鄭為東

·論著·

后踝骨折塊大小及固定與否對于累及后踝的踝關(guān)節(jié)骨折預(yù)后的影響分析

鄭為東

【摘要】目的探討累及后踝踝關(guān)節(jié)骨折塊大小及是否進行固定對患者骨折預(yù)后的影響。方法筆者回顧性分析2007年1月~2013年11月手術(shù)治療96例踝關(guān)節(jié)骨折患者的臨床資料，其中男性59例，女性37例；年齡16~74歲，平均(47.3±18.7)歲。按照骨折塊是否≥25%脛骨遠端關(guān)節(jié)面進行分組，采用美國足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會(AOFAS)踝與后足功能評分、Hawkins評分及踝關(guān)節(jié)疼痛評分(VAS)進行踝關(guān)節(jié)功能評價。結(jié)果當(dāng)骨折塊≥25%時，固定組的AOFAS評分、Hawkins評分均顯著高于未固定組，視覺模擬評分(VAS)則顯著低于未固定組(P<0.05)；當(dāng)骨折塊<25%時，固定組的AOFAS評分、Hawkins評分均高于未固定組，VAS評分低于未固定組但差異均不顯著(P>0.05)；骨折塊<25%時，固定組和未固定組的AOFAS評分、Hawkins評分均分別顯著高于骨折塊≥25%時的固定組和非固定組，VAS評分則分別低于骨折塊≥25%時的固定組和非固定組，且差異均顯著(P<0.05)。骨折塊≥25%時與骨折塊<25%時固定組和非固定組間的關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)退變率比較均無顯著差異(P>0.05)。結(jié)論對于骨折塊≥25%的后踝踝關(guān)節(jié)骨折患者，采用切開復(fù)位固定治療較非固定治療效果更加顯著；對于骨折塊<25%的后踝踝關(guān)節(jié)骨折患者，采用切開復(fù)位固定治療與非固定治療的效果差異不大。

【關(guān)鍵詞】踝關(guān)節(jié)骨折；骨折塊；固定；預(yù)后

作者單位：272011山東，濟寧市第一人民醫(yī)院

踝關(guān)節(jié)是人體主要負(fù)重關(guān)節(jié)之一，踝關(guān)節(jié)骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，是臨床骨科常見骨折之一。后踝復(fù)位的穩(wěn)定性與平整度直接影響到患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)與遠期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率[1]。手術(shù)是治療后踝踝關(guān)節(jié)骨折的首要方法。目前對后踝骨折塊的固定有兩種不同觀點，按照骨折塊與脛骨遠端關(guān)節(jié)面的百分比，對于骨折塊≥25%的后踝踝關(guān)節(jié)骨折采用切開復(fù)位固定治療，對于骨折塊<25%的后踝踝關(guān)節(jié)骨折實施非固定治療[2]。為分析累及后踝踝關(guān)節(jié)骨折骨折塊大小及是否進行固定對患者骨折預(yù)后的影響，筆者選取濟寧市第一人民醫(yī)院骨科在2007年1月~2013年11月收治的96例踝關(guān)節(jié)骨折患者為研究對象，報告如下。

臨床資料

1一般資料

本組96例，男性59例，女性37例；年齡16~74歲，平均(47.3±18.7)歲。致傷原因：摔傷44例，扭傷21例，撞傷11例，高處墜落傷6例，運動傷9例，其他5例。單獨后踝骨折7例，內(nèi)后踝骨折12例，三踝骨折77例。骨折AO分型：44A型27例，44B型48例，44C型21例。受傷至手術(shù)時間2~137h，平均28.4h。

納入標(biāo)準(zhǔn)：明確的外傷史、X線及CT檢查確診三踝骨折、單獨或伴有其他部位骨折的后踝骨折患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：無后踝骨折、伴有嚴(yán)重的免疫系統(tǒng)疾病、伴有惡性腫瘤患者、臨床資料不完整的患者。

