劉 慧 廖麗容 羅偉燕 凌小容

廣東省高州市人民醫(yī)院，廣東高州525200

乳果糖聯(lián)合食醋保留灌腸治療肝性腦病的效果觀察

劉 慧 廖麗容 羅偉燕 凌小容

廣東省高州市人民醫(yī)院，廣東高州525200

目的 觀察乳果糖聯(lián)合食醋保留灌腸治療肝性腦病的臨床療效。 方法 將69例肝性腦病患者隨機(jī)分為觀察組34例和對照組35例，兩組均采用護(hù)肝、抗肝昏迷、降酶、退黃治療，觀察組在此基礎(chǔ)上加上乳果糖、食醋、生理鹽水保留灌腸。 結(jié)果 總有效率觀察組為77.1%，對照組為47.1%，平均清醒時間觀察組為2.8d，對照組為4.5d，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 結(jié)論 乳果糖聯(lián)合食醋保留灌腸在治療肝性腦病的臨床療效顯著。

乳果糖；食醋；保留灌腸；肝性腦?。挥^察

肝性腦病是重癥肝炎患者常見的并發(fā)癥，具有較高的致死率。肝性腦病的發(fā)病基礎(chǔ)是重癥肝病患者出現(xiàn)代謝紊亂，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，患者主要表現(xiàn)為意識障礙，嚴(yán)重者可昏迷，發(fā)病機(jī)制還不十分明確，目前比較公認(rèn)的理論仍然是氨中毒學(xué)說[1]，肝性腦病患者血氨水平升高是主要的臨床特征，目前維持腸內(nèi)呈酸性pH值通過降低血氨來治療肝性腦病是主要的治療方法之一。基于此理論，我們將乳果糖聯(lián)合食醋保留灌腸用于肝性腦病患者的治療中，取得了較好的臨床效果，提高生活質(zhì)量，延續(xù)生命。

1　資料與方法

1.1一般資料

收集2012年1月～2014年1月在我院治療的肝性腦病患者69例為研究對象，所有患者肝性腦病均診斷明確，符合診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。排除合并有其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病及功能衰竭的患者。其中男44例，女25例，年齡31～73歲，平均（50.1±6.9）歲。隨機(jī)分為觀察組和對照組。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。其中觀察組34例，男21例，女13例，平均年齡（49.6±6.4）歲，對照組35例，男23例，女12例，平均年齡（51.0±7.2）歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2方法

觀察組治療方法：67%的乳果糖口服液60mL以及30%的食醋100mL+0.9%氯化鈉溶液100mL配成200mL灌腸液灌腸，每天早晚各一次。保留灌腸的同時精氨酸20g、谷氨酸鈉23g、肝安注射液250mL，靜脈滴注，每天一次。對照組僅給予靜脈藥物治療，同觀察組，不用保留灌腸。

1.3療效判斷

采集肘靜脈血檢測治療前后24h血氨，紫外分光光度計比色法，正常范圍15～55μmol/L。監(jiān)測患者腸道pH值的變化，觀察兩組患者神志情況。療效評價方法：顯效為血氨恢復(fù)正常，患者意識恢復(fù)；有效為血氨治療后較治療前下降超過50%，意識好轉(zhuǎn)；無效為血氨下降不明顯，患者意識也無明顯好轉(zhuǎn)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

2　結(jié)果

2.1兩組患者治療前后血氨濃度變化比較

兩組治療后，觀察組血氨低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

表1　兩組治療前后血氨濃度變化比較（

表1　兩組治療前后血氨濃度變化比較（

組別n血氨濃度治療前治療后對照組35198±95108±65觀察組34226±83 68±29 t 1.3023.281 P＞0.05＜0.01

2.2兩組治療效果及清醒時間比較

治療后，觀察組有效例數(shù)及總有效率均高于對照組，而平均清醒時間，觀察組為2.8d，對照組為4.5d，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2　兩組治療效果及清醒時間

