鄭 艷 ，張慶慶 ，唐 英 ，李 萍

（1.湖北醫(yī)藥學院附屬人民醫(yī)院 護理部，湖北 十堰 442000；2.石河子大學醫(yī)學院 護理系，新疆 石河子 832000；3.新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院a.重癥醫(yī)學二科；b.護理部，新疆 烏魯木齊 830001）

網(wǎng)絡醫(yī)療健康管理在腫瘤化療間歇期PICC帶管患者中的應用研究

鄭 艷1，2，張慶慶3a，唐 英3b，李 萍3b

（1.湖北醫(yī)藥學院附屬人民醫(yī)院 護理部，湖北 十堰 442000；2.石河子大學醫(yī)學院 護理系，新疆 石河子 832000；3.新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院a.重癥醫(yī)學二科；b.護理部，新疆 烏魯木齊 830001）

目的探討對腫瘤化療間歇期PICC帶管患者實施健康管理的效果。方法選取新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院腫瘤化療PICC患者138例，按照隨機數(shù)字表將患者分為觀察組和對照組各69例。觀察組采用網(wǎng)絡醫(yī)療健康管理方式進行干預，對照組按照傳統(tǒng)的健康教育模式進行電話隨訪。3個月后觀察兩組患者導管不良事件、并發(fā)癥、非計劃性拔管發(fā)生率和導管自我管理能力。結(jié)果兩組患者自身前后及兩組之間導管自我管理能力總分及各維度得分差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者血栓發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組患者靜脈炎、導管感染、導管堵塞、導管斷裂、導管脫出率和非計劃性拔管率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論對腫瘤化療間歇期PICC帶管患者實施健康管理，顯著提高了患者PICC導管自我管理能力，基于網(wǎng)絡醫(yī)療平臺科學規(guī)范的健康管理更進一步降低了患者導管不良事件、并發(fā)癥和非計劃性拔管的發(fā)生率。

腫瘤；化療間歇期；PICC；導管不良事件；并發(fā)癥；導管自我管理能力

健康管理是針對個體和群體的健康進行檢測、分析、評估和干預的全過程，在健康評價的基礎上，提供針對性的健康改善計劃，并鼓勵、促使和幫助人們主動采取行動來改善和維護健康[1]。通過提供科學的健康指導、生活方式的干預、調(diào)動人們的自覺性和主動性，利用有限的資源達到最大的健康改善效果，實施健康管理是變被動的疾病治療為主動的健康管理，達到節(jié)約醫(yī)療費用支出、維護健康的目的[2]。健康管理適用于所有人群，健康人群、亞健康人群、急性病患者、慢性病患者都是健康管理的服務對象[3]。腫瘤是慢性疾病，化療是目前腫瘤治療的重要手段之一，它可以有效控制腫瘤的生長、擴散和轉(zhuǎn)移[4]。但是化療治療周期長，藥物對血管及組織損傷大，若化療藥物外滲，易致局部組織潰爛壞死。因此,PICC以其安全無痛苦、留置時間長、化療間歇期可帶管回家在臨床上得到廣泛應用。但是若導管管理不當，易造成并發(fā)癥的發(fā)生，文獻報道，化療間歇期導管堵塞發(fā)生率高達30.5%[5]。為了安全有效的保留導管，科學規(guī)范的自我管理至關重要[6]。新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院在2013年8月成立了PICC健康管理小組，旨在為腫瘤化療患者提供科學規(guī)范的健康管理服務，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2013年12月—2014年6月新疆某三級甲等醫(yī)院腫瘤內(nèi)外科、放療科、血液科、乳腺甲狀腺科140例腫瘤患者作為研究對象?；颊呤状涡蠦超引導結(jié)合改良塞丁格技術(shù)PICC置管，導管均使用美國巴德公司生產(chǎn)的4-Fr導管。納入標準：（1）臨床病理學檢查確診為惡性腫瘤行化療方案者；（2）患者的凝血功能正常且外周血管在B超直視下可見，能夠順利完成穿刺置管；（3）在本院置管、維護、拔管者；（4）患者或者家屬具有一定計算機水平會上網(wǎng)者；（5）年齡≥18歲且對本項目知情同意者。剔除標準：（1）因各種原因中途退出者；（2）患者資料不全者。按照隨機數(shù)字表將患者分為觀察組和對照組各70例。在化療間歇期，觀察組由經(jīng)過培訓考核的健康管理小組對患者進行基于網(wǎng)絡醫(yī)療平臺的健康管理，對照組按照傳統(tǒng)模式進行電話隨訪。干預過程中對照組和觀察組各有1例患者因死亡退出本研究，最終2組各有69例患者完成研究。兩組患者的年齡、性別、民族、職業(yè)、婚姻、文化程度、醫(yī)療付費方式、個人月收入、家庭居住地和居住情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表 1。