2手術(shù)方法

所有患者實施全麻后保持仰臥位，復(fù)位固定順序按照外踝、后踝與內(nèi)踝。在腓骨遠端后外側(cè)行弧形切口，分離并顯露出外踝，復(fù)位外踝后使用腓骨遠端解剖接骨板進行內(nèi)固定。未固定組：骨折塊≥25%的脛骨遠端關(guān)節(jié)面，同一切口內(nèi)腓骨長短肌腱內(nèi)側(cè)分離顯露并復(fù)位固定后踝骨折塊。固定組：骨折塊<25%的脛骨遠端關(guān)節(jié)面，術(shù)中C型臂X線機透視外踝復(fù)位滿意，但后踝未復(fù)位，則選擇空心釘或克氏針對后踝復(fù)位并固定。同時，在固定內(nèi)踝時選擇內(nèi)側(cè)切口，剝離并充分顯露出內(nèi)踝，使用螺釘內(nèi)固定，置入下脛腓螺釘。固定組患者在術(shù)后禁止患肢負(fù)重，且在術(shù)后8周內(nèi)小切口取出螺釘。

3影像學(xué)評估

對96例患者的骨折塊大小、關(guān)節(jié)面平整度、關(guān)節(jié)退變程度采用影像學(xué)進行評價，測量方法采用骨折塊大小為后踝骨折塊累計關(guān)節(jié)面的長度除以關(guān)節(jié)面總長度的百分比，并將其作為測量和篩選的標(biāo)準(zhǔn)。關(guān)節(jié)面平整度分為正常、輕度、中度、重度。輕度為關(guān)節(jié)面高度差異<1mm，中度為關(guān)節(jié)面高度差異1~2mm，重度為關(guān)節(jié)面高度差異>2mm。關(guān)節(jié)退變評估：分為正常、輕度、中度、重度。關(guān)節(jié)面光滑，無毛刺和游離體為正常；關(guān)節(jié)面基本光滑，有少量毛刺，無明顯游離體為輕度；關(guān)節(jié)面欠光滑，可見明顯毛刺，無游離體或游離體較小，關(guān)節(jié)間隙稍變窄為中度；關(guān)節(jié)面不光滑，可伴有關(guān)節(jié)面缺損，有明顯游離體，關(guān)節(jié)間隙變窄為重度。評估由2名醫(yī)師獨立完成。本研究中由于關(guān)節(jié)面平整度、關(guān)節(jié)退變的輕度、中度、重度數(shù)量均極少，所以分為正常和非正常兩類，非正常包含輕度、中度、重度。

4踝關(guān)節(jié)功能評分及疼痛評估

術(shù)后12個月采用美國足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會(AOFAS)踝與后足功能評分、Hawkins評分及視覺模擬評分(VAS)標(biāo)準(zhǔn)進行治療效果的評價[3]。

5分組方法

根據(jù)測量的骨折塊大小是否≥25%進行分組，并根據(jù)固定與否進行分層分析。

6統(tǒng)計方法

所有收集數(shù)據(jù)錄入Excel 2003，在SPSS 10.0中進行統(tǒng)計分析。計量資料以(±s)表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用卡方檢驗；檢驗水準(zhǔn)取α=0.05。

結(jié)果

1不同骨折塊大小情況下固定組和非固定組患者的踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況

當(dāng)骨折塊≥25%時，固定組的AOFAS評分、Hawkins評分均顯著高于未固定組，VAS評分則顯著低于未固定組(P<0.05)；當(dāng)骨折塊<25%時，固定組的AOFAS評分、Hawkins評分均高于未固定組，VAS評分則低于未固定組但差異均不顯著(P>0.05)；骨折塊<25%時固定組和未固定組的AOFAS評分、Hawkins評分均分別顯著高于骨折塊≥25%時的固定組和非固定組，VAS評分則分別低于骨折塊≥25%時的固定組和非固定組且差異均顯著(P<0.05)，見表1。

2不同骨折塊大小的影像學(xué)評價

骨折塊≥25%時與骨折塊<25%時固定組和非固定組間的關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)退變率比較差異均無顯著差異(P>0.05)，見表2。

表1　不同骨折塊大小固定和非固定患者的預(yù)后情況(±s)

表1　不同骨折塊大小固定和非固定患者的預(yù)后情況(±s)

骨折塊大小組別例數(shù)AOFAS評分(分)Hawkins評分(分)VAS評分(分)≥25%固定組3491.2±3.411.3±1.60.54±0.21未固定組887.1±2.99.8±1.10.76±0.25t值3.1452.5042.574P值0.0020.0150.012<25%固定組4596.1±3.113.7±1.40.32±0.13未固定組994.7±2.913.1±1.50.36±0.12t值1.2491.1060.852P值0.2410.3170.392

