史永霞 ，王賢裕 ，林 燕 ，劉虹梅 ，原 野 ，熊良志

（湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院 a.中心手術(shù)室；b.麻醉科；c.胸外科，湖北 十堰 442000）

【護(hù)理管理】

降低食管癌根治手術(shù)患者全麻蘇醒期導(dǎo)管脫出率的品管圈實(shí)踐

史永霞a，王賢裕b，林 燕a，劉虹梅a，原 野c，熊良志b

（湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院 a.中心手術(shù)室；b.麻醉科；c.胸外科，湖北 十堰 442000）

目的觀察實(shí)施品管圈在降低食管癌根治手術(shù)患者全麻蘇醒期導(dǎo)管脫出率的作用。方法成立品管圈，對(duì)食管癌根治手術(shù)患者全麻蘇醒期導(dǎo)管脫出進(jìn)行原因分析，制定相應(yīng)措施并實(shí)施，進(jìn)行效果觀察。結(jié)果食管癌根治手術(shù)患者全麻蘇醒期導(dǎo)管脫出率由活動(dòng)前的2.3%下降到活動(dòng)后的0.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論開(kāi)展品管圈活動(dòng)降低了食管癌根治手術(shù)患者全麻蘇醒期導(dǎo)管脫出率。

食管癌；導(dǎo)管脫出；麻醉恢復(fù)期；品管圈

為保證安全和后續(xù)治療的有效進(jìn)行，食管癌根治手術(shù)患者術(shù)畢時(shí)體內(nèi)常需留置各種導(dǎo)管。全麻蘇醒期患者常因疼痛、導(dǎo)管刺激等發(fā)生躁動(dòng)[1-2]，或其他原因而導(dǎo)致各種導(dǎo)管的脫出或自行拔除等各種并發(fā)癥[2-3]，導(dǎo)管的意外脫出可增加患者痛苦、影響手術(shù)效果和成敗、甚至危及患者生命安全。氣管導(dǎo)管如脫出會(huì)導(dǎo)致患者喉痙攣、窒息[3];胃管和營(yíng)養(yǎng)管脫出可導(dǎo)致吻合口瘺的發(fā)生,并喪失早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)通道[4],重新置管難度、損傷吻合口的風(fēng)險(xiǎn)均很大，甚至需要重新開(kāi)胸置入，大大增加了患者痛苦、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療糾紛發(fā)生率；胸腹腔引流管如脫出則無(wú)法對(duì)術(shù)后滲血進(jìn)行觀察和引流，不利于患者安全和創(chuàng)傷愈合；導(dǎo)尿管如脫出無(wú)法觀察尿量，并可引起尿潴留。為降低該類患者全麻蘇醒期導(dǎo)管脫出率，提高醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量，我院成立了品管圈 (quality control circle,QCC）小組，開(kāi)展品管圈實(shí)踐，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 方法

1.1 成立QCC小組 先發(fā)動(dòng)宣傳，然后采取自愿參與原則成立QCC小組，并開(kāi)會(huì)討論按照民主集中制原則將圈名定為“一心圈”，意為手術(shù)室護(hù)士和麻醉科、胸外科醫(yī)生團(tuán)結(jié)一心共同為降低食管癌根治手術(shù)患者全麻蘇醒期導(dǎo)管脫出率而努力。圈員共12名，包括3名主任醫(yī)師，2名副主任醫(yī)師，2名副主任護(hù)師，1名主治醫(yī)師，2名主管護(hù)師，2名護(hù)師。由領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)能力較強(qiáng)的手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)和麻醉科主任分別擔(dān)任圈長(zhǎng)和副圈長(zhǎng)，全面負(fù)責(zé)圈內(nèi)活動(dòng)，并推選產(chǎn)生秘書(shū)1名，各成員進(jìn)行合理分工。