3　討論

肝性腦病又被稱為肝性昏迷，主要是由嚴(yán)重的肝病引起，以代謝紊亂為基礎(chǔ)，出現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)相關(guān)的癥狀和體征，患者可出現(xiàn)行為市場、意識障礙、昏迷等。有急性與慢性腦病之分。導(dǎo)致肝性腦病的疾病常見的有重癥病毒性肝炎、藥物性肝病、中毒性肝炎、妊娠期急性脂肪肝、肝硬化、原發(fā)性肝癌、門-體靜脈分流術(shù)及其他彌漫性肝病終末期，其中肝硬化導(dǎo)致的肝性腦病最常見，大約占到了70%。肝性腦病的誘發(fā)因素包括上消化道出血，排鉀利尿，放腹水，高蛋白飲食，使用鎮(zhèn)靜、安眠、麻醉藥物，患者便秘、感染、尿毒癥或者創(chuàng)傷等。發(fā)病機(jī)制主要為，以上誘發(fā)因素導(dǎo)致神經(jīng)毒質(zhì)產(chǎn)生增多，或者導(dǎo)致神經(jīng)毒質(zhì)毒性效應(yīng)提高，腦組織對毒性物質(zhì)敏感性增加，血-腦脊液屏障通透性增加，有利于毒性物質(zhì)通過血腦屏障進(jìn)入腦組織?；颊叩呐R床表現(xiàn)可因原發(fā)疾病不同、肝細(xì)胞損害程度差異、起病急緩、誘因不同等而存在差異。因?yàn)閷?dǎo)致肝性腦病的原發(fā)疾病不同，臨床表現(xiàn)也有復(fù)雜、多變的特點(diǎn)，早期癥狀不典型、變異性是其特點(diǎn)之一。但大多患者均表現(xiàn)為神經(jīng)精神癥狀以及相關(guān)的體征?；颊咴谠l(fā)肝臟疾病臨床表現(xiàn)的基礎(chǔ)上，還存在性格、行為、智能異常以及意識障礙等特殊改變。急性肝性腦病前驅(qū)期非常短暫，起病急，患者迅速進(jìn)入昏迷，大多患者昏迷出現(xiàn)在黃疸之后，也有部分患者意識障礙發(fā)生在黃疸出現(xiàn)之前，容易被誤診為精神病。慢性肝性腦病患者起病隱匿，最初不容易被發(fā)現(xiàn)，因此容易被誤診或者漏診。肝硬化患者可出現(xiàn)負(fù)氮平衡，因此應(yīng)給予足夠的蛋白質(zhì)，但是肝性腦病是高蛋白飲食的主要副作用，因此對于肝硬化患者，如果存在肝性腦病情況，應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入，保證足夠的熱能。對Ⅲ～Ⅳ期的患者，禁止自胃腸道補(bǔ)充蛋白質(zhì)，可通過靜脈注射方式補(bǔ)充；對Ⅰ～Ⅱ期患者每天應(yīng)將蛋白質(zhì)的攝入量控制在20g內(nèi)，病情好轉(zhuǎn)后，可以每3～5天增加10g的速度緩慢增加，提高患者對蛋白質(zhì)的耐受性?；颊咄耆謴?fù)后，恢復(fù)蛋白質(zhì)每天每千克體重0.8～1.0g蛋白質(zhì)，維持基本氮平衡。植物蛋白質(zhì)富含支鏈氨基酸以及非吸收纖維，非吸收纖維可促進(jìn)腸蠕動，細(xì)菌降解后還能狗降低結(jié)腸pH值，加速毒物排出，減少氨在腸道的吸收。因此，肝性腦病患者攝入的蛋白質(zhì)首選植物蛋白。

肝病患者發(fā)生肝功能衰竭，當(dāng)攝入的含氮食物過多，或者藥物的作用，或者胃腸道功能下降，蠕動減慢，消化功能下降，腸道消化蛋白質(zhì)能力下降，加上腸道菌群紊亂，分泌尿素酶增加，尿素腸肝循環(huán)收到影響，多種作用下腸道氨產(chǎn)生量增加。氨可干擾腦組織能量代謝，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有抑制作用。因此對肝性腦病的治療清除腸道內(nèi)有毒物質(zhì)尤其是氨的產(chǎn)生和吸收是治療的關(guān)鍵[3]。慢性肝性腦病多半有血氨升高。氨中毒是肝性腦病的主要原因，因此減少氨的吸收和加強(qiáng)氨的排出是藥物治療的主要手段。

