老年股骨粗隆間骨折內(nèi)固定術(shù)后應(yīng)用抗骨質(zhì)疏松藥物的療效觀察

羅麗娟陳麗娟楊利麗徐長妍1

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院骨科,吉林長春130041)

摘要〔〕目的分析老年股骨粗隆間骨折內(nèi)固定術(shù)后應(yīng)用抗骨質(zhì)疏松藥物的療效。方法行動力髖螺釘(DHS)內(nèi)固定術(shù)的100例老年股骨粗隆間骨折患者隨機(jī)分為觀察組和對照組各50例。對照組術(shù)后不應(yīng)用抗骨質(zhì)疏松治療，觀察組術(shù)后應(yīng)用鈣劑、維生素D、骨吸收抑制劑三聯(lián)抗骨質(zhì)疏松治療。均隨訪24個月，觀察骨折愈合時間、髖關(guān)節(jié)功能Parker評分優(yōu)良率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率；于術(shù)前和術(shù)后7個月檢測健側(cè)股骨頸、Ward三角和股骨大粗隆骨密度。結(jié)果觀察組骨折愈合時間顯著短于對照組(t=5.082，P<0.05)，觀察組髖關(guān)節(jié)功能Parker評分優(yōu)良率顯著高于對照組(χ2=5.316，P<0.05)，而且觀察組髖關(guān)節(jié)功能Parker評分為“優(yōu)”比例顯著高于對照組(χ2=12.698，P<0.05)；觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(χ2=4.882，P<0.05)，觀察組骨不連發(fā)生率顯著低于對照組(χ2=4.167，P<0.05)；觀察組術(shù)后7個月健側(cè)各部位骨密度均顯著高于術(shù)前(t=4.767、4.659、4.377，P<0.05)，術(shù)后7個月上述各部位骨密度均顯著高于對照組(t=4.568、4.126、3.972，P<0.05)。結(jié)論老年股骨粗隆間骨折內(nèi)固定術(shù)后應(yīng)用抗骨質(zhì)疏松藥物可促進(jìn)骨折愈合和髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率、提高健側(cè)肢體骨密度，有利于提高手術(shù)治療療效和預(yù)防骨折再發(fā)。

關(guān)鍵詞〔〕股骨粗隆間骨折；骨質(zhì)疏松；動力髖螺釘；內(nèi)固定術(shù)

中圖分類號〔〕R683.42〔

通訊作者：徐長妍(1972-)，女，副教授，碩士，主要從事醫(yī)療管理研究。

第一作者：羅麗娟(1970-)，女，主治醫(yī)師，主要從事骨疾病研究。

股骨粗隆間骨折約占所有髖部骨折病例的30%～50%，年輕病例多為高能量損傷所致，而老年病例多為骨質(zhì)疏松基礎(chǔ)上的低能量創(chuàng)傷所致。臨床上手術(shù)治療是針對股骨粗隆間骨折的主要治療方法〔1〕，內(nèi)固定術(shù)是股骨粗隆間骨折手術(shù)中常用的固定方法，動力髖螺釘(DHS)、股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)、Gamma釘?shù)染墙陙砼R床廣泛應(yīng)用的內(nèi)固定技術(shù)。老年人骨組織中礦質(zhì)水平顯著下降導(dǎo)致骨脆性增加，這不僅增加股骨粗隆間骨折的發(fā)病風(fēng)險，也影響患者術(shù)后的骨質(zhì)愈合和內(nèi)固定〔2〕，因此，于術(shù)后對老年股骨粗隆間骨折患者的骨質(zhì)疏松癥狀予以糾正和改善對于提高手術(shù)的治療效果具有積極的臨床意義。本研究擬觀察老年股骨粗隆間骨折患者DHS內(nèi)固定術(shù)后應(yīng)用抗骨質(zhì)疏松藥物的療效。

