文圖/《中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)》記者 費(fèi) 菲 曲莉莉 劉珊珊 薛姣姣

攜循證之手，中醫(yī)藥邁向世界征途——2015首屆兩岸四地中醫(yī)藥循證高峰論壇現(xiàn)場(chǎng)報(bào)道（上）

文圖/《中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)》記者 費(fèi) 菲 曲莉莉 劉珊珊 薛姣姣

□鐘南山院士（左七） 、趙同彬會(huì)長(zhǎng)（左五） 、本刊社長(zhǎng)詹洪春（左二）等領(lǐng)導(dǎo)專家在大會(huì)現(xiàn)場(chǎng)

2015年6月6日，正值初夏時(shí)節(jié)，一陣“主動(dòng)求變，以循證接軌國(guó)際”的清新之風(fēng)吹進(jìn)了我國(guó)中醫(yī)藥業(yè)界。

由海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會(huì)主辦的“2015首屆兩岸四地中醫(yī)藥循證高峰論壇”在北京國(guó)際會(huì)議中心隆重召開。據(jù)論壇執(zhí)行主席、海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會(huì)趙同彬會(huì)長(zhǎng)介紹，本次論壇的主題是“中醫(yī)藥循證走向世界”。本屆論壇主席為呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室主任、中國(guó)工程院鐘南山院士。國(guó)醫(yī)大師、中日友好醫(yī)院晁恩祥教授，中國(guó)工程院吳以嶺院士，中國(guó)循證醫(yī)學(xué)中心主任李幼平教授，臺(tái)灣中國(guó)醫(yī)藥大學(xué)循證醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)理事長(zhǎng)林昭庚教授，香港中文大學(xué)醫(yī)學(xué)院流行病學(xué)唐金陵教授，澳門科技大學(xué)姜志宏教授等專家學(xué)者在這次盛會(huì)上做了精彩的演講。

趙同彬還介紹，本次論壇設(shè)立了5個(gè)分論壇：基礎(chǔ)理論、臨床腦病、呼吸病、骨科疾病和兒科疾病，千余名醫(yī)藥衛(wèi)生工作者參加了會(huì)議，與會(huì)的中西醫(yī)比例大致是7∶3，各位專家學(xué)者在這個(gè)論壇上進(jìn)行共同討論，各位院士參與了會(huì)議的互動(dòng)討論，這將有利于推進(jìn)中醫(yī)藥的現(xiàn)代化和國(guó)際化進(jìn)程。他希望論壇能促進(jìn)兩岸四地的醫(yī)學(xué)交流，進(jìn)一步加深兩岸四地中醫(yī)藥學(xué)者之間的情誼，促進(jìn)兩岸四地人民的健康福祉。

聚焦之一：中醫(yī)藥“走國(guó)際”

必用“循證”格式，or借鑒循證思維？

山東大學(xué)齊魯醫(yī)院張運(yùn)院士曾回顧了國(guó)際心腦血管疾病的RCT研究，最初將近2000篇論文進(jìn)入了他的研究視野，后來他設(shè)定了嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，只剩下6個(gè)研究可資研究。業(yè)界人士指出，迄今為止，中醫(yī)藥解決心腦血管疾病的循證醫(yī)學(xué)研究狀況并不很樂觀。

那么，中醫(yī)藥循證醫(yī)學(xué)研究成果不夠多，究竟是因?yàn)橛械难芯块_展得不夠嚴(yán)謹(jǐn)，還是循證醫(yī)學(xué)模式套用到中醫(yī)藥頭上不大合適？中醫(yī)和西醫(yī)是否只能以現(xiàn)在西醫(yī)嚴(yán)格遵循的循證醫(yī)學(xué)的硬格式來合軌，還是只要遵循循證醫(yī)學(xué)“力求客觀，排除偏倚，明晰和評(píng)定療效”作為中醫(yī)藥常規(guī)原則，接受這種特殊的中醫(yī)藥循證醫(yī)學(xué)研究模式？

跨越方法學(xué)差異，方獲國(guó)際公認(rèn)

國(guó)家心血管病中心專家委員會(huì)副主任委員、中國(guó)工程院吳以嶺院士——

吳以嶺院士解析了目前中醫(yī)藥循證研究的態(tài)勢(shì)。他指出，中醫(yī)和西醫(yī)具有一定的共同點(diǎn)：目標(biāo)都是想治好患者，都講究臨床證據(jù)，但這兩種不同的醫(yī)學(xué)體系溝通起來還是有一定難度的。2000年以來，中醫(yī)認(rèn)識(shí)和治療疾病均追求“辨證論治”的基本原則，張仲景也一直在尋找證據(jù)，但是他尋找的是個(gè)體化辨證治療的證據(jù)。我們現(xiàn)在講的循證醫(yī)學(xué)的科學(xué)證據(jù)，是指按照國(guó)際化標(biāo)準(zhǔn)的隨機(jī)雙盲對(duì)照的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，所以中醫(yī)臨床證據(jù)研究和循證醫(yī)學(xué)研究，還有個(gè)方法學(xué)的差異，需要有一個(gè)相互溝通的過程。

