李青 王軼峰 鞠德仁

（江西省高安市人民醫(yī)院神經內科 高安330800）

癡呆是老年人常見病，65歲以上人群發(fā)病率約為5%，隨著老年人口數量的增加，其發(fā)病率仍處于上升趨勢[1]。癡呆嚴重損害老年人的生活質量，給家庭帶來沉重的經濟、心理負擔，損害家庭結構功能。血管性癡呆（VD）是由腦血管病引起的功能部位循環(huán)障礙和損傷所致的獲得性癡呆綜合征，是一類常見癡呆類型，占癡呆總數的40%～60%，發(fā)病突然，呈漸進性、波動性進展，不同患者的臨床表現和發(fā)病機制存在較大差異，增加了治療難度[2]。VD尚無有效的根治方法，常應用藥物抑制疾病進展，有證據顯示約有60%的VD與膽堿能傳導通路存在血管性損害有關。多奈哌齊是一種中樞乙酸膽堿酯酶抑制劑，是治療VD的常用藥，但其具體療效尚無定論，治療方案也無固定模式。我院應用多奈哌齊治療VD，取得了一定的成效?，F報道如下：

1 資料及方法

1.1 一般資料 選取我院收治的門診或住院老年VD患者90例，其中男69例，女21例；年齡62～80歲，平均（72.4±8.3）歲；距最近一次卒中發(fā)作時間6周～8年，平均（3.2±1.0）年。將患者隨機分為對照組與觀察組1、觀察組2，每組30例，三組患者年齡、性別、病程、原發(fā)病類型與腦功能損傷等級、合并癥情況、MMSE評分、文化水平、家屬照料與陪護情況等臨床資料無明顯差異，P＞0.05，具有可比性。

1.2 納入標準 （1）參照美國精神病學協會制定的美國精神疾病診斷標準（DSM-IV）中關于VD的診斷標準；（2）伴有急性、亞急性神經系統(tǒng)功能障礙發(fā)作臨床表現；（3）發(fā)病前無認知、精神障礙；（4）經CT/MRI診斷排除其它原因引起的癡呆；（5）智力量表評分 10～27分；（6）未合并嚴重心、腦、肝與腎疾??；（7）治療前1周，未應用其它療法治療。

1.3 治療方法 三組患者均積極控制、治療原發(fā)病，并指導家屬完成基本的康復、認知訓練。對照組在此基礎上，應用血塞通，50～100 mg/次，口服，3 次/d。觀察組1在對照組的基礎上，給予多奈哌齊（國藥準字 H20050978）治療，5 mg/次，口服，1 次 /d。觀察組2在對照組的基礎上，給予多奈哌齊，10 mg/次，用法同觀察組1。每隔4周，到院復查，接受肝腎功能、心電、血脂、血糖、血尿常規(guī)等檢查。療程18周，治療結束后，評估療效。第6個月，由患者照料者評價6個月內患者改善情況。

1.4 療效判定 （1）簡易智力量表（MMSE）：共三十題，每題1分，正確計1分，錯誤0分，滿分30分，文盲＜17分為癡呆，小學＜20分為癡呆，中學以上＜24分為癡呆，分值越高，智力越好[3]。（2）生活能力量表（ADL）：包括10個項目，滿分100分，分值越高，獨立性越強[3]。（3）患者照料者滿意度，主要評價內容為患者自我照料能力、親情反饋能力、患者行動安全性。滿意：照料難度降低，患者認知水平、生活能力有改善；基本滿意：風險有所降低，患者認知水平有一定提升，部分以往無法進行的交流可以完成，但仍需嚴密照料；不滿意：患者無明顯變化，照料難度仍較高。

1.5 不良反應 （1）輕度：癥狀輕微，可耐受，不采取措施可自行緩解；（2）中度：有明顯癥狀，但可耐受，采用停藥等方法消失，未造成肝腎功能嚴重或永久、伴永久損害等嚴重不良反應；（3）重度：癥狀較重，無法耐受，需采取治療，或造成嚴重副作用[3]。