乳果糖是一種人工合成的雙糖，其經(jīng)口服后，小腸不被分解，進(jìn)入結(jié)腸后，被糞腸球菌、乳酸桿菌等細(xì)菌分解為乳酸和乙酸，從而能夠降低腸道pH值。酸化的腸道不利于產(chǎn)尿素酶細(xì)菌的生長，對乳酸桿菌生長有利，從而使腸道細(xì)菌產(chǎn)氨下降；另外，腸道環(huán)境酸性有利于氨吸收的減少，并且能夠促進(jìn)血液中氨進(jìn)入腸道而被排出。乳果糖口服后幾乎不被吸收，以原型到達(dá)結(jié)腸，繼而被腸道菌群分解代謝。在25～50g（40～75mL）劑量下，可完全代謝；超過該劑量時，則部分以原型排出。乳果糖能有效降低血氨濃度，尤其是患者意識不清時療效尤為明顯[4-7]。乳果糖屬于含酮雙糖，人工合成，具有不吸收性特點(diǎn)，不會被結(jié)腸吸收。乳果糖保留灌腸，在結(jié)腸內(nèi)，可以被結(jié)腸內(nèi)的有益細(xì)菌分解為乳酸和醋酸，對腸道細(xì)菌發(fā)揮抑制作用，有效降低腸道pH值，抑制氨的產(chǎn)生，同時能夠?qū)⒛c腔內(nèi)的NH3轉(zhuǎn)變?yōu)镹H4+，從而阻止NH3的吸收，減少其在體內(nèi)的蓄積。另外，乳果糖具有緩瀉作用，其保留灌腸可促使腸道內(nèi)的病原體、腸源性有毒物質(zhì)、機(jī)體代謝產(chǎn)物快速排出體外，減少在體內(nèi)的停留，在一定程度上減少氨的生成，從而達(dá)到降低血氨，治療肝性腦病的目的。杜美玲[8]采用乳果糖保留灌腸治療治療肝性腦病，結(jié)果顯示總有效率為88.9%，顯著高于未采用乳果糖保留灌腸的患者。莊春柳等[9]采用乳果糖灌腸聯(lián)合醒腦靜治療肝性腦病，總有效率為83.4%，顯著高于常規(guī)治療組的患者。

食醋是用各種酵后產(chǎn)生的酸味調(diào)味劑，化學(xué)式：CH3COOH，是弱電解質(zhì)。成分包括醋酸、乳酸以及多種有機(jī)酸。采用食醋灌腸，可將腸道pH值降低到5 ～ 6以下的弱酸性，腸道的弱酸性有利于血氨自腸黏膜逸出進(jìn)入腸腔，然后形成離子型銨鹽被排出體外，達(dá)到降血氨的目的，改善患者神志[10]。食醋聯(lián)合乳果糖保留灌腸可促進(jìn)腸道雙歧桿菌生長，補(bǔ)充腸道厭氧菌，調(diào)節(jié)腸道菌群，降低氨的產(chǎn)生及吸收，從而減輕氨對腦組織的毒性作用，改善患者病情[11]。陳文炯[12]采用食醋保留灌腸聯(lián)合東莨菪堿治療肝性腦病，結(jié)果顯示有效率（94.9%）明顯高于未使用食醋保留灌腸的患者，血氨水平[（211.4±32.2）μmol/L]、MDA水平[（4.4±0.8）μmol/L]明顯低于對照組，SOD水平[（47.3±8.6）U/mg]明顯高于對照組（P＜0.05），認(rèn)為食醋保留灌腸聯(lián)合東莨菪堿可以有效提高肝性腦病患者的治療效果，降低血氨水平。宋林艷等[13]采用食醋灌腸聯(lián)合乙酰谷酰胺治療肝性腦病，結(jié)果顯示有效率顯著升高，臨床療效顯著優(yōu)于單純治療的患者。董小平等[14]采用食醋灌腸治療肝性腦病，結(jié)果顯示總有效率94.4%，對照組總有效率75.0%，組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），治療組平均清醒時間（18.2±4.5）h，對照組平均清醒時間（26.7±5.6）h，組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療組TBIL和NH3的降低較對照組明顯（P＜0.05）。司丁等[15-17]采用門冬氨酸鳥氨酸聯(lián)合食醋灌腸治療肝性腦病，認(rèn)為，門冬氨酸鳥氨酸聯(lián)合食醋灌腸對于解決肝性腦病發(fā)病機(jī)制中的關(guān)鍵因素高血氨起著重要作用，治療效果確切。

綜上所述，在藥物治療基礎(chǔ)上，給予果糖聯(lián)合食醋保留灌腸，能有效降低血氨，促進(jìn)患者病情好轉(zhuǎn)，值得臨床推廣。

[1] 姚光粥.肝性腦病治療的再認(rèn)識[J].肝臟，1999，4（2）：65.