1資料與方法

1.1一般資料2011年1月至2012年1月我院行DHS內(nèi)固定術(shù)的100例老年股骨粗隆間骨折患者，均為閉合性骨折且均具有行DHS內(nèi)固定術(shù)的適應(yīng)證，傷后至手術(shù)的時間間隔為1～10 d。隨機(jī)分為觀察組和對照組各50例。觀察組男17例，女33例，年齡61～83歲，平均(73.6±5.7)歲，左側(cè)骨折35例，右側(cè)骨折15例，改良Evans分型Ⅰ型10例、Ⅱ型16例、Ⅲ型15例、Ⅳ型8例、Ⅴ型1例；對照組男19例，女31例，年齡62～85歲，平均(74.8±6.1)歲，左側(cè)骨折38例，右側(cè)骨折12例，改良Evans分型Ⅰ型8例、Ⅱ型17例、Ⅲ型17例、Ⅳ型7例、Ⅴ型1例。兩組年齡、性別構(gòu)成、骨折傷側(cè)構(gòu)成、改良Evans分型等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2治療方法兩組均行切開復(fù)位DHS內(nèi)固定術(shù)，具體方法為應(yīng)用連續(xù)硬膜外麻醉，在C型臂X線機(jī)透視下行切開復(fù)位DHS內(nèi)固定術(shù)，固定后再次應(yīng)用C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)螺釘位置準(zhǔn)確后放置引流管后對切口進(jìn)行常規(guī)縫合。于術(shù)后24～48 h拔除引流管，術(shù)后3 d行直腿抬高及髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)伸屈活動訓(xùn)練。EvansⅠ型和Ⅱ型骨折患者于術(shù)后2 w扶雙拐行走，術(shù)后4 w部分負(fù)重，術(shù)后6 w完全負(fù)重活動；EvansⅢ型、Ⅳ型、Ⅴ型患者于術(shù)后4～6 w扶拐活動，術(shù)后8～10 w完全負(fù)重。術(shù)后每4 w進(jìn)行X線平片復(fù)查。對照組術(shù)后不應(yīng)用抗骨質(zhì)疏松藥物，觀察組于術(shù)后次日應(yīng)用藥物主要為鮭魚降鈣素注射劑(給藥劑量為術(shù)后30 d內(nèi)肌肉注射1次/d，100 IU/次，術(shù)后30 d后肌肉注射1次/d，50 IU/次)、鮭魚降鈣素鼻噴劑(給藥劑量為術(shù)后30 d內(nèi)2噴/d，200 IU/噴，術(shù)后30 d后1噴/d，200 IU/次)、阿法骨化醇軟膠囊(給藥劑量為術(shù)后30 d內(nèi)口服0.5 μg/d，術(shù)后30 d后口服0.25 μg/d)、強(qiáng)骨膠囊(給藥劑量為口服3次/d，1粒/次，0.25 g/粒)和維D咀嚼鈣片(口服1次/d，2片/次，300 mg/片)。根據(jù)患者的性別、骨質(zhì)疏松程度、是否能長期接受注射治療等情況選取以上藥物進(jìn)行鈣劑、維生素D、骨吸收抑制劑三聯(lián)治療，治療均以3個月為1個療程，2個療效間可間歇1個月。

1.3觀察指標(biāo)兩組隨訪24個月，觀察骨折愈合時間、髖關(guān)節(jié)功能Parker評分優(yōu)良率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率；于術(shù)前和術(shù)后7個月應(yīng)用X線骨密度儀檢測健側(cè)股骨頸、Ward三角和股骨大粗隆的骨密度。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行t檢驗和χ2檢驗。

2結(jié)果

2.1兩組治療效果的比較兩組無失訪患者。觀察組骨折愈合時間明顯短于對照組(P<0.05)；觀察組對照組髖關(guān)節(jié)功能Parker評分優(yōu)良率差異顯著(P<0.05)，而且觀察組中髖關(guān)節(jié)功能Parker評分為“優(yōu)、良”比例顯著高于對照組(P<0.05)，見表1。

本文基于2010年版中國藥典一部及相關(guān)文獻(xiàn)[7,8]，優(yōu)化高效液相色譜測定長柄扁桃仁與餅粕中苦杏仁苷及其降解產(chǎn)物-野黑櫻苷的方法，同時對長柄扁桃仁與餅粕中苦杏仁苷和野黑櫻苷提取工藝進(jìn)行優(yōu)化，確定長柄扁桃仁、餅粕中苦杏仁苷與野黑櫻苷的含量，進(jìn)而達(dá)到明確有害降解產(chǎn)物氫氰酸含量的目的。與相關(guān)研究相比，本方法的含量測定范圍中包含了飼料衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)中HCN的限量值，而且能夠同時準(zhǔn)確檢測苦杏苷與中間降解產(chǎn)物野黑櫻苷含量，為高效液相色譜測定長柄扁桃仁及其系列產(chǎn)品中苦杏仁苷與野黑櫻苷提供依據(jù)，為長柄扁桃仁系列產(chǎn)品的開發(fā)提供參考。

