王凱 張晶 杜亞君 李興艷

（1天津中醫(yī)藥大學(xué)2010級(jí)在職博士研究生 天津300193；2天津市胸科醫(yī)院心內(nèi)科 天津300051；3天津市泰達(dá)普華醫(yī)院綜合內(nèi)科病房 天津300457）

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架擴(kuò)張術(shù)（PCI）現(xiàn)已成為治療急性心肌梗死的主要治療手段，但是其主要并發(fā)癥－術(shù)后再狹窄的發(fā)生率逐年增高，若控制不及時(shí)將產(chǎn)生嚴(yán)重后果。近年來有關(guān)中藥對預(yù)防PCI術(shù)后再狹窄的臨床報(bào)道逐漸增多。研究發(fā)現(xiàn)血府逐瘀膠囊具有降低血液黏度、調(diào)節(jié)血脂、清除自由基、改善球囊損傷后血管再生內(nèi)皮功能、抑制血管內(nèi)膜增生、防止血管重構(gòu)等作用。筆者研究了血府逐瘀膠囊對PCI術(shù)后冠心病患者再狹窄的臨床治療意義?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月～2012年12月泰達(dá)心血管醫(yī)院和天津市胸科醫(yī)院心內(nèi)科經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影明確診斷為冠心病而且經(jīng)PCI治療的住院病人，采用區(qū)組隨機(jī)化方法隨機(jī)分為試驗(yàn)組（常規(guī)治療+血府逐瘀膠囊組）和對照組（常規(guī)治療組），每組75例。兩組患者在性別、年齡、生活習(xí)慣、吸煙及合并癥（高血壓、高脂血癥、2型糖尿?。┑确矫婢鶡o統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般情況比較（x±s）

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡50歲以上；ST段抬高型和非ST段抬高型AMI。

1.2.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2000年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。（1）臨床再狹窄：包括反復(fù)發(fā)作的心絞痛癥狀、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性。（2）血管造影再狹窄：殘余狹窄從介入治療后即刻＜50%增加到隨訪時(shí)狹窄＞50%者。（3）血管再狹窄生化指標(biāo)：內(nèi)皮素（ET）-1、一氧化氧（NO）和 C 反應(yīng)蛋白（CRP）的變化情況。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 不配合治療、不同意入選者；合并有心功能衰竭、心律失常者；有嚴(yán)重肺、肝、腎、腦原發(fā)性疾病影響療效評(píng)價(jià)者；年齡大于75歲者。

1.3 治療方法 （1）對照組：常規(guī)應(yīng)用抗血小板藥物（包括阿司匹林和氯吡格雷）、調(diào)脂和β受體阻滯劑等：阿司匹林 100 mg，1次 /d；氯吡格雷 75 mg，1次 /d；倍他樂克 25 mg，1 次 /d；立普妥 40 mg，1 次/d，適度調(diào)糖。（2）試驗(yàn)組：常規(guī)治療+血府逐瘀膠囊治療：在對照組基礎(chǔ)上加用血府逐瘀膠囊（國藥準(zhǔn)字Z12020223），3次/d，每次3粒。以上藥物連續(xù)服用1年。

1.4 觀察項(xiàng)目 每月一次門診復(fù)查，觀察患者有無心絞痛、心律失常以及血壓、血脂、心電圖變化，并觀察患者舌、脈等血瘀癥狀變化。1年前后行冠狀動(dòng)脈造影，同時(shí)觀察再狹窄指標(biāo)評(píng)價(jià)療效。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 有效：血液生化指標(biāo)降低，冠狀動(dòng)脈造影提示各血管分支通暢。無效：血液生化指標(biāo)升高，或冠狀動(dòng)脈造影顯示再狹窄，或再發(fā)生心臟病突發(fā)事件及死亡。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用EPIDATA3.0雙錄入，用SPSS21.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料若服從正態(tài)性和方差齊性，統(tǒng)計(jì)描述采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差，假設(shè)檢驗(yàn)采用t檢驗(yàn)；若不服從正態(tài)分布或者方差不齊，統(tǒng)計(jì)描述采用中位數(shù)、四分位數(shù)間距，假設(shè)檢驗(yàn)采用秩和檢驗(yàn)；治療前后比較，若差值服從正態(tài)分布，采用配對t檢驗(yàn)，若不服從，采用符號(hào)秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料，統(tǒng)計(jì)描述采用例數(shù)和百分比，假設(shè)檢驗(yàn)采用χ2檢驗(yàn)。等級(jí)資料統(tǒng)計(jì)描述采用例數(shù)和百分比，假設(shè)檢驗(yàn)采用秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 心絞痛發(fā)作及冠脈造影檢查 治療組心絞痛發(fā)作率為12.0%，死亡率為0.0%，對照組心絞痛發(fā)作率為22.7%，死亡率為2.7%，兩組心絞痛發(fā)作情況經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)P=0.033＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 兩組心絞痛發(fā)作情況比較[例（%）]

2.2 兩組患者冠脈造影檢查再狹窄情況比較 治療組冠狀動(dòng)脈造影檢查再狹窄陽性率為10.7%，對照組再狹窄陽性率為23.3%，兩組冠狀動(dòng)脈造影檢查再狹窄比較，P=0.040＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 冠狀動(dòng)脈造影檢查再狹窄情況比較[例（%）]