表1 兩組患者一般資料比較（例）

1.2 干預方法

1.2.1 觀察組

1.2.1.1 人員的組織和培訓 我院2009年12月成立網(wǎng)絡醫(yī)療健康管理中心，由30名維漢專職健康管理員利用網(wǎng)絡醫(yī)療和計算機網(wǎng)絡負責全院的預約就診、延伸服務。本研究由健康管理員2名（維漢各1名），靜脈治療?？瓶谱o士長1名（任組長），PICC?？谱o士10名（共13名）組成化療間歇期PICC健康管理小組。小組成員均接受PICC相關知識的培訓共 40 h。 內(nèi)容包括：（1）患者健康檔案的建立；（2）護理延伸服務中的人文關懷、溝通技巧以及護理延伸服務實施記錄及效果評價；（3）網(wǎng)絡醫(yī)療健康管理模式、方式；（4）注意事項和導管不良事件、導管并發(fā)癥的觀察及判斷標準。培訓完畢進行理論考試，成績≥80分為合格，進入PICC健康管理小組。培訓方式采用多媒體教學和靈活多樣的互動式教學方式相結(jié)合，如理論授課、分組討論、個案分析、角色扮演和理論考核等。確保小組成員?？萍夹g(shù)操作的規(guī)范性、統(tǒng)一性及溝通用語表達的一致性。采用中華護理學會統(tǒng)一PICC置管操作和維護流程。

1.2.1.2 建立PICC健康檔案 在患者出院前3 d，由健康管理員對患者疾病情況及PICC導管情況進行全面評估，建立患者健康檔案。檔案內(nèi)容包括患者一般資料、疾病相關情況、置管記錄和維護記錄等。

1.2.1.3 健康干預 患者在帶管出院前，健康管理員對患者進行健康宣教，說明帶管出院期間健康隨訪的目的、方法、健康管理聯(lián)系人員，發(fā)放患者的PICC長期維護記錄本，告知患者隨訪的方式、時間、頻次安排及要求。隨訪內(nèi)容根據(jù)腫瘤患者的特點和PICC帶管患者易發(fā)生的導管問題，制定每次隨訪交流和健康干預計劃，有重點和針對性。干預方式及內(nèi)容:（1）網(wǎng)絡平臺電話隨訪，出院第1個月每周隨訪1次,隨著患者基本知識的掌握，逐漸規(guī)范為每2周隨訪1次，24 h接受患者來電咨詢。隨訪的內(nèi)容為：指導患者學會日常導管觀察，包括穿刺點有無滲液、滲血和紅腫、導管體外長度有無變化，貼膜有無潮濕、卷邊等；交代日常帶管注意事項，如不要用置管側(cè)肢體提取重物，做引體向上的動作等；對患者出現(xiàn)的問題給予針對性指導并教會其處理方法，耐心聽取患者和家屬的問題及時了解帶管患者的動態(tài)變化，鼓勵帶管患者參加日常的社會交往及工作，鼓勵置管患者相互交流，增強生活的信心。（2）QQ群，對于能夠經(jīng)常接觸網(wǎng)絡并掌握一定計算機水平的患者，在其帶管出院前登記QQ號碼，建立PICC患者QQ群，將患者加為群友，2名健康管理員每周二20：00—21:00輪流在網(wǎng)上以群聊的形式答疑，回答共性問題。針對問題較多，較嚴重的患者，則記錄其問題，另找其他時間通過QQ聊天窗口或者語音聊天與其溝通，指導患者導管觀察及其日常生活帶管注意事項，出現(xiàn)問題及時去醫(yī)療機構(gòu)尋求專業(yè)人員處理。（3）PICC園地論壇，在醫(yī)院網(wǎng)絡醫(yī)療健康管理平臺網(wǎng)頁上建立PICC園地論壇，分別為PICC基本知識、導管維護知識、并發(fā)癥處理和經(jīng)驗共享4大板塊，供患者提出存在的困惑與困難。健康管理員定期答疑并在網(wǎng)頁上發(fā)布PICC有關的視頻、音頻、文字、圖片等資料供患者瀏覽。當發(fā)布有價值的資料時，健康管理員隨即在QQ群發(fā)布通知，提醒患者瀏覽。（4）短信提醒，網(wǎng)絡醫(yī)療健康管理平臺每周1次短信，回答患者共性問題，監(jiān)督提醒患者按時行導管維護。（5）門診隨訪，我院已開設PICC?？崎T診，由健康管理小組成員負責,及時接診門診及外院患者的導管維護和健康教育。

