蔣晉安，常會敏，張少強，徐大道(西安醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院耳鼻喉科，西安 70077;西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科;通訊作者，E-mail:jja7800@63．com)

慢性鼻竇炎為臨床常見病，其主要癥狀為鼻塞、膿涕、頭痛等，對于經(jīng)規(guī)范保守治療無效的患者可行手術(shù)治療。鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療慢性鼻竇炎及鼻息肉療效確切，易于操作，具有微創(chuàng)、安全性好、并發(fā)癥少［1－3］。目前功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)已成為治療鼻竇炎、鼻息肉的最有效手段，其一次手術(shù)治愈率可達90%左右［4］。盡可能地減少術(shù)中損傷，最大限度保留上頜竇的自然引流，對于術(shù)后療效起著至關(guān)重要的作用。我科近年來對于Ⅰ型慢性鼻竇炎患者，術(shù)中重點處理上頜竇自然口周圍病變，減少了術(shù)中損傷，最大限度地保留了上頜竇自然口的正常引流，取得了滿意的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料

選用我科2012－04～2013－02收治隨訪資料完整、經(jīng)鼻竇CT和鼻內(nèi)鏡檢查確診的慢性鼻竇炎患者共80例;其中男45例，女35例;年齡23－56歲;病程3個月至6年;全部患者均有雙側(cè)上頜竇炎，雙側(cè)上頜竇病變相近，均為第一次手術(shù)。慢性鼻竇炎分型分期標準采用1997年?？跇藴剩?］，其中Ⅰ型2期45例，3期35例;合并鼻中隔偏曲20例。為便于術(shù)后統(tǒng)計，對比側(cè)均選用左側(cè)鼻腔，常規(guī)側(cè)選用右側(cè)鼻腔，同時為保證術(shù)后療效的客觀性，所有手術(shù)均由同一術(shù)者操作。所有患者術(shù)前均給予口服或靜脈注射抗生素和激素3－5 d，鼻內(nèi)噴以鼻類固醇激素，術(shù)前均行常規(guī)檢查排除手術(shù)禁忌。

1．2 手術(shù)方法

使用Wolf鼻內(nèi)鏡及其配套手術(shù)器械。80例患者均采用全麻下手術(shù)。用1%丁卡因和0．05%腎上腺素混合液棉片收縮鼻腔黏膜，鼻中隔偏曲者先行鼻中隔黏膜下矯正術(shù)。對比側(cè)(左側(cè)鼻腔)1%利多卡因液加適量0．1%腎上腺素液鉤突切口處行局部浸潤麻醉。切除鉤突后換用70°內(nèi)窺鏡，此時上頜竇自然口多可顯露，用鼻動力系統(tǒng)小心切除鉤突下方及自然口周圍黏膜，對于自然口處黏膜勿造成損傷，保證自然口黏膜光滑完整，竇腔內(nèi)膿性分泌物可用彎吸引管小心清除。常規(guī)側(cè)(右側(cè)鼻腔)切除鉤突顯露上頜竇自然口后，擴大上頜竇自然口，使其呈一約1．0×1．5 cm橢圓形開口。雙側(cè)鼻腔根據(jù)鼻竇CT情況，酌情開放前后組篩竇、蝶竇及額隱窩額竇。術(shù)后中鼻道創(chuàng)面用可吸收止血紗布覆蓋，明膠海綿填塞，鼻腔內(nèi)用膨脹海綿填塞。

1．3 術(shù)后處理

術(shù)后靜滴抗生素1周，術(shù)后2－4 d取出鼻腔填塞物。出院后予以生理鹽水、糜蛋白酶、地塞米松混合溶液沖洗鼻腔，常規(guī)劑量口服抗生素7 d，使用黏液促排劑(桃金娘油)、鼻用類固醇激素噴鼻至少3個月。定期回院行鼻內(nèi)鏡檢查及術(shù)腔清理，第1個月每周復(fù)查1次，第2個月每2周復(fù)查1次，第3－6個月可根據(jù)患者情況2周或3周復(fù)查1次，每次均用鼻內(nèi)鏡檢查，清理鼻腔及鼻竇，80例患者隨訪均超過6個月，6個月時在內(nèi)鏡下將0．5 ml美藍液滴入上頜竇內(nèi)觀察美藍到達咽部所用的時間。