他解釋說，“中醫(yī)臨床2000多篇論文當(dāng)中，符合循證醫(yī)學(xué)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)的只選了6個(gè)，這與兩個(gè)醫(yī)學(xué)體系的差距有關(guān)。”現(xiàn)在循證醫(yī)學(xué)得到了國(guó)際公認(rèn)，不管是中醫(yī)中藥還是西醫(yī)西藥，大凡嚴(yán)格按照循證醫(yī)學(xué)方法做出來的研究結(jié)果，都能得到世界醫(yī)學(xué)界的公認(rèn)。為了讓中醫(yī)藥走向國(guó)際化，我們參照國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)的循證醫(yī)學(xué)研究方法得出臨床的證據(jù)，才能得到國(guó)際同行的公認(rèn)。張運(yùn)院士近期做的心血管臨床試驗(yàn)研究綜述，在國(guó)際影響因子很高的SCI上發(fā)表了論文，其中也列舉了一些中醫(yī)藥循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，在國(guó)際醫(yī)學(xué)界得到了關(guān)注和認(rèn)可。我們今后可以加強(qiáng)借鑒循證醫(yī)學(xué)的研究方法，真正讓國(guó)際醫(yī)學(xué)界認(rèn)識(shí)和接受中醫(yī)藥的臨床療效和方法。

中醫(yī)藥循證起點(diǎn)要高，“最好組合”施重拳

香港中文大學(xué)醫(yī)學(xué)院流行病學(xué)部主任唐金陵教授——

用循證醫(yī)學(xué)隨機(jī)對(duì)照雙盲實(shí)驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)去評(píng)估傳統(tǒng)的中醫(yī)藥，確實(shí)已經(jīng)爭(zhēng)論多年，這也是我們這些年困惑和矛盾的地方。然而，從科學(xué)研究方法和研究設(shè)計(jì)上來講，循證醫(yī)學(xué)更像是一個(gè)工具，目前來看它可能是對(duì)偏倚控制最有效、最敏感的的一種方法，但是循證醫(yī)學(xué)在設(shè)計(jì)上最適合檢驗(yàn)單一藥品的療效，其使用效果是最好的，但是中醫(yī)剛巧不是這樣，或不完全是這樣。中醫(yī)是變化的，在作為中成藥的時(shí)候是這樣，但在辨證施治時(shí)就不是這樣。在中醫(yī)用藥變化之時(shí)，效果評(píng)估的可靠性就會(huì)出問題。

其實(shí)西醫(yī)亦存在同樣的問題，比如外科手術(shù)評(píng)估，并不是單一因素而是由很多因素決定其效果。因此評(píng)估要看具體情況，當(dāng)我們要證明中成藥、單味藥，或單個(gè)化合物的藥品療效，采用隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)可能是比較好的方法。那么，評(píng)估辨證施治時(shí)應(yīng)該用可靠性較低的觀察性方法，還是最高可信度的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的方法？

對(duì)此唐金陵教授認(rèn)為，應(yīng)該用最好的組合（比如最好的醫(yī)生，最適合的患者）按照辨證施治的方法治療。如果某種治療采用最可靠、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)都證明有效的話，在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步研究開發(fā)，可能更有說服力。建議不要一開始就用可靠性較低的方法，因?yàn)檫@會(huì)讓研究者處于兩難境地：當(dāng)藥品治療無效時(shí)，我們會(huì)想到是醫(yī)生自身問題還是配藥問題所導(dǎo)致？而當(dāng)藥品治療有效時(shí)，對(duì)中醫(yī)持懷疑態(tài)度的人又會(huì)想，是不是實(shí)驗(yàn)研究質(zhì)量有問題？面對(duì)這些質(zhì)疑，研究者往往很難作出肯定的回答。

對(duì)于簡(jiǎn)單的藥，我們應(yīng)堅(jiān)持采用隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)來驗(yàn)證其療效；對(duì)于復(fù)合治療方法，至少在最初時(shí)期應(yīng)采用最好的組合來嘗試它是否有效，在此基礎(chǔ)上再去探索。這不是香港的經(jīng)驗(yàn)，也不是香港獨(dú)有的問題。