2.2兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較觀察組和對照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異顯著(P<0.05)，觀察組骨不連的發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)，見表1。

2.3兩組術(shù)前、后健側(cè)各部位骨密度的比較兩組術(shù)前健側(cè)股骨頸、Ward三角、股骨大粗隆骨密度的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.738、0.931、0.856，P>0.05)，對照組術(shù)后7個月的上述各部位的骨密度與術(shù)前的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.825、1.023、0.924，P>0.05)，而觀察組術(shù)后7個月的上述各部位的骨密度均顯著高于術(shù)前(t=4.767、4.659、4.377，P<0.05)，且觀察組術(shù)后7個月的上述各部位的骨密度均顯著高于對照組(t=4.568、4.126、3.972，P<0.05)，見表2。

組別骨折愈合時間(w)髖關(guān)節(jié)功能Parker評分優(yōu)良率〔n(%)〕優(yōu)良可差優(yōu)良率各類并發(fā)癥發(fā)生率總發(fā)生率加壓螺釘部分退出加壓螺釘切割股骨頭頸加壓螺釘松動骨不連觀察組12.8±1.244(88.0)3(6.0)2(4.0)1(2.0)47(94.0)6(12.0)2(4.0)2(4.0)2(4.0)0(0.0)對照組16.2±1.728(56.0)11(22.0)7(14.0)4(8.0)39(78.0)15(30.0)6(14.0)3(6.0)2(4.0)4(8.0)t/χ2值5.08212.6985.3163.0531.8955.3164.8822.1740.211-4.167P值<0.05<0.01<0.05>0.05>0.05<0.05<0.05>0.05>0.05-<0.05

組別 股骨頸 術(shù)前術(shù)后7個月 Ward三角 術(shù)前術(shù)后7個月 股骨大粗隆 術(shù)前術(shù)后7個月觀察組0.772±0.0170.991±0.0811)2)0.643±0.0130.866±0.0311)2)0.657±0.0190.873±0.0351)2)對照組0.784±0.0160.778±0.0130.663±0.0180.681±0.0170.661±0.0170.679±0.021

1)與對照組比較，2)與術(shù)前比較：均P<0.05

3討論

股骨粗隆間骨折的發(fā)病率逐年上升〔3〕。發(fā)生股骨粗隆間骨折的患者年齡比發(fā)生股骨頸骨折的患者年齡平均要高出5～6歲，這是由于老年人群中骨質(zhì)疏松發(fā)病率較高，骨量減少和骨組織微觀結(jié)構(gòu)退化的現(xiàn)象比較普遍〔4〕。由于股骨粗隆部位的血液豐富，因此骨折后的愈合一般較為良好，但是高齡、長期臥床的患者可出現(xiàn)各類術(shù)后并發(fā)癥，手術(shù)治療效果不佳。