[2] 2000年全國肝病學(xué)會.病毒性肝炎防治方案[J].中華肝病雜志，2000，8（6）：324.

[3] 將蓉，陳志瓊.乳果糖不同保留灌腸方法對治療肝性腦病的療效比較[J].國際護(hù)理學(xué)雜志，2008，27（4）：366-367.

[4] 姚玉紅.乳果糖保留灌腸治療肝性腦病方法的改進(jìn)[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2013，17（5）：622-663.

[5] 王文斌.門冬氨酸鳥氨酸聯(lián)合乳果糖治療肝性腦病的療效觀察[J].吉林醫(yī)學(xué)，2013，34（32）：6705-6706.

[6] 蔡越飛，馬燕華，王有枝，等.門冬氨酸鳥氨酸聯(lián)合乳果糖對改良經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺改良式肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)后肝性腦病預(yù)防和治療效果的臨床觀察[J].中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2013，36（26）：9-11.

[7] 戴敏，楊宏志，肖閣敏.肝性腦病的中西醫(yī)結(jié)合治療[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2014，13（18）：1566-1568.

[8] 杜美玲.乳果糖保留灌腸治療治療肝性腦病的療效觀察[J]. 臨床合理用藥雜志，2014，7（29）：42.

[9] 莊春柳，李潔蓉.乳果糖灌腸聯(lián)合醒腦靜治療肝性腦病的效果觀察[J].全科護(hù)理，2012，10（10）：879-880.

[10] 張連軍.藥物保留灌腸的護(hù)理研究進(jìn)展[J].中國實(shí)用護(hù)理志，2004，20（9）：60.

[11] 羅偉香，劉亮英.肝性腦病保留灌腸研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代護(hù)理，2006，12（15）：1401.

[12] 陳文炯，林少斌.食醋保留灌腸聯(lián)合東莨菪堿治療肝性腦病的研究[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報，2014，20（3）：353-354.

[13] 宋林艷，慕志杰，盧霞.食醋灌腸聯(lián)合乙酰谷酰胺治療肝性腦病的效果觀察與護(hù)理[J].全科護(hù)理，2013，11（26）：2407-2408.

[14] 董小平，冉冬梅.食醋灌腸治療肝性腦病的臨床觀察[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2013，8（18）：253-254.

[15] 司丁，魏兆勇，陳如通，等.門冬氨酸鳥氨酸聯(lián)合食醋灌腸治療肝性腦病療效觀察[J].臨床醫(yī)學(xué)，2013，7（1）：54-55.

[16] 宋方敏，趙華.乳果糖保留灌腸治療肝性腦病的療效觀察[J].現(xiàn)代護(hù)理，2008，5（5）：773-774.

[17] 林偉國，何敏慧，程變巧.乳果糖口服液預(yù)防肝硬化患者消化道出血并發(fā)肝性腦病的臨床研究[J].現(xiàn)代診斷與治療，2014，25（12）：2841-2842.

Lactulose combined with vinegar enema in treatment of hepatic encephalopathy

LIU Hui LIAO Lirong LUO Weiyan LING Xiaorong
Gaozhou City People's Hospital in Guangdong Province, Gaozhou 525200, China

Objective To observe the clinical effect of clysis therapy for hepatic encephalopathy of lactulose and vinegar. Methods 69 cases of hepatic encephalopathy were randomly divided into observation group of 34 cases and a control group of 35 cases, two groups were treated with liver protection, anti hepatic coma, reducing enzyme, therapy, based on the observation group with lactulose, vinegar, normal saline retention enema. Results The total efficiency was 77.1% in the observation group, the control group was 47.1%, the average time of observation group was 2.8d, 4.5d in the control group, there were significant differences between the two groups (P＜0.05). Conclusion Lactulose and vinegar retention enema significant clinical efficacy in the treatment of hepatic encephalopathy.

Lactulose; Vinegar; Retention enema; Hepatic encephalopathy; Observation

R747.9

B

2095-0616（2015）12-34-03

（2015-03-09）