表2　不同骨折塊大小的影像學(xué)評價

討論

踝關(guān)節(jié)主要是由骨性結(jié)構(gòu)、韌帶、關(guān)節(jié)囊與肌肉組成，骨性結(jié)構(gòu)主要包括了脛骨下端、腓骨下端與距骨。后踝也被稱為脛骨遠端后結(jié)節(jié)，是Volkmann三角向外延伸部分，可以有效增大脛距關(guān)節(jié)接觸面積，降低脛距關(guān)節(jié)單位面積上的壓力，對踝關(guān)節(jié)負(fù)重與穩(wěn)定性具有重要的生物力學(xué)作用[4]。當(dāng)踝關(guān)節(jié)因扭曲暴力發(fā)生骨折時，會造成脛距接觸面積減少，關(guān)節(jié)負(fù)重區(qū)域發(fā)生較大變化，踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。當(dāng)骨折移位嚴(yán)重時，會破壞下脛腓的穩(wěn)定性?；颊邥霈F(xiàn)后踝部疼痛、腫脹，皮下可出現(xiàn)瘀癍、青紫，且行走不便等臨床癥狀，嚴(yán)重影響局部關(guān)節(jié)功能和患者正常生活，降低患者的生活質(zhì)量。若治療不當(dāng)則會導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)不穩(wěn)以及關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。后踝骨折手術(shù)入路主要為后外側(cè)、后內(nèi)側(cè)及后外側(cè)聯(lián)合后內(nèi)側(cè)入路。其中后外側(cè)入路可以安全、清晰地暴露后踝關(guān)節(jié)，方便進行手術(shù)操作及內(nèi)固定[5-6]。本研究通過對96例踝關(guān)節(jié)骨折患者的臨床資料進行回顧性分析，分別對比采用切開復(fù)位固定術(shù)與非固定術(shù)兩種治療方法的治療效果及應(yīng)用價值，同時分析兩種治療方法的臨床治療特征。結(jié)果顯示，當(dāng)骨折塊≥25%時，固定組的AOFAS評分、Hawkins評分均顯著高于未固定組，VAS評分則顯著低于未固定組(P<0.05)。當(dāng)骨折塊<25%時，固定組的AOFAS評分、Hawkins評分均高于未固定組，VAS評分則低于未固定組，但差異均不顯著(P>0.05)。這說明了手術(shù)操作時后踝骨折塊復(fù)位的質(zhì)量不佳，因此應(yīng)盡量達到后踝骨折塊的解剖復(fù)位再進行內(nèi)固定，獲得良好效果。

踝關(guān)節(jié)內(nèi)的應(yīng)力主要集中在中間的兩個1/4關(guān)節(jié)面區(qū)域內(nèi)，而后側(cè)的1/4關(guān)節(jié)面則無負(fù)荷，因此臨床專家認(rèn)為骨折塊≥25%患者可以行后踝固定術(shù)[7]。后踝骨折塊<25%時應(yīng)實施非手術(shù)治療，不需要進行內(nèi)固定。由于后踝骨折塊一般為下脛腓后韌帶的附著點，經(jīng)過解剖復(fù)位后踝骨塊，可以有效增強下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性，促進關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[8-9]。本文研究結(jié)果顯示，骨折塊<25%時固定組和未固定組的AOFAS評分、Hawkins評分均分別顯著高于骨折塊≥25%時的固定組和非固定組，VAS評分則分別低于骨折塊≥25%時的固定組和非固定組且差異均顯著(P<0.05)。骨折塊≥25%時與骨折塊<25%時固定組和非固定組間的關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)退變率比較均無顯著差異(P>0.05)。這表明骨折塊≥25%的踝關(guān)節(jié)骨折患者實施切開復(fù)位固定的效果顯著高于非固定法，但骨折塊<25%的后踝踝關(guān)節(jié)骨折患者實施兩種方法的效果無顯著性差異，這一結(jié)果和相關(guān)文獻報道的數(shù)據(jù)相一致[10]。因此，筆者認(rèn)為，臨床上對于骨折塊≥25%的后踝踝關(guān)節(jié)骨折患者的治療，建議采用切開固定復(fù)位，緩解患者的臨床癥狀，提高疾病的治療效果。

綜上所述，踝關(guān)節(jié)骨折患者應(yīng)根據(jù)后踝踝關(guān)節(jié)骨折骨折塊大小選擇相適宜的手術(shù)方法。對于骨折塊≥25%的后踝踝關(guān)節(jié)骨折患者，采用切開復(fù)位固定治療較非固定治療的效果更加顯著；對于骨折塊<25%的后踝踝關(guān)節(jié)骨折患者，采用切開復(fù)位固定治療與非固定治療的效果差異不大。

參考文獻：

[1]Park JC,McLaurin TM.Acute syndesmosis injuries associated with ankle fractures: current perspectives in management[J].Bull NYU Hosp Jt Dis,2009,67(1):39-44.