1.2 選定主題 全體圈員應(yīng)用頭腦風(fēng)暴方法，結(jié)合食管癌根治手術(shù)患者的各種具體情況、圈員的反饋意見(jiàn)，羅列出工作中發(fā)現(xiàn)的所有問(wèn)題，按照相似性總結(jié)出多個(gè)主題。圈員對(duì)其進(jìn)行討論分析，依據(jù)重要性、迫切性、可行性、圈能力 4 個(gè)方面采用“5、3、1”評(píng)分對(duì)各主題進(jìn)行評(píng)分投票[5]，最終選定平均分最高（17分）的項(xiàng)目為活動(dòng)主題：降低食管癌根治手術(shù)患者全麻蘇醒期導(dǎo)管脫出率，其4個(gè)方面平均評(píng)分分別為 4.8、4.5、4.0、3.7 分。

1.3 現(xiàn)狀把握 設(shè)計(jì)食管癌根治手術(shù)患者全麻蘇醒期導(dǎo)管脫出不良事件登記表，內(nèi)容包括：導(dǎo)管留置數(shù)量和種類、脫出導(dǎo)管的種類及脫出原因、以及脫出后的處理方法和效果。由手術(shù)室護(hù)士和麻醉醫(yī)生填寫(xiě)。選擇2013年5—9月在我院行食管癌根治術(shù)的78例患者為活動(dòng)前組，2014年1—5月行食管癌根治術(shù)的83例患者為活動(dòng)后組，兩組患者納入統(tǒng)計(jì)的留置導(dǎo)管主要包括：氣管導(dǎo)管、營(yíng)養(yǎng)管、胃管、胸（腹）腔引流管、頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管。匯總統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)78例活動(dòng)前組患者全麻蘇醒期導(dǎo)管共發(fā)生11例次脫出，留管總數(shù)474例次,脫出率（導(dǎo)管脫出例次/留管總數(shù)）為2.3%。運(yùn)用柏拉圖分析數(shù)據(jù)，結(jié)合品管圈“80/20”法則[6]，發(fā)現(xiàn)患者躁動(dòng)劇烈、導(dǎo)管固定不牢固、肢體束縛不完善3項(xiàng)累計(jì)百分比為81.8%，導(dǎo)管脫出主要原因確定此3項(xiàng)為改善重點(diǎn)。食管癌根治術(shù)患者全麻蘇醒期導(dǎo)管脫出的具體原因見(jiàn)表1。

表1 食管癌根治術(shù)患者全麻蘇醒期導(dǎo)管脫出原因分析

1.4 設(shè)定目標(biāo) 目標(biāo)值=現(xiàn)狀值－改善值=現(xiàn)狀值－現(xiàn)狀值×改善重點(diǎn)×圈能力[6]。圈能力為 3.7÷5.0×100%=74.0%，由表1得出改善重點(diǎn)比例為81.8%，則本次活動(dòng)目標(biāo)值=2.3%－2.3%×81.8%×74.0%=0.9%，即“一心圈”活動(dòng)的目標(biāo)是使全麻蘇醒期導(dǎo)管脫出率由2.3%至少降低至0.9%。

1.5 原因分析 活動(dòng)前11例次導(dǎo)管脫出具體情況為：因患者躁動(dòng)劇烈導(dǎo)致氣管導(dǎo)管、胸腔引流管、營(yíng)養(yǎng)管和胃管各脫出1例次，共計(jì)4例次；因?qū)Ч芄潭ú焕喂虒?dǎo)致頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管、胃管和胸腔引流管各脫出1次，共計(jì)3例次；因肢體束縛不完善導(dǎo)致氣管導(dǎo)管和導(dǎo)尿管各脫出1例次，共計(jì)2例次；因醫(yī)護(hù)人員人力不足導(dǎo)致導(dǎo)尿管脫出1例次；因?qū)Ч軘[放不合理導(dǎo)致胸腔引流管脫出1例次。全體圈員針對(duì)上述導(dǎo)管脫出具體情況進(jìn)行討論，利用魚(yú)骨圖對(duì)改善重點(diǎn)進(jìn)行根本原因分析，并按照“80/20”原則確定要因[5]。認(rèn)為患者躁動(dòng)劇烈的主要原因?yàn)椋郝樽硖K醒質(zhì)量欠佳，主要表現(xiàn)為鎮(zhèn)痛不完善、蘇醒欠平穩(wěn)、出現(xiàn)躁動(dòng)征象時(shí)觀察和處理不及時(shí)；留置的導(dǎo)管對(duì)患者刺激過(guò)大；患者的個(gè)體差異。導(dǎo)管固定不牢固的主要原因?yàn)椋簩?dǎo)管固定方法欠佳、醫(yī)護(hù)人員重視不夠。肢體束縛不完善的主要原因?yàn)椋褐w束縛方法存在缺陷、護(hù)士思想重視不夠。后對(duì)上述原因進(jìn)行再次調(diào)查，最終確定4個(gè)真因?yàn)椋郝樽硖K醒質(zhì)量欠佳；留置的導(dǎo)管對(duì)患者刺激過(guò)大；導(dǎo)管固定方法欠佳；肢體束縛方法存在缺陷。