1．4 療效評定標準

上頜竇自然口評定標準:根據(jù)曹曉林等［6］術(shù)后上頜竇窗口的分類，將窗口分為:①通暢:上頜竇口黏膜無腫脹，能通過吸引器頭部;②狹窄:上頜竇口黏膜腫脹，不能通過吸引器頭部進入，但開口仍可見;③閉鎖:鼻內(nèi)鏡檢查中道外側(cè)壁不能找到上頜竇口。開放率為通暢與狹窄之和。

纖毛功能評定標準:根據(jù)徐相宏等［7］術(shù)后藍染率的測定方法，以術(shù)后上頜竇腔內(nèi)滴入0．5 ml美藍后5 min內(nèi)咽部是否黏膜藍染，統(tǒng)計兩側(cè)鼻腔的藍染率。

1．5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS15．0軟件進行統(tǒng)計分析，對竇口開放率、閉鎖率和藍染率做統(tǒng)計學(xué)處理，行χ2檢驗，P＜0．01為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 兩組竇口開放率、閉鎖率比較

以竇口開放情況作為竇口開放率、閉鎖率的原始數(shù)據(jù)，行χ2檢驗，兩組竇口開放率、閉鎖率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．01，見表1)，對比組竇口開放率優(yōu)于常規(guī)組。

表1 兩組竇口開放率、閉鎖率比較 例(%)Table 1 Comparison of the opening rate and the shutting rate of ostium between two groupscases(%)

2．2 兩組術(shù)后藍染率比較

兩組術(shù)后藍染率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．01，見表2)，對比組竇口藍染率優(yōu)于常規(guī)組。

表2 兩組術(shù)后藍染率比較 例(%)Table 2 Comparison of the blue stain rate between two groupscases(%)

3 討論

慢性鼻竇炎為耳鼻喉科常見病，多因急性鼻竇炎反復(fù)發(fā)作未徹底治愈而遷延所致，可單側(cè)發(fā)病或單竇發(fā)病，雙側(cè)或多竇發(fā)病極常見［8］。其早期治療以保守治療為主，包括鼻內(nèi)用減充血劑及糖皮質(zhì)激素、鼻腔沖洗、上頜竇穿刺沖洗、負壓置換法等。對于經(jīng)規(guī)范保守治療無效或合并有鼻腔解剖異常的患者，應(yīng)行手術(shù)治療。隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，目前鼻內(nèi)鏡下鼻竇手術(shù)已經(jīng)成為主流。

經(jīng)典的鼻內(nèi)鏡手術(shù)，術(shù)中對于上頜竇自然口的處理是常規(guī)行竇口擴大，其目的是解除自然口的阻塞，使上頜竇獲得通暢引流。但是在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，有部分患者術(shù)后即使竇口很通暢，但仍然存在竇口引流障礙，竇腔內(nèi)反復(fù)積膿。而另一部分患者術(shù)后則出現(xiàn)自然口的狹窄或閉鎖，影響了手術(shù)效果。其原因是多方面的，但主要和術(shù)中環(huán)形擴大竇口，致竇口邊緣形成瘢痕組織造成竇內(nèi)纖毛傳輸途徑的破壞有關(guān)［9］。因此術(shù)中如何正確地處理上頜竇自然口，減少手術(shù)創(chuàng)傷，最大限度保留上頜竇自然口的正常引流，成為每一個耳鼻喉科醫(yī)生值得深思的問題。