[2]莫文海，陶正剛，朱曉兵.后外側(cè)入路鋼板內(nèi)固定治療后踝骨折21例[J].浙江創(chuàng)傷外科,2014,19(1):113-114.

[3]張世民.骨折分類與功能評定[M].北京：人民軍醫(yī)出版社,2008：345-349.

[4]楊威.保守療法與手術(shù)療法治療旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折臨床療效比較研究[D].湖北中醫(yī)藥大學(xué),2012.

[5]唐自銀,王偉亮,唐厚學(xué),等.不同大小后踝骨折手術(shù)治療臨床療效分析[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2013,28(2):125-127.

[6]安帥,付中國,張殿英,等.后踝骨折的手術(shù)適應(yīng)證選擇[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2013,15(3):216-218.

[7]李永舵,劉書茂,賈金生,等.后踝骨折內(nèi)固定方法的選擇：生物力學(xué)及臨床應(yīng)用研究[J].北京大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2011,43(5):718-723.

[8]季云瀚,馬昕,王旭,等.切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療66例老年踝關(guān)節(jié)骨折臨床觀察[J].中國矯形外科雜志,2014,22(2):105-109.

[9]Al Khudairy A,Zafar MM,Padinjarathala BA.The unexpected with ankle fracture: traumatic tibialis posterior tendon dislocation: a case report and literature review[J].Foot Ankle Spec,2013,6(6):482-489.

[10]魏怡豐,賈萬貴.踝關(guān)節(jié)骨折治療中不同內(nèi)固定方式的療效分析[J].浙江實用醫(yī)學(xué),2014,1(3):189-191.

(本文編輯：黃小英)

Analysis of the influence of bone fragment size and fixation on the prognosis of posterior malleolar fracture

ZHENGWei-dong

(First People’s Hospital of Jining,Jining272011,China)

【Abstract】ObjectiveTo observe the influence of the bone fragment size and fixation on the prognosis of patients with posterior malleolar fracture.MethodsWe retrospectively analyzed 96 posterior malleolar fracture patients[59 males and 37 females with an average age of(47.3±18.7)(16-74)years] who had undergone surgical treatment from Jan.2007 to Nov.2013.They were grouped according to the bone fragment size(≥25% or <25% distal tibial articular surface).American Orthopaedic Foot and Ankle Society(AOFAS)score and Hawkins score and visual analog scale(VAS)were used for functional evaluation.ResultsFor patients with the bone fragment size of ≥25%,the AOFAS and Hawkins score in the fixation group were significantly higher than those in the non-fixation group，while VAS Score was significantly lower than the non-fixation group(P<0.05).For patients with bone fragments of <25%,the AOFAS and Hawkins score in the fixation group were higher than those in the non-fixation group，while the VAS Score was lower than the non-fixation group with no significant difference(P>0.05).The AOFAS and Hawkins score for patients with bone fragments <25% in the fixation group and non-fixation group were significantly higher than those with bone fragments≥25% in the fixation group and non-fixation group，while the VAS Score was lower than those with ≥25% bone fragments in the fixation group and non-fixation group，with significant differences(P<0.05).The joint surface and joint degeneration rate were not significantly different between the fixation group and non-fixation group as well as between the bone fragments ≥25% and <25%(P>0.05).ConclusionOutcome was better in patients with bone fragments≥25% in the fixation group than those in the non-fixation group;but there was no significant difference in outcome between the fixation group and non-fixation group when a posterior fragment size was<25%.

【Key words】malleolar fracture;bone fragment;fixation;prognosis

(收稿日期：2014-09-18;修回日期：2015-02-03)

【中圖分類號】R 683.42

【文獻標(biāo)識碼】A【DOI】10.3969/j.issn.1009-4237.2015.06.013

文章編號：1009-4237(2015)06-0530-04