張淑芳（廣東省深圳市南山區(qū)西麗人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 深圳518055）

利凡諾羊膜腔內(nèi)注射是臨床上引產(chǎn)的常用方法，具有安全、有效又經(jīng)濟(jì)的特點(diǎn)，但存在產(chǎn)程長(zhǎng)、胎盤胎膜易殘留、子宮損傷致產(chǎn)后出血多、增加患者痛苦等缺點(diǎn)。米非司酮近年逐漸被應(yīng)用于中期妊娠引產(chǎn)，其可加速分娩，增加催產(chǎn)素的敏感而誘發(fā)宮縮，又具有使宮頸軟化以促進(jìn)宮頸成熟的效果，使引產(chǎn)易于成功。近年來(lái)，我們將利凡諾與米非司酮配伍用于中期妊娠引產(chǎn)，與單用利凡諾比較，效果良好?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月～2012年12月門診B超提示孕16～26周、單胎，因計(jì)劃外懷孕或胎兒畸形，來(lái)我院自愿要求終止妊娠且無(wú)引產(chǎn)禁忌證的患者80例，隨機(jī)分為兩組。米非司酮配合利凡諾羊膜腔內(nèi)注射40例為觀察組，年齡17～36歲，平均（26.1±3.2）歲；初產(chǎn)婦15例，經(jīng)產(chǎn)婦25例。單用利凡諾羊膜腔內(nèi)注射40例為對(duì)照組，年齡18～37歲，平均（25.9±3.4）歲；初產(chǎn)婦14例，經(jīng)產(chǎn)婦26例。兩組患者在年齡、孕周、孕次方面具有可比性，手術(shù)用藥指征相同。兩組患者均無(wú)以下手術(shù)禁忌證：心、肝疾病及腎上腺皮質(zhì)功能不全，青光眼、哮喘及對(duì)前列腺類藥物過(guò)敏，生殖道畸形及炎癥；各種疾病的急性階段，術(shù)前24 h內(nèi)兩次體溫在37.5℃以上。入院后常規(guī)查體，并做血常規(guī)、凝血功能、尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖等輔助檢查。本研究排除胎盤前置及胎盤早剝離患者。

1.2 引產(chǎn)方法 觀察組：空腹或飯后2 h口服米非司酮（國(guó)藥準(zhǔn)字H20033551）150 mg，2 h后給予利凡諾（國(guó)藥準(zhǔn)字H45020606）100 mg羊膜腔內(nèi)注射。對(duì)照組：按常規(guī)行利凡諾100 mg羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)。兩組均在胎兒娩出后，常規(guī)肌注或靜脈給予催產(chǎn)素20 U。如產(chǎn)時(shí)陰道流血較多時(shí)立即清宮，其余引產(chǎn)者均于胎兒、胎盤娩出后第2天做B超檢查，有妊娠物殘留即行清宮。

1.3 觀察內(nèi)容 記錄宮縮出現(xiàn)的時(shí)間、引產(chǎn)時(shí)間、總產(chǎn)程、分娩后2 h內(nèi)出血量（容積法及面積法計(jì)算）、引產(chǎn)后胎盤胎膜滯留及使用清宮術(shù)率、引產(chǎn)成功率、用藥期間副作用等。

1.4 效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) （1）宮縮出現(xiàn)的時(shí)間：利凡諾羊膜腔內(nèi)注射至宮縮出現(xiàn)的時(shí)間；（2）引產(chǎn)時(shí)間：利凡諾羊膜腔內(nèi)注射至胎兒娩出的時(shí)間；（3）總產(chǎn)程：規(guī)律宮縮至胎兒胎盤娩出的時(shí)間；（4）引產(chǎn)成功率：胎兒及胎盤完全娩出為完全成功，胎兒娩出，胎盤部分殘留為部分成功，二者合計(jì)為成功率，注藥后72 h無(wú)胎兒、胎盤娩出為引產(chǎn)失??；（5）不良反應(yīng)：詳細(xì)記錄用藥過(guò)程中的不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、腹瀉及發(fā)熱等情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組引產(chǎn)成功率、宮縮時(shí)間、引產(chǎn)時(shí)間及總產(chǎn)程比較 所有患者全部1次穿刺成功，無(wú)術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生，均無(wú)第二次注藥情況。兩組引產(chǎn)成功率均為100.0%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與對(duì)照組比較，觀察組宮縮時(shí)間、引產(chǎn)時(shí)間及總產(chǎn)程時(shí)間均明顯縮短，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組宮縮時(shí)間、引產(chǎn)時(shí)間及總產(chǎn)程比較（h，x±s）