1.6 對(duì)策制定和實(shí)施 針對(duì)上述4個(gè)真因，所有圈員廣泛查詢并收集相關(guān)資料，使用頭腦風(fēng)暴，集思廣益，制定了對(duì)策，并對(duì)其可行性、有效性、經(jīng)濟(jì)性及圈能力等進(jìn)行評(píng)價(jià)，共擬定4個(gè)對(duì)策進(jìn)行改善，并遵循PDCA工作程序進(jìn)行對(duì)策實(shí)施與效果核查。

1.6.1 改善麻醉蘇醒質(zhì)量 針對(duì)導(dǎo)致麻醉蘇醒質(zhì)量欠佳的3個(gè)主要原因和現(xiàn)狀，制定了以下措施：（1）患者手術(shù)中使用8～10 g/kg足夠劑量的阿片類鎮(zhèn)痛藥芬太尼，并于麻醉誘導(dǎo)前靜脈給予選擇性環(huán)氧化酶-2抑制劑帕瑞昔布40 mg進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛，于關(guān)胸前靜脈注射新型阿片類鎮(zhèn)痛藥地佐辛0.1 mg/kg，保證患者完善的鎮(zhèn)痛。（2）使用新型鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物右美托咪定，患者在麻醉誘導(dǎo)前15 min靜脈注射右美托咪定 0.5 g/kg，然后以 0.4 g/（kg·h）劑量持續(xù)靜脈輸注至關(guān)胸前，以保證患者良好平穩(wěn)的麻醉蘇醒。（3）蘇醒期密切觀察患者躁動(dòng)征象，稍有躁動(dòng)加劇立即靜脈單次給予丙泊酚0.5 mg/kg防治。

1.6.2 減輕留置導(dǎo)管對(duì)患者刺激 主要采取以下對(duì)策：（1）術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行各種導(dǎo)管刺激癥狀、導(dǎo)管重要性等相關(guān)知識(shí)宣教。（2）導(dǎo)尿管上涂抹利多卡因凝膠，置管動(dòng)作輕柔。（3）插雙腔氣管導(dǎo)管前對(duì)會(huì)厭和氣管進(jìn)行充分表面麻醉，且插管時(shí)動(dòng)作輕柔，減輕對(duì)患者的刺激強(qiáng)度。

1.6.3 改進(jìn)導(dǎo)管固定方法 規(guī)范統(tǒng)一各種導(dǎo)管的固定方法：先擦拭干凈鼻腔表面，并采用帆布膠布和手術(shù)透明薄膜雙層固定營(yíng)養(yǎng)管和胃管；引流管出皮膚處對(duì)應(yīng)縫合2針，并均采用7號(hào)縫合線牢固套扎妥善固定引流管；荷包縫合頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管周圍皮膚，打結(jié)后將尾線繞導(dǎo)管反復(fù)纏繞后于導(dǎo)管末端處打死結(jié)來(lái)固定頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管。

