患者具備定向力，能夠平靜地合作;3分為患者能夠聽從指令，入睡;4分為患者嗜睡，大聲呼喊時反應敏捷;5分為患者嗜睡，大聲呼喊時反應較遲鈍;6分為患者嗜睡，對刺激沒有反應。

1．4 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 11．0對各項資料進行統(tǒng)計分析。計量資料以±s表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2．1 兩組患者一般資料比較

兩組患者年齡、身高、體重、手術時間等差異均無統(tǒng)計學意義(見表1)。

2．2 兩組患者血流動力學指標比較

兩組患者在T0期MAP沒有明顯變化，R組患者在T1－T4期與D組患者比較MAP明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．05);D組患者在T1－T4期HR值要明顯低于T0期的心率(P＜0．05)，也顯著低于 R 組(P ＜0．05，見表2)。

表1 兩組患者一般情況比較(n=20，±s)Table 1 Comparison of general clinical data between two groups(n=20，±s)

表1 兩組患者一般情況比較(n=20，±s)Table 1 Comparison of general clinical data between two groups(n=20，±s)

兩組各指標相比，P＞0．05

組別 年齡(歲)身高(cm)體重(kg)手術時間(min)D組49±4 168±25 58±9 110±3 R組51±3 166±24 57±8 100±25

2．3 兩組患者感覺、運動阻滯起效時間及持續(xù)時間比較

D組感覺阻滯起效時間、運動阻滯起效時間低于R組，而感覺阻滯維持時間、運動阻滯維持時間及鎮(zhèn)痛持續(xù)時間均長于R組，差異均有統(tǒng)計學意義(P ＜0．05，見表 3)。

表2 兩組患者HR、MAP比較(n=20，±s)Table 2 Comparison of HR，MAP between two groups(n=20，±s)

表2 兩組患者HR、MAP比較(n=20，±s)Table 2 Comparison of HR，MAP between two groups(n=20，±s)

與R組比較，*P＜0．05

指標 組別 T0 T1 T2 T3 T4 HR(次/min) D 組 78．1 ±10．5 71．5 ±8．3* 77．2 ±9．2* 82．1 ±9．4* 78．1 ±8．4*R 組 79．7 ±11．4 78．5 ±10．8 83．4 ±11．3 89．3 ±12．5 85．8 ±10．4 MAP(mmHg) D 組 105．8 ±11．1 94．7 ±8．9* 95．1 ±9．4* 93．7 ±9．3* 94．9 ±8．3*R 組 104．8 ±11．7 102．1 ±11．7 103．8 ±13．5 101．3 ±12．8 101．7 ±11．4

表3 兩組患者感覺神經(jīng)阻滯、運動神經(jīng)阻滯及術后鎮(zhèn)痛持續(xù)時間的比較(n=20，±s)Table 3 Comparison of reacting time and maintenance time of sensory and motor nerve blocks，postoperqtive sedation time between two groups(n=20，±s)

表3 兩組患者感覺神經(jīng)阻滯、運動神經(jīng)阻滯及術后鎮(zhèn)痛持續(xù)時間的比較(n=20，±s)Table 3 Comparison of reacting time and maintenance time of sensory and motor nerve blocks，postoperqtive sedation time between two groups(n=20，±s)

與R組比較，*P＜0．05

組別 感覺阻滯起效時間(min)感覺阻滯持續(xù)時間(min)鎮(zhèn)痛持續(xù)時間(min)運動阻滯起效時間(min)運動阻滯持續(xù)時間(min)D組 8±1．9* 613±124* 736±215* 11±2* 510±130*10±2．9 465±119 568±127 13±3 418±119 R組

2．4 兩組患者的鎮(zhèn)靜效果比較

在T1－T4時D組患者的Ramsay評分要比T0時高(P＜0．05)，也高于同時點的 R 組(P ＜0．05，見表4)。

2．5 兩組患者不良反應發(fā)生率比較

呼吸抑制及惡心嘔吐等不良反應發(fā)生率兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05，見表5)。

表4 兩組患者鎮(zhèn)靜效果評分比較(n=20，±s)Table 4 Comparison of sedation scores at different time points between two groups(n=20，±s)

