蔣晉安，常會(huì)敏，張少?gòu)?qiáng)，徐大道(西安醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院耳鼻喉科，西安 70077;西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科;通訊作者，E-mail:jja7800@63．com)

慢性鼻竇炎為臨床常見(jiàn)病，其主要癥狀為鼻塞、膿涕、頭痛等，對(duì)于經(jīng)規(guī)范保守治療無(wú)效的患者可行手術(shù)治療。鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療慢性鼻竇炎及鼻息肉療效確切，易于操作，具有微創(chuàng)、安全性好、并發(fā)癥少［1－3］。目前功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)已成為治療鼻竇炎、鼻息肉的最有效手段，其一次手術(shù)治愈率可達(dá)90%左右［4］。盡可能地減少術(shù)中損傷，最大限度保留上頜竇的自然引流，對(duì)于術(shù)后療效起著至關(guān)重要的作用。我科近年來(lái)對(duì)于Ⅰ型慢性鼻竇炎患者，術(shù)中重點(diǎn)處理上頜竇自然口周?chē)∽?，減少了術(shù)中損傷，最大限度地保留了上頜竇自然口的正常引流，取得了滿意的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料

選用我科2012－04～2013－02收治隨訪資料完整、經(jīng)鼻竇CT和鼻內(nèi)鏡檢查確診的慢性鼻竇炎患者共80例;其中男45例，女35例;年齡23－56歲;病程3個(gè)月至6年;全部患者均有雙側(cè)上頜竇炎，雙側(cè)上頜竇病變相近，均為第一次手術(shù)。慢性鼻竇炎分型分期標(biāo)準(zhǔn)采用1997年?？跇?biāo)準(zhǔn)［5］，其中Ⅰ型2期45例，3期35例;合并鼻中隔偏曲20例。為便于術(shù)后統(tǒng)計(jì)，對(duì)比側(cè)均選用左側(cè)鼻腔，常規(guī)側(cè)選用右側(cè)鼻腔，同時(shí)為保證術(shù)后療效的客觀性，所有手術(shù)均由同一術(shù)者操作。所有患者術(shù)前均給予口服或靜脈注射抗生素和激素3－5 d，鼻內(nèi)噴以鼻類(lèi)固醇激素，術(shù)前均行常規(guī)檢查排除手術(shù)禁忌。

1．2 手術(shù)方法

使用Wolf鼻內(nèi)鏡及其配套手術(shù)器械。80例患者均采用全麻下手術(shù)。用1%丁卡因和0．05%腎上腺素混合液棉片收縮鼻腔黏膜，鼻中隔偏曲者先行鼻中隔黏膜下矯正術(shù)。對(duì)比側(cè)(左側(cè)鼻腔)1%利多卡因液加適量0．1%腎上腺素液鉤突切口處行局部浸潤(rùn)麻醉。切除鉤突后換用70°內(nèi)窺鏡，此時(shí)上頜竇自然口多可顯露，用鼻動(dòng)力系統(tǒng)小心切除鉤突下方及自然口周?chē)つ?，?duì)于自然口處黏膜勿造成損傷，保證自然口黏膜光滑完整，竇腔內(nèi)膿性分泌物可用彎吸引管小心清除。常規(guī)側(cè)(右側(cè)鼻腔)切除鉤突顯露上頜竇自然口后，擴(kuò)大上頜竇自然口，使其呈一約1．0×1．5 cm橢圓形開(kāi)口。雙側(cè)鼻腔根據(jù)鼻竇CT情況，酌情開(kāi)放前后組篩竇、蝶竇及額隱窩額竇。術(shù)后中鼻道創(chuàng)面用可吸收止血紗布覆蓋，明膠海綿填塞，鼻腔內(nèi)用膨脹海綿填塞。

1．3 術(shù)后處理

術(shù)后靜滴抗生素1周，術(shù)后2－4 d取出鼻腔填塞物。出院后予以生理鹽水、糜蛋白酶、地塞米松混合溶液沖洗鼻腔，常規(guī)劑量口服抗生素7 d，使用黏液促排劑(桃金娘油)、鼻用類(lèi)固醇激素噴鼻至少3個(gè)月。定期回院行鼻內(nèi)鏡檢查及術(shù)腔清理，第1個(gè)月每周復(fù)查1次，第2個(gè)月每2周復(fù)查1次，第3－6個(gè)月可根據(jù)患者情況2周或3周復(fù)查1次，每次均用鼻內(nèi)鏡檢查，清理鼻腔及鼻竇，80例患者隨訪均超過(guò)6個(gè)月，6個(gè)月時(shí)在內(nèi)鏡下將0．5 ml美藍(lán)液滴入上頜竇內(nèi)觀察美藍(lán)到達(dá)咽部所用的時(shí)間。

