詹 輝

(廣東省高州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科二區(qū)，高州市 525200)

垂體腺瘤占原發(fā)腦腫瘤的10%～15%，為垂體前葉良性腫瘤，臨床癥狀為內(nèi)分泌紊亂導(dǎo)致的溢乳、閉經(jīng)、肢端肥大癥、巨人癥及偏盲等［1］。經(jīng)典的手術(shù)切除方法有兩種，分別為經(jīng)蝶入路和經(jīng)顱入路切除術(shù)。隨著微創(chuàng)科技的不斷發(fā)展，經(jīng)蝶入路手術(shù)已成為最主要的垂體腺瘤治療方法。單鼻孔經(jīng)蝶入路垂體腺瘤切除術(shù)具有并發(fā)癥少、安全、微創(chuàng)及康復(fù)快速等優(yōu)勢(shì)，使得該法逐漸成熟。我院2012年1月至2014年1月對(duì)40例患者實(shí)施單鼻孔經(jīng)蝶入路垂體腺瘤切除術(shù)，經(jīng)術(shù)前充分準(zhǔn)備、術(shù)中精準(zhǔn)定位、術(shù)后密切觀(guān)察，取得很好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選取垂體腺瘤患者40例，男18例，女22例;年齡21～68歲，平均(44．0±0．5)歲。臨床表現(xiàn)包括:大腺瘤30例、微腺瘤10例;無(wú)功能腺瘤6例、功能性腺瘤34例;頭疼30例;閉經(jīng)、泌乳22例;視力減退伴有視野缺陷23例;肢端肥大3例。頭顱MRI檢查:蝶鞍內(nèi)腫瘤直徑 3～38 mm，其中 ＜10 mm 10例，10～30 mm 26例，＞30 mm 4例;突破鞍隔向第三腦室生長(zhǎng)7例，鞍旁侵襲并且包繞頸內(nèi)動(dòng)脈3例;40例均采取單鼻孔經(jīng)蝶入路垂體腺瘤切除術(shù)。

1．2 方法 患者進(jìn)行全麻后，采用平臥頭后仰20°～30°體位，經(jīng)2%碘伏消毒液對(duì)雙側(cè)鼻腔消毒后，選擇右鼻孔將小號(hào)鼻窺器沿下鼻道－鼻中隔進(jìn)入，由后鼻孔向上，找到路線(xiàn)設(shè)計(jì)標(biāo)志，雙極電凝標(biāo)記，退出鼻窺器，腦壓板牽開(kāi)鼻中隔，找到硬骨－軟骨分界，切開(kāi)、剝離鼻中隔黏膜，置入鼻窺器，折斷骨性鼻中隔，將鼻中隔推向另一側(cè)，分離黏膜打開(kāi)蝶竇前壁，確認(rèn)鞍底及開(kāi)窗，以“十”形切開(kāi)鞍底硬膜，穿刺確認(rèn)腫瘤類(lèi)型后，逐層刮除腫瘤。手術(shù)過(guò)程中需要嚴(yán)密觀(guān)察鞍隔蛛網(wǎng)膜塌陷以及腦脊液溢漏情況。手術(shù)結(jié)束后退出牽引器，將鼻中隔黏膜及骨性鼻中隔進(jìn)行復(fù)位，并用凡士林紗填塞鼻腔，輔以抗生素進(jìn)行抗感染治療，術(shù)后3～7 d取出鼻塞物。

2 結(jié)果

腫瘤全部切除28例，大部切除12例。術(shù)前23例視力下降患者術(shù)后明顯改善的18例，緩解的3例，無(wú)顯著變化的2例;術(shù)中海綿竇壁損傷出血1例，暫時(shí)性尿崩26例，低鈉血癥10例，腦脊液鼻漏5例，其他癥狀整體改善率在74．2%，并發(fā)癥均治愈，無(wú)死亡病例。

3 討論

蝶竇前壁的處理主要包括:尋找蝶竇開(kāi)口和蝶前壁開(kāi)窗。這是單鼻孔經(jīng)蝶入路手術(shù)成功開(kāi)展的最重要步驟，結(jié)合我院手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，探討蝶竇前壁處理細(xì)節(jié)如下。