1.2.2 對照組 由病區(qū)管床護士進行常規(guī)健康教育和隨訪。在患者出院前3 d進行健康教育，包括PICC基本知識，導管維護知識及帶管活動注意事項。建立患者出院登記本，由管床護士在出院后的第1、第2、第 3、第 4、第 6、第 8、第 10、第 12周進行電話隨訪，每次10～15 min，隨訪內(nèi)容為：患者身體狀況、PICC導管觀察情況、導管維護依從性和導管并發(fā)癥發(fā)生情況，針對患者提出的問題給予即時指導?；颊邅鞵ICC門診做導管維護，檢查患者導管維護記錄，記錄患者并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3 評價指標 評價指標包括導管不良事件、并發(fā)癥，非計劃性拔管率和患者導管自我管理能力。

1.3.1 導管不良事件和并發(fā)癥判斷標準 （1）導管脫出：導管脫出體外預留長度2 cm以上。（2）導管堵塞：輸液速度減慢或停止，無法抽到回血和沖管。（3）導管斷裂：注液過程中連接翼與導管連接處出現(xiàn)藥液外滲。（4）導管相關性感染：穿刺點處紅、腫、疼痛或有膿性分泌物等，對分泌物進行培養(yǎng)證實為細菌感染。（5）機械性靜脈炎：機械性靜脈炎的判定標準依據(jù)美國靜脈輸液護士協(xié)會制定的機械性靜脈炎診斷標準。（6）血栓：術(shù)肢出現(xiàn)腫脹、肌肉酸痛，行血管B超檢查證實有血栓形成。

1.3.2 導管非計劃性拔管 導管置入后因并發(fā)癥發(fā)生導致導管未完成治療而提前拔管。

1.3.3 腫瘤患者PICC自我管理能力問卷 該量表是由上海復旦大學護理學院劉春麗等研究者以自我管理理論為基礎編制[7]。包含帶管日常生活、運動、日常導管觀察、導管維護依從性、信息獲取、導管異常情況處理、導管管理信心7個維度36個條目。采用Likert 5級計分，1～5分為完全沒有做到～完全做到?；颊叩梅衷礁哒f明患者導管自我管理能力水平越高。腫瘤患者自我管理能力問卷內(nèi)容效度指數(shù)為0.922；問卷的內(nèi)部一致性信度系數(shù)Cronbach’s α為 0.874，本研究預實驗 Cronbach’s α 為 0.932。

1.4 資料收集 由本試驗研究者根據(jù)試驗評價指標設定調(diào)查表內(nèi)容。對照組和觀察組患者導管不良事件、并發(fā)癥發(fā)生情況包括機械性靜脈炎、導管感染、導管堵塞、導管斷裂、導管脫出和血栓的評估由PICC健康管理小組在患者每周1次的導管維護時進行專業(yè)評估及患者在攜帶導管出現(xiàn)問題時即時評估?；颊逷ICC導管自我管理能力測評由研究者于患者出院前3 d內(nèi)收集基線資料，健康管理3個月時收集終末資料。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料以構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗進行統(tǒng)計推斷，計量資料采用均數(shù)±標準差表示，采用方差分析行統(tǒng)計推斷，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者導管不良事件、并發(fā)癥和非計劃性拔管發(fā)生率比較 觀察組患者靜脈炎、導管感染、導管堵塞、導管斷裂、導管脫出、非計劃性拔管率與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），血栓的發(fā)生率兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者導管不良事件、并發(fā)癥和非計劃拔管發(fā)生率比較（例，%）