1.6.4 改良肢體束縛方法 利用雙層繃帶制作約束帶，分別對(duì)蘇醒期所有患者肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)共4個(gè)關(guān)節(jié)進(jìn)行良好安全束縛，并由醫(yī)護(hù)人員對(duì)有躁動(dòng)征象患者雙肩進(jìn)行適當(dāng)制動(dòng)。

1.7 評(píng)價(jià)方法 采用自制的食管癌根治手術(shù)患者全麻蘇醒期導(dǎo)管脫出不良事件登記表，對(duì)活動(dòng)前后兩組患者導(dǎo)管脫出（任一導(dǎo)管非計(jì)劃移位或完全脫出計(jì)為1例次導(dǎo)管脫出）情況進(jìn)行登記匯總和比較。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

QCC活動(dòng)后，83例食管癌根治術(shù)患者全麻蘇醒期留管總數(shù)505例次，共發(fā)生2例次脫出，胸腔引流管和導(dǎo)尿管各脫出1例次，脫出率為0.4%。導(dǎo)管脫出率由活動(dòng)前的2.3%降低至活動(dòng)后的0.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.912，P＜0.05），且低于 0.9%的目標(biāo)水平，目標(biāo)達(dá)成率為136%。

3 討論

食管癌根治手術(shù)患者蘇醒期留置導(dǎo)管意外脫出并不頻繁發(fā)生，但由于各類導(dǎo)管可對(duì)患者生命安全、后續(xù)治療效果、康復(fù)預(yù)后和醫(yī)療質(zhì)量水平等產(chǎn)生重要影響，一旦發(fā)生導(dǎo)管脫出則后果嚴(yán)重，所以如何降低該類患者蘇醒期導(dǎo)管脫出率顯得重要而迫切。

品管圈是工作性質(zhì)相同或相近的人員，自發(fā)組織起來(lái)，運(yùn)用品管工具，發(fā)揮集體智慧和力量，共同解決工作中的難題或提高工作品質(zhì)和效率的活動(dòng)小組[6]。為實(shí)現(xiàn)降低食管癌根治手術(shù)患者全麻蘇醒期導(dǎo)管脫出率的目的，“一心圈”全體圈員針對(duì)導(dǎo)管脫出現(xiàn)狀的根本原因進(jìn)行了細(xì)致而全面的討論分析，找出了4個(gè)真正原因，并制定出切實(shí)可行的有效的針對(duì)性措施。首先，針對(duì)導(dǎo)致麻醉蘇醒質(zhì)量欠佳的3個(gè)主要原因——鎮(zhèn)痛不完善、蘇醒欠平穩(wěn)、出現(xiàn)躁動(dòng)征象時(shí)觀察和處理不及時(shí)，參考文獻(xiàn)[1—3，7]所提供方法并優(yōu)化方案進(jìn)行臨床實(shí)踐和觀察，使用了新技術(shù)和新型藥物來(lái)保證患者完善鎮(zhèn)痛和平穩(wěn)蘇醒，改善了麻醉蘇醒質(zhì)量并大幅降低了患者躁動(dòng)程度和發(fā)生率。其次，研究發(fā)現(xiàn)患者對(duì)留置導(dǎo)管的疼痛不適等刺激的反應(yīng)強(qiáng)度，不僅取決于刺激的強(qiáng)度，還與患者的認(rèn)知、心理狀態(tài)等密切相關(guān)[8-9]，為了減輕留置導(dǎo)管對(duì)患者刺激，不僅采取了無(wú)痛導(dǎo)尿和插管等降低導(dǎo)管刺激強(qiáng)度的措施，還對(duì)患者進(jìn)行了各種導(dǎo)管重要性和刺激癥狀等相關(guān)知識(shí)的術(shù)前宣教，提高患者認(rèn)知，調(diào)整其心理狀態(tài)，增強(qiáng)了患者保護(hù)導(dǎo)管的愿望和對(duì)導(dǎo)管的耐受能力。第三，針對(duì)以往導(dǎo)管固定因人而異、參差不齊的現(xiàn)狀，圈員進(jìn)行討論和實(shí)踐，實(shí)現(xiàn)了對(duì)各種導(dǎo)管固定方法的規(guī)范和統(tǒng)一，保證了各種導(dǎo)管的牢固固定。最后，針對(duì)肢體束縛不完善問(wèn)題，先對(duì)以往固定方法進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)以往采用普通約束帶分別固定患者腕關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)時(shí)，上肢可以完全從約束帶中脫出，下肢也有很大活動(dòng)度，容易使患者肢體大幅度移動(dòng)而造成導(dǎo)管脫出，所以改用雙層繃帶制作約束帶，并對(duì)肢體4個(gè)關(guān)節(jié)進(jìn)行束縛，同時(shí)由專人對(duì)患者雙肩進(jìn)行制動(dòng)，有效降低了肢體移動(dòng)幅度。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，通過(guò)上述針對(duì)性改進(jìn)措施的有效實(shí)施，食管癌根治手術(shù)患者全麻蘇醒期導(dǎo)管脫出率由活動(dòng)前的2.3%降低至活動(dòng)后的0.4%，達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)，更好保證了患者安全和后續(xù)治療的順利進(jìn)行，減少了患者痛苦和醫(yī)療糾紛，同時(shí)也提高了麻醉蘇醒質(zhì)量，提高了患者和外科醫(yī)生滿意度。