3．1 蝶竇開(kāi)口 蝶竇開(kāi)口位于上鼻甲后方的蝶篩隱窩內(nèi)，左右對(duì)稱(chēng)，八字形位于蝶骨體前嵴兩旁的竇前壁上，內(nèi)外黏膜在骨孔處相遇吻合，常使骨性竇口縮小成為一個(gè)直徑僅有2～3 mm的黏膜孔［2］，據(jù)此特點(diǎn)，將它分為膜性蝶竇口及骨性蝶竇口，前者為常說(shuō)的蝶竇開(kāi)口。它是蝶竇前壁的重要標(biāo)志［3］。

蝶竇前壁確認(rèn)是手術(shù)開(kāi)始的第一步，主要是指引鼻窺器方向，避免分離鼻中隔黏膜后誤入蝶竇下壁，尤其術(shù)者在頭側(cè)操作，容易發(fā)生方向迷路，傳統(tǒng)手術(shù)一般先尋找蝶竇開(kāi)口［3～6］，確認(rèn)蝶竇前壁，再進(jìn)行下一步手術(shù)，但是蝶竇開(kāi)口變異較大。劉環(huán)海等［7］對(duì)15例頭顱標(biāo)本的研究表明，蝶篩隱窩位于上鼻甲后方的為53．3%，位于上鼻道后方的為40．0%，位于最上鼻甲后方的為6．7%。靳洪波等［8］對(duì)20例頭顱標(biāo)本解剖，發(fā)現(xiàn)蝶竇口縱徑(3．5 ±1．5)mm，蝶竇口橫徑(1．5 ±0．5)mm，雙側(cè)蝶竇口均有者約占80．0%，一側(cè)蝶竇開(kāi)口者占20．0%?？梢?jiàn)，蝶竇開(kāi)口位置不定，孔徑細(xì)小，合并中、上鼻甲肥厚，蝶篩隱窩狹窄或其他病變，術(shù)中可能難以顯露蝶竇開(kāi)口［2］。骨性蝶竇口較大，竇口內(nèi)側(cè)靠近中線(xiàn)，我們的做法是，利用蝶竇前壁弓狀隆起、上或中鼻甲(需要結(jié)合磁共振矢狀位觀(guān)察)、鼻咽弓等其他參照物確認(rèn)蝶竇前壁，分離鼻中隔黏膜時(shí)，向篩骨垂直板兩側(cè)尋找，可快速找到骨性蝶竇開(kāi)口，探查時(shí)不可過(guò)高，避免誤入前顱窩。

蝶竇開(kāi)口不僅確定蝶竇前壁，它更深層的意義，應(yīng)該是蝶竇氣房標(biāo)志。陸書(shū)昌等［9］將蝶竇氣化分六型:未發(fā)育型、甲介型、鞍前型、半鞍型、全鞍型和鞍枕型，前兩種類(lèi)型沒(méi)有蝶竇開(kāi)口，鞍前型及半鞍型蝶竇，由于前壁氣化不良，術(shù)中找到蝶竇開(kāi)口，才能安全進(jìn)入蝶竇氣房，其他標(biāo)志確認(rèn)前壁，容易被厚實(shí)的骨質(zhì)影響，導(dǎo)致迷路，全鞍型和鞍枕型蝶竇，氣化良好，在蝶嵴任何一點(diǎn)處咬除骨質(zhì)，均能進(jìn)入蝶竇氣房，但是開(kāi)窗范圍超過(guò)蝶竇前壁，容易誤入前顱窩及斜坡。

3．2 蝶前壁開(kāi)窗 骨性蝶竇口，男性的竇口為(13±0．6)mm，女性的竇口為(10．0 ±1．2)mm，兩側(cè)竇口高低也不一致，大部分相差1～4 mm，相差1 mm以?xún)?nèi)者占37．5%［10］。以骨性蝶竇口作為參照物，進(jìn)行前壁開(kāi)窗，開(kāi)窗范圍比較模糊，也未能引導(dǎo)鼻窺器指向鞍底，所以應(yīng)該進(jìn)行路徑設(shè)計(jì)，避免迷路。

3．2．1 路線(xiàn)設(shè)計(jì) ①設(shè)計(jì)思路:根據(jù)磁共振矢狀位，確定一條直線(xiàn)(見(jiàn)圖1，A-B連線(xiàn))，指引鼻窺器放置及測(cè)量，找到預(yù)期鞍底內(nèi)的一個(gè)點(diǎn)，定位整個(gè)鞍底;②理論基礎(chǔ):孫煒等［6］總結(jié)1 500例經(jīng)蝶竇垂體腺瘤切除術(shù)，認(rèn)為在蝶鞍側(cè)位片上以前鼻棘為基點(diǎn)，向蝶鞍前壁引一直線(xiàn)，其大致為手術(shù)進(jìn)路。