對于上頜竇自然口的處理方法，目前尚無統(tǒng)一標準。譚國林等［10］通過配對研究，比較同一患者術(shù)中擴大和不擴大上頜竇自然開口的術(shù)后情況，結(jié)果顯示，不擴大上頜竇自然口術(shù)后竇口的開放率及竇口黏膜的光滑度明顯優(yōu)于開放側(cè)。故他認為，上頜竇自然開口的處理，重點應(yīng)在處理竇口周圍的阻塞因素。顏永毅等［11］的結(jié)論是竇口開放越大，術(shù)后竇口開放率越高。筆者認為鼻竇手術(shù)中是否擴大上頜竇自然口應(yīng)根據(jù)術(shù)中具體情況而定，一味地行上頜竇自然口擴大或不行上頜竇自然口的擴大都是不可取的。只有根據(jù)患者的具體情況制定個性化的手術(shù)方案，才能取得最佳的手術(shù)效果。對于Ⅰ型慢性鼻竇炎患者，筆者主張術(shù)中重點處理上頜竇自然口周圍病變，盡量保證上頜竇自然口處黏膜的完整，以減少術(shù)后竇口閉鎖或狹窄，盡可能地恢復(fù)上頜竇的自然引流。其理由有以下幾點:①Ⅰ型慢性鼻竇炎患者大多病變較輕，其竇口鼻道復(fù)合體處多無明顯解剖異常，多因鉤突尾端肥大、鼻中隔偏曲或慢性鼻炎而致上頜竇引流口受阻，故術(shù)中重點應(yīng)在恢復(fù)鼻腔的正常解剖，為鼻竇的正常引流創(chuàng)造良好的條件;②Ⅰ型慢性鼻竇炎患者術(shù)中切除鉤突后，在70°或30°內(nèi)窺鏡下大多數(shù)上頜竇自然口顯露滿意，術(shù)中無需用彎吸引管探查自然口，避免了竇口黏膜的損傷，保證了對于引流起重要作用的下方黏膜的完整性，最大限度地保留了上頜竇的自然引流;③術(shù)中僅處理上頜竇自然口周圍病變，主要是鉤突尾端骨質(zhì)對上頜竇自然口的影響，術(shù)中創(chuàng)傷較小，避免了對中鼻甲、額隱窩、自然口處黏膜的損傷，術(shù)后反應(yīng)輕，可最大限度防止術(shù)后中鼻道狹窄而致竇口狹窄閉鎖。

為了取得更好的手術(shù)效果，術(shù)中應(yīng)注意以下幾點:①最大限度地減少出血，以獲得良好的術(shù)野。除了術(shù)前規(guī)范化的治療外，術(shù)中切除鉤突前應(yīng)在切口處黏膜下以1%利多卡因液加適量0．1%腎上腺素液局部浸潤麻醉，可減少出血，減少正常黏膜的損傷。②術(shù)中切除鉤突時應(yīng)避免撕扯，多使用切鉗或鼻竇動力系統(tǒng)，減少黏膜的損傷。術(shù)中關(guān)鍵是鉤突尾端骨質(zhì)的切除，其對于很好地顯露上頜竇自然口具有重要的意義。鉤突尾端的骨質(zhì)應(yīng)使用鉤突刀自下方剔除或剝離，盡量不損傷其后上方處覆蓋黏膜。③術(shù)中使用0°內(nèi)鏡切除鉤突后，應(yīng)換用70°或30°內(nèi)窺鏡操作，可有效地消除視野盲區(qū)，保證整個操作在直視下進行，可有效地避免對正常黏膜的損傷。④術(shù)中清理自然口周圍病變時應(yīng)使用鼻竇動力系統(tǒng)，可以有效地避免竇口黏膜內(nèi)翻和撕裂，保證了竇口黏膜的完整和纖毛的輸送功能，從而獲得較好的治愈率［12］。⑤術(shù)后應(yīng)定期復(fù)診，復(fù)診病歷應(yīng)明確寫明患者未行上頜竇自然口擴大，復(fù)診時亦應(yīng)在70°或30°內(nèi)窺鏡下進行，用彎吸引管及時清理被血痂封閉的竇口及竇腔內(nèi)分泌物，勿損傷自然口處黏膜，防止竇口狹窄或閉鎖。

綜上所述，對于鼻內(nèi)鏡手術(shù)中是否擴大上頜竇自然口，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況而定。對于病變較輕的Ⅰ型慢性鼻竇炎患者，術(shù)中重點應(yīng)處理鼻腔的異常解剖和自然口周圍病變。對于竇口周圍黏膜水腫、息肉樣變、肥厚導(dǎo)致狹窄或阻塞，則開放1．5 cm范圍。如果是鼻息肉、嚴重的竇內(nèi)黏膜息肉樣變等情況，則開口越大越好［13］。根據(jù)患者的具體情況制定個性化的手術(shù)方案，術(shù)中注意關(guān)鍵部位的操作，方能取得最佳的手術(shù)效果。同時筆者也期待行業(yè)協(xié)會能早日出臺相關(guān)的操作規(guī)范或指南，以有效地提高鼻內(nèi)鏡手術(shù)的療效。

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