“循證”是方法學(xué)，中醫(yī)藥完全可用之進(jìn)軍國(guó)際！

四川大學(xué)華西藥業(yè)循證醫(yī)學(xué)研究中心主任李幼平教授——

所有的醫(yī)療服務(wù)都是為了治病。不管是中醫(yī)還是西醫(yī)，所有藥品治療的驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)是什么？無外乎4點(diǎn)要求——是否安全、有效？適用于什么樣的人群和病種？?jī)r(jià)格能否承受？

而采用什么方法、手段來治療則是可以探討的?，F(xiàn)在世界上存在西醫(yī)和各國(guó)的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)（National Medicine），我國(guó)幅員遼闊、歷史悠久，全球都很關(guān)注中醫(yī)藥的療效。因?yàn)榧膊∽V的改變，西醫(yī)在治療過程中不斷出現(xiàn)復(fù)雜的、多因性或病因不明的疾病，比如說原發(fā)性高血壓、原發(fā)性腫瘤，由于發(fā)病機(jī)制尚不明晰，大家都在探索。原來的方法解決不了臨床中存在的問題，所以要尋找新的方法，循證醫(yī)學(xué)就是這樣應(yīng)運(yùn)而生的。它不是僅關(guān)注個(gè)體患者的經(jīng)驗(yàn)，而是關(guān)注一群患者的經(jīng)驗(yàn)。從流行病學(xué)的疾病負(fù)擔(dān)和規(guī)律，到臨床流行病學(xué)群體治療規(guī)律研究，再結(jié)合個(gè)體的病例，這是中西醫(yī)都走過的路，只是表述的方法不一樣。

循證醫(yī)學(xué)是借鑒了流行病學(xué)、臨床流行病學(xué)發(fā)展而來。作為一個(gè)解決復(fù)雜問題、綜合干預(yù)問題的方法學(xué)體系，循證醫(yī)學(xué)是成功的；但它只是一個(gè)方法學(xué)，可以用于所有海量信息綜合干預(yù)復(fù)雜問題。循證醫(yī)學(xué)是23年前西醫(yī)從國(guó)外引進(jìn)的，但并不是西醫(yī)獨(dú)有的產(chǎn)品，我們中醫(yī)藥照樣可以用得很好，只是我們不可以套用。我是做基礎(chǔ)研究的，陰差陽錯(cuò)地涉足這個(gè)領(lǐng)域已有20余年。我認(rèn)為，循證醫(yī)學(xué)沒有哪個(gè)方法是我們不能借鑒和學(xué)習(xí)的，在學(xué)習(xí)過程中發(fā)展循證中醫(yī)藥的方法學(xué)，這就是我們所取得的進(jìn)步。

西醫(yī)對(duì)多因性疾病的復(fù)雜干預(yù)積累的那些經(jīng)驗(yàn)，也許不能恰好符合中醫(yī)藥的情況，但也應(yīng)該批判地學(xué)習(xí)，借鑒好的方法比自己創(chuàng)造總要輕松一點(diǎn)。很重要的一點(diǎn)就是，在這個(gè)過程中，就RCT的有效性而言，對(duì)大概率事件是最好的。方法學(xué)其實(shí)是很多的，有效性常常用RCT對(duì)照實(shí)驗(yàn)，但安全性的實(shí)驗(yàn)尤其是罕見的嚴(yán)重事件不可以用RCT，而是用病例報(bào)告或病例對(duì)照的研究設(shè)計(jì)。一般來說，大概率的事件用RCT設(shè)計(jì)，但小概率的嚴(yán)重事件可以收集整理找出規(guī)律，真實(shí)事件、病例觀察、不良反應(yīng)報(bào)告都是非常有價(jià)值的。我認(rèn)為，到目前為止，循證醫(yī)學(xué)仍是最好的一個(gè)方法學(xué)，它可以很快延伸到現(xiàn)在各種組學(xué)和大數(shù)據(jù)深度的挖掘和整合。

呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室主任、中國(guó)工程院鐘南山院士——

簡(jiǎn)要地講，機(jī)制知道不知道不要緊。我認(rèn)同李幼平教授所講的，不管中醫(yī)西醫(yī)，最要害的關(guān)鍵，第一是證明它有效，第二是證明它安全，第三是證明它可重復(fù)。只要符合這三條就可以了。現(xiàn)在中醫(yī)的很多機(jī)制搞不清楚，但是國(guó)際醫(yī)學(xué)界最后看的是有沒有效果，是否很安全，以及能否重復(fù)它？其他小的差異不是最主要的問題。