圖1 路線(xiàn)設(shè)計(jì)(磁共振旁正中矢狀位，層厚2 mm，層距0．2 mm)

使用中號(hào)鼻窺器內(nèi)口長(zhǎng)徑13 mm，短徑9 mm，A點(diǎn)代表:前鼻棘或上頜嵴;B點(diǎn)代表:開(kāi)窗最低點(diǎn)，即鼻窺器內(nèi)口下界，一般選擇蝶竇前壁最容易辨認(rèn)的點(diǎn)，或選蝶竇前壁出現(xiàn)水平或接近水平走向的點(diǎn)，意味繼續(xù)向下擴(kuò)大骨窗，未必能擴(kuò)大視野;D點(diǎn)代表開(kāi)窗最高點(diǎn)，即鼻窺器內(nèi)口上界，在磁共振片上，由A-B做長(zhǎng)為13 mm(鼻窺器長(zhǎng)徑)垂直線(xiàn)與蝶竇前壁相交，確定D點(diǎn);

3．2．2 顯微鏡術(shù)野和視野 顯微鏡的光源是圓柱樣的平行光。見(jiàn)圖1。鞍底處的術(shù)野為E-F處，要同時(shí)觀(guān)察到E點(diǎn)和F點(diǎn)，那么顯微鏡光源必須平行鼻窺鏡進(jìn)入;A-D及C-B對(duì)角連線(xiàn)代表鼻窺器最大視野，顯微鏡逐漸調(diào)向?qū)蔷€(xiàn)位置，可以觀(guān)察到更多鞍旁周?chē)慕M織結(jié)構(gòu)，到對(duì)角線(xiàn)處視野最遠(yuǎn)，但僅能顯示一個(gè)點(diǎn)狀視野。一般來(lái)說(shuō)術(shù)野＜視野。

3．2．3 術(shù)中蝶竇前壁確認(rèn) 術(shù)中鼻窺鏡由下鼻道進(jìn)入(直接從中鼻道進(jìn)入，容易導(dǎo)致參照物移位)，向上觀(guān)察中線(xiàn)旁的中鼻甲下緣B點(diǎn)，就可以判斷出該處是預(yù)期前壁開(kāi)窗的最低點(diǎn)了，也可以通過(guò)中線(xiàn)旁的鼻咽弓向前，到轉(zhuǎn)彎點(diǎn)，就可以確認(rèn)。見(jiàn)圖1。

3．2．4 術(shù)中辨認(rèn)標(biāo)志點(diǎn) (1)A點(diǎn)。A點(diǎn)位置表淺，可以通過(guò)鼻窺器下緣或直接觸摸確定;(2)B點(diǎn)。①根據(jù)形態(tài)辨別(見(jiàn)圖1)B點(diǎn)位于鼻咽弓水平方向的最前點(diǎn)，也是蝶竇前壁弓狀隆起的最前端;②觀(guān)察與中鼻甲的關(guān)系，本圖B點(diǎn)位于中鼻甲下端;(3)D點(diǎn)。將鼻窺器下端放到預(yù)期A-B連線(xiàn)處(可能需要外力固定)，顯微鏡調(diào)整到與鼻窺器平行方向，此時(shí)鼻窺鏡的上下端未必能同時(shí)接觸蝶竇前壁，可以順著顯微鏡從鼻窺器上端的光線(xiàn)與蝶竇前壁接觸處，定位出D點(diǎn);如果發(fā)現(xiàn)骨性蝶竇開(kāi)口上緣高于D點(diǎn)，以蝶竇口上緣為開(kāi)窗高點(diǎn)，如果蝶竇口上緣低于D點(diǎn)，應(yīng)在開(kāi)窗充分，視野良好，必要時(shí)向D點(diǎn)擴(kuò)展，因?yàn)榈]口開(kāi)窗才能保證安全進(jìn)入蝶竇氣房。