1.6 統(tǒng)計學處理 數據處理采用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件，計數資料采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 MMSE、ADL評分變化 三組患者治療前和治療第8周的MMSE、ADL水平差異無統(tǒng)計意義，P＞0.05。治療后，觀察組2的MMSE評分、ADL評分高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義，P＜0.05。見表1。

表1 三組患者MMSE、ADL評分變化比較（分，±s）

表1 三組患者MMSE、ADL評分變化比較（分，±s）

注：與對照組相比，*P＜0.05。

組別 n MMSE治療前 治療第8周 治療后ADL治療前 治療第8周 治療后對照組觀察組1觀察組2 30 30 30 15±4 16±3 18±3 15±4 17±2 20±5 15±4 19±4 23±6*35±9 37±5 45±9 36±7 39±6 50±7 35±8 40±5 52±6*

2.2 不良反應發(fā)生情況 未見中度、重度不良反應，無需停藥，1～2 d內緩解，觀察組2不良反應例次率高于對照組和觀察組1，差異具有統(tǒng)計學意義，P＜0.05。見表2。

表2 三組不良反應發(fā)生情況對比（例）

2.3 患者滿意度 觀察組2患者照料者認為認知改善率、總體滿意率高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義，P＜0.05。見表 3。

表3 三組患者照料者滿意度評價（例）

3 討論

盡管血管性癡呆患者臨床表現存在較大差異，但具體發(fā)病原因卻基本相同，血管病變或循環(huán)障礙是導致患者癡呆的關鍵甚至是唯一原因，其中又以腦缺血最為常見，流行病學顯示腦卒中已經成為VD發(fā)病高危因素[4]。VD的發(fā)病與進展除與腦血管病學因素有關外，還與高血壓、糖尿病、高血脂、心臟病、維生素缺乏、年齡、性別、教育程度、心理素質等危險因素有關，相同原發(fā)病表現者，應用同一治療方案，預后存在較大差異[1～3]。近年來，VD發(fā)病患者中大血管病變者比重不斷下降，潛在微血管病變成為VD發(fā)病主要影響因素。經大量動物實驗和尸檢結果證實具體致病病理機制是：損傷區(qū)域的膽堿能纖維密集網絡受損[5]。

多奈哌齊是治療阿爾海默次病、血管性癡呆等癡呆疾病的重要藥物，被證實具有一定療效[1～4]。本次研究中，觀察組1和觀察組2均應用多奈哌齊治療血管性癡呆，療程結束后，兩組患者智力水平和生活能力均有不同程度地改善。但應注意的是，應用中藥復方制劑的對照組，患者癥狀也得到不同程度改善。提示損傷區(qū)域的膽堿能纖維密集網絡損傷并非VD唯一致病機制，小劑量應用多奈哌齊療效并不突出。為保障治療效果，我院嘗試應用推薦劑量10 mg/d，結果顯示，觀察組2的患者治療后MMSE評分和ADL評分均高于對照組。6個月后，患者照料者普遍反映，患者認知和生活能力得到不同程度改善。但應注意的是，在治療期間，觀察組2共發(fā)生不良反應20例次，遠高于對照組，提示增加服用劑量，可能存在潛在風險，考慮到患者均為老年人，耐受差，不良反應可能增加患者及其照料者心理負擔，用藥時需謹慎。

[1]梅正福.尼莫地平聯合多奈哌齊治療輕中度血管性癡呆的療效觀察[J].海南醫(yī)學院學報，2011，17(10)：1322-1323

[2]曲曉霞.多奈哌齊治療血管性癡呆的療效及劑量相關性的薈萃分析[D].濟南：山東大學，2012.33-45

[3]陳品.多奈哌齊治療中輕度血管性癡呆療效分析[J].臨床合理用藥雜志，2014，7(10)：83-84

[4]陳士東.銀杏達莫注射液聯合多奈哌齊輔治老年血管性癡呆41例臨床觀察[J].臨床合理用藥雜志，2011，4(9)：50-51

[5]石秋艷，張琪，孫鵬，等.多奈哌齊對血管性癡呆大鼠海馬CA1區(qū)NF-κB及 COX-2 表達的影響[J].中風與神經疾病雜志，2010，27(12)：1093-1094