2.3 兩組治療有效率相比較 治療組有效率是88.0%，對照組有效率是74.7%，兩組有效率經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)P=0.036＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。

表4 兩組有效率比較[例（%）]

2.4 血清再狹窄生化指標(biāo)的比較 治療前兩組ET-1、CRP、NO差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后兩組ET-1、CRP、NO 與治療前比較，P值均＜0.001，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組治療后ET-1、CRP、NO差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療組療效優(yōu)于對照組。見表5。

表5 兩組療前療后生化指標(biāo)比較（x±s）

3 討論

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療現(xiàn)已成為治療急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）最為常用的血運(yùn)重建方法之一[2]。自從1987年，支架術(shù)的廣泛應(yīng)用無疑使介入治療的并發(fā)癥明顯下降、成功率顯著提高，極大地改善了PCI的即刻和遠(yuǎn)期結(jié)果。隨著導(dǎo)管技術(shù)、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、支持系統(tǒng)、影象設(shè)備、藥物治療措施的進(jìn)步，PCI術(shù)后即刻效果得到了很大改善。雖然這項(xiàng)技術(shù)在臨床上取得了重大成就，PCI已成為目前冠心病治療常見的一種方法，但其術(shù)后再狹窄率高達(dá)25%～50%，經(jīng)過不斷努力，支架術(shù)后的再狹窄率由單純經(jīng)皮冠脈球囊擴(kuò)張術(shù)（PTCA）球囊擴(kuò)張的30%～50%降至10%～20%[3]，然而支架內(nèi)再狹窄及其處理已成為心血管領(lǐng)域研究的重要課題。

近年來大量研究表明[4～6]，PCI術(shù)后冠狀動(dòng)脈再狹窄機(jī)制為：（1）血管壁局部損傷觸發(fā)過度的細(xì)胞增殖和基質(zhì)合成（內(nèi)膜增生）。（2）球囊撤壓后即刻出現(xiàn)急性彈性回縮。（3）晚期血管重塑導(dǎo)致血管整體縮小。（4）支架術(shù)后的再狹窄則幾乎都是支架內(nèi)及支架邊緣的內(nèi)膜過度增生所致。在攻克PCI術(shù)后再狹窄的征途中介入治療的方法得到不斷發(fā)展。降低再狹窄率的治療措施，如球囊成形術(shù)、切割球囊技術(shù)、冠脈旋磨術(shù)及激光冠脈成形術(shù)等冠脈內(nèi)斑塊消蝕術(shù)、藥物涂層支架等預(yù)防支架內(nèi)再狹窄取得了一定的成績。但口服藥物預(yù)防再狹窄仍是簡單、經(jīng)濟(jì)的最好策略。

如果用中醫(yī)病機(jī)來解釋，主要病因病機(jī)是氣虛運(yùn)血無力，氣滯于肺；氣行則血行，氣滯則血瘀；肺失宣降，津液內(nèi)停，成痰成結(jié)。病機(jī)的關(guān)鍵為氣滯、血瘀、痰結(jié)，因本病主要病變在脈中，故尤以血瘀為主要病變[7]。我們采用了活血化瘀的經(jīng)典方劑：血府逐瘀湯。血府逐瘀湯出自《醫(yī)林改錯(cuò)》，是清代王清任用以治療“胸中血府血瘀”所致諸癥的經(jīng)驗(yàn)方。組方：當(dāng)歸三錢（9 g），生地三錢（9 g），桃仁四錢（12 g），紅花三錢（9 g）、枳殼二錢（6 g），赤芍二錢（6 g）、柴胡一錢（3 g），甘草二錢（6 g），桔梗一錢半（4.5 g），川芎一錢半（4.5 g），牛膝三錢（9 g）。即桃紅四物湯合四逆散加桔梗、牛膝而成。方中以桃紅四物湯活血化瘀而養(yǎng)血，防純化瘀之傷正；四逆散疏理肝氣，使氣行則血行；加桔梗引藥上行達(dá)于胸中（血府）并宣肺祛痰，牛膝引瘀血下行而通利血脈：諸藥相合，構(gòu)成理氣活血之劑。為“瘀血在膈上”而設(shè)，功在活血化瘀、疏理氣機(jī)。本方有活血化瘀而不傷血、理氣而不耗氣的特點(diǎn)，廣泛用于由瘀血阻滯所致的各種病證。

筆者通過對PCI患者長達(dá)2年的研究發(fā)現(xiàn)，血府逐瘀膠囊可以降低患者再狹窄發(fā)生率，明顯減少患者心絞痛及心臟相關(guān)死亡的發(fā)生率。血府逐瘀膠囊確具有明顯降低血液黏度、調(diào)節(jié)血脂、清除自由基、改善球囊損傷后血管再生內(nèi)皮功能、抑制血管內(nèi)膜增生、防止血管重構(gòu)等作用，對預(yù)防PCI術(shù)后的冠狀動(dòng)脈再狹窄有一定的作用，確定了活血化瘀法治療冠心病的有效性，提高了此類患者的生存質(zhì)量。在其中血府逐瘀膠囊是否由于改善血糖和胰島素的作用而與其抗動(dòng)脈硬化相關(guān)，目前由于缺乏對血府逐瘀膠囊的臨床研究和循證醫(yī)學(xué)的支持，其使用前景還有待于進(jìn)一步探討。

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