3．2．5 開(kāi)窗范圍 一般情況下，蝶竇前壁開(kāi)窗基本可以看清整個(gè)蝶竇，不需要擴(kuò)大窗口，而且蝶竇下壁咬除過(guò)多，不利術(shù)后蝶竇重建，填塞物容易跌落口腔。巨大垂體腺瘤，充滿(mǎn)蝶竇(見(jiàn)圖2)，或鼻窺器滑動(dòng)，需要伸入開(kāi)窗口固定，開(kāi)窗范圍能不能向蝶竇下壁延伸?蝶竇前壁與下壁處理的關(guān)鍵點(diǎn)是鼻中隔后動(dòng)脈，它行走在前壁與下壁交界處的黏骨膜內(nèi)，在黏骨膜外操作的，不會(huì)對(duì)鼻中隔后動(dòng)脈造成損傷，也有報(bào)道鼻中隔后動(dòng)脈上支發(fā)出滋養(yǎng)動(dòng)脈，在蝶竇口下方3～7 mm水平沿黏骨膜下向內(nèi)側(cè)走行數(shù)毫米，進(jìn)入蝶嵴旁的骨孔內(nèi)［4］。筆者認(rèn)為蝶竇前壁已咬除，保留滋養(yǎng)動(dòng)脈沒(méi)有意義，如果為擴(kuò)大術(shù)野，導(dǎo)致鼻中隔后動(dòng)脈分支撕裂出血，處理更加被動(dòng)，應(yīng)根據(jù)不同情況，制定不同策略;需要注意，如圖2中的患者，若鼻窺器左右張開(kāi)固定，蝶竇下壁咬除越多，鼻窺器上界離鞍結(jié)節(jié)越遠(yuǎn)，需要將鼻窺器上下或斜線(xiàn)樣張開(kāi)才能擴(kuò)大術(shù)野;如單純討論開(kāi)窗最大范圍，則蝶竇前壁+下壁均可。

圖2 垂體巨大腺瘤(腫瘤充滿(mǎn)蝶鞍，蝶竇前壁及下壁被破壞，鼻咽弓形態(tài)仍正常)。

3．2．6 鼻窺器的放置 圖1的A、B點(diǎn)是設(shè)計(jì)鼻窺器的著力點(diǎn)，鼻窺器在開(kāi)窗口外，視野(A-D和C-B對(duì)角連線(xiàn))最大，越往鞍區(qū)方向，視野越小;如果骨窗范圍小，蝶竇內(nèi)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，鼻窺器應(yīng)該放置在開(kāi)窗口外，可以獲得最大視野，從圖中還可以看出，鼻窺鏡的上下端不能同時(shí)接觸蝶竇前壁，左右張開(kāi)鼻窺器受鼻中隔軟組織擠壓，有時(shí)內(nèi)口容易滑動(dòng)，定位好鞍底后，可以斜形(對(duì)角線(xiàn))擺放或者借助外力固定;如果骨窗范圍足夠大，蝶竇內(nèi)結(jié)構(gòu)清晰，蝶竇中隔無(wú)遮擋，也可以把鼻窺器伸入，最好不要超過(guò)1 mm。

3．2．7 鞍底定位 凌紅陽(yáng)等［11］根據(jù)前顱底鞍底夾角和鞍底斜坡夾角定位鞍底。林俊明等［12］認(rèn)為鼻牽開(kāi)器縱軸與OA線(xiàn)的最佳角度為39°，有助鞍底定位，這都是比較實(shí)用的方法。鞍底定位的主要思路是:通過(guò)一個(gè)點(diǎn)確認(rèn)整個(gè)鞍底，根據(jù)磁共振旁正中矢狀面:①定出個(gè)標(biāo)志點(diǎn)A、B，術(shù)中尋找相應(yīng)骨性標(biāo)志點(diǎn)，確認(rèn)A-B連線(xiàn);②片上測(cè)量鞍底中心與A-B線(xiàn)的距離，術(shù)中這個(gè)距離點(diǎn)剛好落在鞍底上，那么就可以確認(rèn)整個(gè)鞍底了。

單鼻孔經(jīng)蝶手術(shù)的影響因素有很多，影像學(xué)的測(cè)量，結(jié)合適當(dāng)?shù)墓切詷?biāo)志作為參照物，設(shè)計(jì)好手術(shù)線(xiàn)路，有利手術(shù)順利進(jìn)行，更適合在基層醫(yī)院推行。

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