臨床上通常根據(jù)患者股骨距的完整性將股骨粗隆間骨折分為穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性骨折兩類，內(nèi)固定術(shù)、外固定術(shù)、半髖置換術(shù)、人工股骨頭置換術(shù)等治療方案被廣泛應(yīng)用。內(nèi)固定術(shù)具有手術(shù)時間短、術(shù)中出血量和術(shù)后引流量少等優(yōu)點，而且患者術(shù)后的功能恢復(fù)優(yōu)良率較高〔5〕，特別是針對高齡不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折患者，應(yīng)用內(nèi)固定術(shù)可達(dá)到縮短手術(shù)時間、降低術(shù)中出血量的目的，患者術(shù)后的Harris評分也較高且出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)疼痛的比例較低〔6〕。DHS內(nèi)固定術(shù)是老年股骨粗隆間骨折手術(shù)治療中的常用固定方法之一，應(yīng)用DHS內(nèi)固定術(shù)一般可達(dá)到手術(shù)切口一期愈合，極少發(fā)生切口或深部感染，患者的髖關(guān)節(jié)功能均可得到良好的恢復(fù)，可獲得較為滿意的療效，而且具有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷少、患者康復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)點〔7〕。但DHS內(nèi)固定術(shù)也有其局限性，有研究〔4〕結(jié)果顯示，對于65歲以下的股骨粗隆間骨折患者應(yīng)用DHS內(nèi)固定術(shù)，可獲得較高的愈合率，而65歲以上患者其愈合率和髖關(guān)節(jié)功能評分優(yōu)良率則較低，因此，有學(xué)者〔8〕認(rèn)為，對于無明顯骨質(zhì)疏松的患者，DHS是內(nèi)固定的理想選擇，而對于高齡且伴有明顯骨質(zhì)疏松的患者，應(yīng)選擇股骨近端解剖鎖定接骨板進(jìn)行固定。還有的學(xué)者〔9〕對比了DHS和PFNA兩種內(nèi)固定術(shù)治療不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折的療效，兩種方法雖然在骨折愈合時間方面基本相當(dāng)，但是應(yīng)用PFNA內(nèi)固定術(shù)在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、下地行走時間、髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率等方面均優(yōu)于DHS內(nèi)固定術(shù)。研究〔10〕證實，對于不適合行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的老年高風(fēng)險股骨粗隆間骨折患者，應(yīng)用閉合復(fù)位+經(jīng)皮單邊外固定支架的治療也是一種簡單、安全、有效的方法，可達(dá)到減少術(shù)中出血量和術(shù)后并發(fā)癥、促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的目的；而對于EvansⅢ、Ⅳ型的高齡骨質(zhì)疏松股骨粗隆間骨折患者，在行DHS內(nèi)固定術(shù)的同時進(jìn)行顆粒性植骨可縮短患者的骨折愈合時間，提高骨折的早期愈合強(qiáng)度，維持內(nèi)固定的穩(wěn)定性，并可降低術(shù)后螺釘松動、切割移位、內(nèi)固定失效、骨折不愈合或畸形愈合等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率〔11〕?？傊槍夏旯晒谴致￠g骨折患者，要根據(jù)患者骨折的類型、患者的年齡、骨骼發(fā)育特點等因素進(jìn)行個體化治療，分別選擇包括DHS在內(nèi)的不同方法進(jìn)行手術(shù)固定，在術(shù)后要結(jié)合患者病情制定個體化的康復(fù)鍛煉方案，這樣才能使患者獲得最大的臨床收益〔12〕。

骨質(zhì)疏松可導(dǎo)致老年患者術(shù)后出現(xiàn)愈合遲緩、固定不良等并發(fā)癥，而且常會使一側(cè)髖部骨折后再發(fā)對側(cè)髖部的骨折〔13，14〕，因此，在術(shù)后及時應(yīng)用抗骨質(zhì)疏松治療十分必要。鈣劑、維生素D、骨吸收抑制劑組成的“三聯(lián)”抗骨質(zhì)疏松藥物治療方案是臨床上標(biāo)準(zhǔn)的治療方案，其中的鈣劑可發(fā)揮結(jié)構(gòu)性作用，而阿法骨化醇則是活性維生素D成分，可促進(jìn)骨的礦化和形成、抑制骨的吸收，鈣劑和維生素D制劑的聯(lián)合應(yīng)用可達(dá)到減少骨流失、降低骨折再發(fā)率的目的，同時具有改善神經(jīng)肌肉的功能、提升肌肉力量和協(xié)調(diào)性的作用。鮭魚降鈣素是一種具有抑制骨吸收作用的激素藥物，能夠促進(jìn)骨組織中鈣質(zhì)的沉著和成骨細(xì)胞的增殖。根據(jù)一項對全國21個研究中心、327例患者的為期12 w的多中心研究結(jié)果，對骨折患者術(shù)后應(yīng)用鮭魚降鈣素，給藥后第1周，患者的視覺模擬評分法(VAS)評分均值顯著下降，生活質(zhì)量評分會在給藥后第2周顯著升高，可有效控制骨折部位疼痛，提高生活質(zhì)量，而且對骨折愈合無明顯的不利影響〔15〕。強(qiáng)骨膠囊的主要成分為黃酮類化合物，可促進(jìn)骨質(zhì)疏松性骨折患者骨痂的形成，發(fā)揮提升骨密度的作用。本研究結(jié)果說明在老年股骨粗隆間骨折內(nèi)固定術(shù)后應(yīng)用抗骨質(zhì)疏松藥物可促進(jìn)骨折的愈合和患者髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，有利于促進(jìn)康復(fù)；可降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)病率、提高內(nèi)固定成功率，可顯著提高手術(shù)的治療效果；可提高健側(cè)肢體的骨密度，有利于預(yù)防股骨粗隆間骨折的再發(fā)生。

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〔2013-08-25修回〕

(編輯馮超)