1．4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

上頜竇自然口評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)曹曉林等［6］術(shù)后上頜竇窗口的分類(lèi)，將窗口分為:①通暢:上頜竇口黏膜無(wú)腫脹，能通過(guò)吸引器頭部;②狹窄:上頜竇口黏膜腫脹，不能通過(guò)吸引器頭部進(jìn)入，但開(kāi)口仍可見(jiàn);③閉鎖:鼻內(nèi)鏡檢查中道外側(cè)壁不能找到上頜竇口。開(kāi)放率為通暢與狹窄之和。

纖毛功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)徐相宏等［7］術(shù)后藍(lán)染率的測(cè)定方法，以術(shù)后上頜竇腔內(nèi)滴入0．5 ml美藍(lán)后5 min內(nèi)咽部是否黏膜藍(lán)染，統(tǒng)計(jì)兩側(cè)鼻腔的藍(lán)染率。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS15．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)竇口開(kāi)放率、閉鎖率和藍(lán)染率做統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，行χ2檢驗(yàn)，P＜0．01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 兩組竇口開(kāi)放率、閉鎖率比較

以竇口開(kāi)放情況作為竇口開(kāi)放率、閉鎖率的原始數(shù)據(jù)，行χ2檢驗(yàn)，兩組竇口開(kāi)放率、閉鎖率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．01，見(jiàn)表1)，對(duì)比組竇口開(kāi)放率優(yōu)于常規(guī)組。

表1 兩組竇口開(kāi)放率、閉鎖率比較 例(%)Table 1 Comparison of the opening rate and the shutting rate of ostium between two groupscases(%)

2．2 兩組術(shù)后藍(lán)染率比較

兩組術(shù)后藍(lán)染率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．01，見(jiàn)表2)，對(duì)比組竇口藍(lán)染率優(yōu)于常規(guī)組。

表2 兩組術(shù)后藍(lán)染率比較 例(%)Table 2 Comparison of the blue stain rate between two groupscases(%)

3 討論

慢性鼻竇炎為耳鼻喉科常見(jiàn)病，多因急性鼻竇炎反復(fù)發(fā)作未徹底治愈而遷延所致，可單側(cè)發(fā)病或單竇發(fā)病，雙側(cè)或多竇發(fā)病極常見(jiàn)［8］。其早期治療以保守治療為主，包括鼻內(nèi)用減充血?jiǎng)┘疤瞧べ|(zhì)激素、鼻腔沖洗、上頜竇穿刺沖洗、負(fù)壓置換法等。對(duì)于經(jīng)規(guī)范保守治療無(wú)效或合并有鼻腔解剖異常的患者，應(yīng)行手術(shù)治療。隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，目前鼻內(nèi)鏡下鼻竇手術(shù)已經(jīng)成為主流。

經(jīng)典的鼻內(nèi)鏡手術(shù)，術(shù)中對(duì)于上頜竇自然口的處理是常規(guī)行竇口擴(kuò)大，其目的是解除自然口的阻塞，使上頜竇獲得通暢引流。但是在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，有部分患者術(shù)后即使竇口很通暢，但仍然存在竇口引流障礙，竇腔內(nèi)反復(fù)積膿。而另一部分患者術(shù)后則出現(xiàn)自然口的狹窄或閉鎖，影響了手術(shù)效果。其原因是多方面的，但主要和術(shù)中環(huán)形擴(kuò)大竇口，致竇口邊緣形成瘢痕組織造成竇內(nèi)纖毛傳輸途徑的破壞有關(guān)［9］。因此術(shù)中如何正確地處理上頜竇自然口，減少手術(shù)創(chuàng)傷，最大限度保留上頜竇自然口的正常引流，成為每一個(gè)耳鼻喉科醫(yī)生值得深思的問(wèn)題。