聚焦之二：中藥安全性，循證醫(yī)學(xué)能否起效？

中藥肝毒問題讓人對(duì)中醫(yī)藥產(chǎn)生了質(zhì)疑，我國(guó)中醫(yī)藥能否從西醫(yī)治療中得到一些啟示？

呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室主任、中國(guó)工程院鐘南山院士——

原來很多治療都是從經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)而來，經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)不能代表循證醫(yī)學(xué)。中醫(yī)藥循證醫(yī)學(xué)的過程，除了看有沒有效果，還要看它是否安全。關(guān)于安全性，確實(shí)有不少報(bào)道說用了某種中藥合劑產(chǎn)生肝臟毒性問題，說明中醫(yī)藥循證醫(yī)學(xué)的臨床觀察不夠，這是一個(gè)主要的原因。第二個(gè)主要的原因，國(guó)外很多同道認(rèn)為，中藥國(guó)際化最難的不是有效沒效，而是質(zhì)量問題。很多中藥這一批和下一批不一樣，有一些中藥含有大量的鉛，這不是中藥本身造成的。這兩方面都是值得注意的。

中國(guó)中醫(yī)內(nèi)科肺系病專業(yè)委員會(huì)主任委員、國(guó)醫(yī)大師晁恩祥——

中醫(yī)藥年頭長(zhǎng)，內(nèi)容復(fù)雜，確實(shí)存在一些問題，比如說中藥的質(zhì)量包括種植、采集到保存、運(yùn)輸、選料，再到飲片或中成藥，這個(gè)過程比較復(fù)雜，各個(gè)環(huán)節(jié)需要認(rèn)真對(duì)待。今年4月，12個(gè)部委剛剛下發(fā)的一個(gè)文件，就是關(guān)于加強(qiáng)包括收購等環(huán)節(jié)在內(nèi)的中藥質(zhì)量的監(jiān)管工作的，相信今后中藥質(zhì)量會(huì)有所提高。另外，中藥的作用過去是經(jīng)過醫(yī)生們的試驗(yàn)，甚至親自嘗試總結(jié)的，應(yīng)該說經(jīng)過了一定的臨床過程驗(yàn)證，而且人們對(duì)中藥的認(rèn)識(shí)還在不斷提高，尤其非常重視安全性和有效性，已經(jīng)淘汰禁用了一些毒性較大的中藥，如富含損害人體腎臟的馬兜鈴酸的關(guān)木通。

臺(tái)灣中國(guó)醫(yī)藥大學(xué)專任教授、中醫(yī)師公會(huì)全國(guó)聯(lián)合會(huì)名譽(yù)理事長(zhǎng)林昭庚——

循證醫(yī)學(xué)是1972年英國(guó)實(shí)驗(yàn)室首先提出來的概念，到1992年加拿大和東南亞正式提出定義。在針灸研究里，我拿到臺(tái)灣政府很多的經(jīng)費(fèi)，做了很多的研究。我們發(fā)現(xiàn)，SCI/Science雜志，從循證醫(yī)學(xué)角度，目前公認(rèn)針灸是治療痛癥比較有效的。我曾經(jīng)在國(guó)際最前沿的《疼痛》（Pain）雜志發(fā)表過一篇文章，內(nèi)容是用針灸治療疼痛。從循證醫(yī)學(xué)角度看針灸，它的主要功能是阻痛。回顧所有世界各國(guó)痛癥的治療，大陸是韓濟(jì)生院士在從事基礎(chǔ)研究。從臨床研究來看，目前認(rèn)為針灸最有效的就是治療腰背痛。從我個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)來看，也認(rèn)為針灸治療腰背痛是最有效的。從針灸的角度去看循證醫(yī)學(xué)，我們回顧文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)針灸除了阻痛之外，對(duì)腸胃機(jī)能障礙如惡心嘔吐有效，對(duì)精神科領(lǐng)域失眠、焦慮、抑郁不安等也有效。古代的針灸書籍寫了那么多病，真正符合循證醫(yī)學(xué)角度的到底有多少種病？那就變得很少，是否完全能從循證醫(yī)學(xué)角度探討針灸和中醫(yī)領(lǐng)域，還有待探討。是不是從一個(gè)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)慕嵌葋砜?，如果它沒有效而因此否定中醫(yī)針灸？這也有待商榷。

作為中醫(yī)兼西醫(yī)的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生，我認(rèn)為，如果用這樣的角度看，針灸只對(duì)止痛、氣喘等呼吸道疾病、焦慮抑郁等神經(jīng)官能癥有效，其他疾病都無效，那這樣是對(duì)還是不對(duì)？很值得探討。西方醫(yī)學(xué)界目前只認(rèn)可針灸對(duì)阻痛有效，哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)系針灸選修教材的主定位是針灸阻痛治療，如果從這個(gè)角度看針灸，那針灸就剩下這么一點(diǎn)兒作用，這也是一個(gè)問題?！?/p>