通過(guò)QCC活動(dòng)，圈員對(duì)QCC在醫(yī)療質(zhì)量控制和改進(jìn)中的運(yùn)用能力得到提升。經(jīng)過(guò)QCC的整個(gè)實(shí)踐過(guò)程，增強(qiáng)了全體圈員工作的責(zé)任心和積極性，使圈員在臨床工作中更善于發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，更想也更有能力解決問(wèn)題，同時(shí)和圈員進(jìn)行溝通和協(xié)調(diào)、從而更多地利用集體智慧的能力也得到提高。這種綜合素質(zhì)的整體提高對(duì)個(gè)體以后的積極主動(dòng)成長(zhǎng)和全面發(fā)展，意義深遠(yuǎn)。

[1]鄭勇萍,郭 偉,張宗澤,等.右美托咪定、地佐辛單獨(dú)或復(fù)合用藥對(duì)開(kāi)胸術(shù)患者蘇醒期躁動(dòng)的影響[J].中華麻醉學(xué)雜志,2013,33(6):672-675.

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Application of Quality Control Circle in Reducing Incidence of Catheter Pulling-off during Recovery Period among Patients Undergoing Radical Esophageal Cancer Surgery

SHI Yong-xiaa,WANG Xian-yub,LIN Yana,LIU Hong-meia,YUAN Yec,XIONG Liang-zhib
(a.Dept.of Operation Room;b.Dept.of Anesthesiology;c.Dept.of Thoracic Surgery,Affiliated Taihe Hospital of Hubei University of Medicine,Shiyan 442000,China)

ObjectiveTo study the effect of quality control circle (QCC) on reducing incidence of catheter pulling-off during recovery period among patients undergoing radical esophageal cancer surgery.MethodsAfter the establishment of QCC team,the causes of catheter pulling-off during recovery period among patients undergoing radical esophageal cancer surgery was observed and analyzed,and then the countermeasures were drew up and implemented.ResultsThe incidence of catheter pulling-off during recovery period decreased from 2.3%before the activity to 0.4%after activity (P＜0.05).ConclusionQCC activity can reduce the incidence of catheter pulling-off during recovery period among patients undergoing radical esophageal cancer surgery.

esophageal cancer;catheter pulling-off;anesthesia recovery period;quality control circle

R473.6；C931.3

A

10.16460/j.issn1008-9969.2015.09.017

2014-12-05

湖北省級(jí)重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)項(xiàng)目（2014XKJSSJ04）

史永霞（1976-），女，湖北十堰人，本科學(xué)歷，主管護(hù)師。

熊良志（1972-），男，湖北隨洲人，碩士，主任醫(yī)師。

江 霞]