對(duì)于上頜竇自然口的處理方法，目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。譚國(guó)林等［10］通過(guò)配對(duì)研究，比較同一患者術(shù)中擴(kuò)大和不擴(kuò)大上頜竇自然開(kāi)口的術(shù)后情況，結(jié)果顯示，不擴(kuò)大上頜竇自然口術(shù)后竇口的開(kāi)放率及竇口黏膜的光滑度明顯優(yōu)于開(kāi)放側(cè)。故他認(rèn)為，上頜竇自然開(kāi)口的處理，重點(diǎn)應(yīng)在處理竇口周?chē)淖枞蛩?。顏永毅等?1］的結(jié)論是竇口開(kāi)放越大，術(shù)后竇口開(kāi)放率越高。筆者認(rèn)為鼻竇手術(shù)中是否擴(kuò)大上頜竇自然口應(yīng)根據(jù)術(shù)中具體情況而定，一味地行上頜竇自然口擴(kuò)大或不行上頜竇自然口的擴(kuò)大都是不可取的。只有根據(jù)患者的具體情況制定個(gè)性化的手術(shù)方案，才能取得最佳的手術(shù)效果。對(duì)于Ⅰ型慢性鼻竇炎患者，筆者主張術(shù)中重點(diǎn)處理上頜竇自然口周?chē)∽?，盡量保證上頜竇自然口處黏膜的完整，以減少術(shù)后竇口閉鎖或狹窄，盡可能地恢復(fù)上頜竇的自然引流。其理由有以下幾點(diǎn):①Ⅰ型慢性鼻竇炎患者大多病變較輕，其竇口鼻道復(fù)合體處多無(wú)明顯解剖異常，多因鉤突尾端肥大、鼻中隔偏曲或慢性鼻炎而致上頜竇引流口受阻，故術(shù)中重點(diǎn)應(yīng)在恢復(fù)鼻腔的正常解剖，為鼻竇的正常引流創(chuàng)造良好的條件;②Ⅰ型慢性鼻竇炎患者術(shù)中切除鉤突后，在70°或30°內(nèi)窺鏡下大多數(shù)上頜竇自然口顯露滿意，術(shù)中無(wú)需用彎吸引管探查自然口，避免了竇口黏膜的損傷，保證了對(duì)于引流起重要作用的下方黏膜的完整性，最大限度地保留了上頜竇的自然引流;③術(shù)中僅處理上頜竇自然口周?chē)∽?，主要是鉤突尾端骨質(zhì)對(duì)上頜竇自然口的影響，術(shù)中創(chuàng)傷較小，避免了對(duì)中鼻甲、額隱窩、自然口處黏膜的損傷，術(shù)后反應(yīng)輕，可最大限度防止術(shù)后中鼻道狹窄而致竇口狹窄閉鎖。

為了取得更好的手術(shù)效果，術(shù)中應(yīng)注意以下幾點(diǎn):①最大限度地減少出血，以獲得良好的術(shù)野。除了術(shù)前規(guī)范化的治療外，術(shù)中切除鉤突前應(yīng)在切口處黏膜下以1%利多卡因液加適量0．1%腎上腺素液局部浸潤(rùn)麻醉，可減少出血，減少正常黏膜的損傷。②術(shù)中切除鉤突時(shí)應(yīng)避免撕扯，多使用切鉗或鼻竇動(dòng)力系統(tǒng)，減少黏膜的損傷。術(shù)中關(guān)鍵是鉤突尾端骨質(zhì)的切除，其對(duì)于很好地顯露上頜竇自然口具有重要的意義。鉤突尾端的骨質(zhì)應(yīng)使用鉤突刀自下方剔除或剝離，盡量不損傷其后上方處覆蓋黏膜。③術(shù)中使用0°內(nèi)鏡切除鉤突后，應(yīng)換用70°或30°內(nèi)窺鏡操作，可有效地消除視野盲區(qū)，保證整個(gè)操作在直視下進(jìn)行，可有效地避免對(duì)正常黏膜的損傷。④術(shù)中清理自然口周?chē)∽儠r(shí)應(yīng)使用鼻竇動(dòng)力系統(tǒng)，可以有效地避免竇口黏膜內(nèi)翻和撕裂，保證了竇口黏膜的完整和纖毛的輸送功能，從而獲得較好的治愈率［12］。⑤術(shù)后應(yīng)定期復(fù)診，復(fù)診病歷應(yīng)明確寫(xiě)明患者未行上頜竇自然口擴(kuò)大，復(fù)診時(shí)亦應(yīng)在70°或30°內(nèi)窺鏡下進(jìn)行，用彎吸引管及時(shí)清理被血痂封閉的竇口及竇腔內(nèi)分泌物，勿損傷自然口處黏膜，防止竇口狹窄或閉鎖。

綜上所述，對(duì)于鼻內(nèi)鏡手術(shù)中是否擴(kuò)大上頜竇自然口，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況而定。對(duì)于病變較輕的Ⅰ型慢性鼻竇炎患者，術(shù)中重點(diǎn)應(yīng)處理鼻腔的異常解剖和自然口周?chē)∽?。?duì)于竇口周?chē)つに[、息肉樣變、肥厚導(dǎo)致狹窄或阻塞，則開(kāi)放1．5 cm范圍。如果是鼻息肉、嚴(yán)重的竇內(nèi)黏膜息肉樣變等情況，則開(kāi)口越大越好［13］。根據(jù)患者的具體情況制定個(gè)性化的手術(shù)方案，術(shù)中注意關(guān)鍵部位的操作，方能取得最佳的手術(shù)效果。同時(shí)筆者也期待行業(yè)協(xié)會(huì)能早日出臺(tái)相關(guān)的操作規(guī)范或指南，以有效地提高鼻內(nèi)鏡手術(shù)的療效。

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