表4 兩組患者鎮(zhèn)靜效果評分比較(n=20，±s)Table 4 Comparison of sedation scores at different time points between two groups(n=20，±s)

與 T0比較，*P ＜0．05;與 R 組比較，#P ＜0．05

組別 T0 T1 T2 T3 T4 D 組 2．1 ±0．7 2．8 ±1．1*# 3．8 ±1．2*# 4．3 ±1．5*# 4．0 ±1．3*#2．0 ±0．6 1．7 ±0．8 1．8 ±0．9 1．7 ±1．1 1．8 ±0．9 R組

表5 兩組患者術中不良反應比較 (n=20)Table 5 Comparison of intraoperative adverse reactions between two groups(n=20)

3 討論

腰叢神經(jīng)由T12前支的一部分、L1－3的前支和L4前支的一部分組成，其分支包括髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)和生殖股神經(jīng)，分布于下腹部、腹股溝區(qū)、臀外側(cè)部、大腿和膝關節(jié)前面及陰部皮膚等區(qū)域。因此單純腰叢阻滯即可滿足膝關節(jié)手術需要。傳統(tǒng)的神經(jīng)阻滯主要依靠體表標志作穿刺定位，進行盲探性操作，以穿刺針觸及神經(jīng)時引出異感作為神經(jīng)定位體征，不僅定位不明確，而且易導致神經(jīng)損傷、血管損傷等并發(fā)癥［3］。超聲引導下行腰叢神經(jīng)阻滯技術，彌補了傳統(tǒng)神經(jīng)阻滯技術的不足。提高了腰叢神經(jīng)穿刺的成功率，并避免針尖誤入血管或誤傷神經(jīng)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。右美托咪定在臨床中主要通過靜脈注射，應用于臨床鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗交感活性等［4］。國外也有用于硬膜外腔或外周神經(jīng)阻滯的報道［5，6］。與靜脈給藥相比，局部用藥可獲得局部高濃度，直接抑制疼痛，而且藥物吸收人血后血藥濃度相對較低，發(fā)生低血壓、鎮(zhèn)靜過度等全身反應較少［7，8］。

本研究采用右美托咪定復合羅哌卡因腰叢神經(jīng)阻滯，結(jié)果顯示右美托咪定能夠能明顯縮短羅哌卡因的感覺阻滯起效時間，延長感覺、運動阻滯的持續(xù)時間，進而增強羅哌卡因的臨床阻滯效果，其機制可能是在外周通過減少去甲腎上腺素的釋放，以及對神經(jīng)纖維動作電位的直接抑制作用，達到臨床鎮(zhèn)痛效應，它通過減少背角神經(jīng)元水平傷害性疼痛通路上P物質(zhì)的釋放，同時激活藍斑核上的α2腎上腺素能受體發(fā)揮作用［5］。另一方面，右美托咪定延長阻滯持續(xù)時間。右美托咪定延長羅哌卡因腰叢神經(jīng)阻滯時間可能源于其直接作用于腎上腺素能受體達到預先鎮(zhèn)痛作用［5］，而且右美托咪定應用于手術中的輔助鎮(zhèn)靜，可減少麻醉性鎮(zhèn)痛藥的用量，提供清醒病人手術所需適度的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，降低由手術刺激而引起的血流動力學的不穩(wěn)定與應激反應［9］。本組中所有操作均在超聲引導下進行，有效地避免了局麻藥誤入血管內(nèi)注射，既減少了局麻藥中毒的風險，也能很好地防止右美托咪定快速注入血管導致的不良反應。兩組患者術中血流動力學均無劇烈波動。

綜上所述，右美托咪定復合羅哌卡因行超聲引導下腰叢神經(jīng)阻滯能有效地縮短局麻藥的感覺、運動阻滯起效時間，延長感覺、運動阻滯持續(xù)時間和鎮(zhèn)痛持續(xù)時間，麻醉期間血流動力學穩(wěn)定，1 μg/kg右美托咪定復合羅哌卡因能安全有效地應用于腰叢神經(jīng)阻滯麻醉。

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