2.2 兩組胎盤胎膜殘留率、產(chǎn)后2 h出血量、清宮術(shù)率比較 觀察組均較對(duì)照組明顯降低（P＜0.05），均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 兩組胎盤胎膜殘留率、產(chǎn)后2 h出血量、清宮術(shù)率比較（x±s）

2.3 不良反應(yīng) 所有患者中有2例口服米非司酮后有輕微惡心、嘔吐，無(wú)腹瀉，未行特殊處理。給予利凡諾引產(chǎn)后，對(duì)照組有1例體溫升高達(dá)38.7℃，給予物理降溫1.5 h后體溫達(dá)正常。

3 討論

利凡諾是一種強(qiáng)力殺菌劑，經(jīng)提純及消毒后可用于中期妊娠引產(chǎn)，入羊水中可改變?nèi)焉锞植看?、孕激素平衡狀態(tài)，引起胎盤損害，使絨毛蛻膜變性壞死，釋放大量磷酸酯酶，使花生四烯酸轉(zhuǎn)化為前列腺素，促宮頸成熟并致子宮節(jié)律收縮，從而使胚胎及胎盤排出，引起流產(chǎn)[1～2]。但利凡諾爾引起的宮縮并非自發(fā)，易發(fā)生不協(xié)調(diào)性宮縮和強(qiáng)直性宮縮，加上中期妊娠宮頸成熟度差，持續(xù)較強(qiáng)的宮縮作用于未成熟的宮頸，常常導(dǎo)致宮縮乏力、產(chǎn)程延長(zhǎng)、產(chǎn)后出血量增多、胎盤胎膜殘留甚至引產(chǎn)失敗等不良效果[3]。而米非司酮為孕酮受體水平的抗孕激素藥，口服后吸收迅速，半合成及合成米非司酮血藥濃度達(dá)峰時(shí)間分別為1.5 h、0.81 h，體內(nèi)消除緩慢，半衰期長(zhǎng)20～34 h，具有終止早孕、抗著床、誘導(dǎo)月經(jīng)及促進(jìn)宮頸成熟等作用，可與孕激素競(jìng)爭(zhēng)受體，阻斷了孕酮與孕酮受體結(jié)合，抑制了孕酮的活性，成為孕酮的拮抗劑[4～5]；干擾孕酮對(duì)妊娠的支持，使體內(nèi)孕激素不能發(fā)揮作用，引起蛻膜和絨毛組織變性，繼而發(fā)動(dòng)內(nèi)源性前列腺素釋放，進(jìn)一步軟化宮頸，能明顯增高妊娠子宮對(duì)前列腺素的敏感性，口服吸收效果良好[6]。米非司酮作為利凡諾引產(chǎn)的術(shù)前用藥，可軟化宮頸，促宮頸擴(kuò)張，從而有利于孕產(chǎn)物的排出。

口服米非司酮2 h后，內(nèi)源性前列腺素釋放，宮頸膠原纖維降解而發(fā)生溶解，使宮頸成熟、軟化。再行羊膜腔內(nèi)注入利凡諾刺激宮縮，可使引產(chǎn)時(shí)間明顯短于單用利凡諾。由此可見(jiàn)，米非司酮配伍利凡諾恰好彌補(bǔ)了單純利凡諾引產(chǎn)的不足，二者聯(lián)合應(yīng)用具有良好的協(xié)同作用。本研究采用米非司酮150 mg頓服，2 h后行利凡諾羊膜腔內(nèi)引產(chǎn)終止妊娠，與單用利凡諾羊膜腔內(nèi)引產(chǎn)的對(duì)照組比較，觀察組引產(chǎn)時(shí)間明顯縮短，胎盤胎膜殘留率及清宮率明顯降低，產(chǎn)后2 h出血量明顯減少。說(shuō)明米非司酮聯(lián)合利凡諾用于中期妊娠引產(chǎn)可發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)，明顯縮短產(chǎn)生宮縮的時(shí)間，使產(chǎn)程進(jìn)展加快，且完全流產(chǎn)率高于單純使用利凡諾引產(chǎn)?？梢?jiàn)利凡諾與米非司酮配伍用于中期妊娠引產(chǎn)，是較為理想的引產(chǎn)方法，明顯縮短了產(chǎn)程，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1999.2595-2596

[2]謝幸,茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第 8 版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013.433-434

[3]江碧艷.米非司酮配伍米索前列醇和利凡諾終止中期妊娠療效觀察[J].臨床醫(yī)學(xué)工程,2009,16(6):28-29

[4]齊欣.米非司酮的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2010,8(9):47-48

[5]楊欣.子宮肌瘤藥物治療[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2012,28(12):905-908

[6]蘇光,魏麗惠.米非司酮在引產(chǎn)中的作用及安全性評(píng)價(jià)[J].中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志,2007,8(5):394-396