2.2 兩組患者干預前后PICC導管自我管理能力得分比較 兩組患者導管管理能力總分及各維度得分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表3。

表3 兩組患者干預前后導管自我管理能力得分比較（±S，分）

表3 兩組患者干預前后導管自我管理能力得分比較（±S，分）

指標 對照組（n=69） 觀察組（n=69） t P總分 33.17±26.63 72.21±36.48 12.178 ＜0.01日常導管觀察 6.67±5.49 14.30±7.28 11.556 ＜0.01導管維護依從性 4.72±4.38 9.96±5.39 9.909 ＜0.01導管管理信心 4.70±3.86 10.26±5.28 11.966 ＜0.01導管異常處理 3.83±3.02 8.20±4.23 11.995 ＜0.01導管信息獲取 2.80±2.33 6.30±3.16 12.488 ＜0.01帶管運動 3.79±3.05 8.44±4.36 12.659 ＜0.01帶管日常生活 6.67±5.45 14.74±7.50 12.300 ＜0.01

3 討論

3.1 腫瘤化療間歇期PICC患者實施健康管理的效果 本研究結(jié)果顯示，對腫瘤化療間歇期PICC帶管患者實施健康管理后，兩組患者導管自我管理能力得到了顯著提高，觀察組患者導管自我管理能力得分提高較對照組更顯著，表明對腫瘤患者實施健康管理的措施是可行和有效的。隨著腫瘤患者生活質(zhì)量的不斷提高，PICC帶管患者對健康管理的深層次需求日益突出，現(xiàn)代化的健康管理服務受到患者的歡迎。系統(tǒng)化、規(guī)范化的健康管理干預能夠提高PICC帶管患者導管維護依從性，使患者自愿采納有利于健康的行為和生活方式，通過日常生活中患者導管的自我管理以預防和減少導管相關并發(fā)癥,避免非計劃性拔管的發(fā)生，維護患者及導管的安全，保證患者的正常治療。在對患者進行全面評估的基礎上，健康管理員適時地根據(jù)患者帶管過程中出現(xiàn)的問題進行針對性的指導，避免并發(fā)癥的發(fā)生影響導管的安全留置。電話、短信和QQ隨訪等現(xiàn)代化信息手段的結(jié)合應用，優(yōu)化了健康管理服務方式[8]。多樣化的健康管理方式為患者提供了優(yōu)質(zhì)的護理延伸服務，符合衛(wèi)生部的優(yōu)質(zhì)護理服務要求，順應了健康管理的信息化發(fā)展趨勢。

3.2 對腫瘤化療間歇期PICC帶管患者實施科學規(guī)范健康管理的重要性 傳統(tǒng)的健康教育雖然也做到了每月1次的電話隨訪，但是隨訪沒有計劃性，內(nèi)容比較零散，效果不明顯。成立PICC健康管理小組，由專職健康管理人員對患者進行科學規(guī)范的健康管理，使相互信賴的醫(yī)患關系得到了延續(xù)性發(fā)展。觀察組患者通過接受網(wǎng)絡醫(yī)療平臺健康干預，對PICC導管留置期間的自我觀察重點，如何適時、適量的活動，預防常見并發(fā)癥的發(fā)生以及如何應對可能發(fā)生的緊急情況等有了全面、系統(tǒng)的認知和掌握，能夠樹立起導管管理的信心，發(fā)揮自我管理潛能，在日常生活中積極獲取導管照護信息，對導管實施細心照護，對導管的管理更加主動，導管維護的依從性增高[4]。而對照組只是被動的接受常規(guī)的PICC導管健康教育內(nèi)容，對導管管理參與程度較低，尤其是居家護理期間缺乏連續(xù)、主動的觀察與自我管理，對導管異常情況的后果認識不足，導致預防并發(fā)癥措施落實不到位，導管觀察不到位，以及出現(xiàn)并發(fā)癥的早期表現(xiàn)時不能應急處理或處理不規(guī)范，從而達不到有效的導管自我管理要求。

3.3 醫(yī)院提供的健康管理有待延伸 我院目前開展的網(wǎng)絡醫(yī)療健康管理服務模式尚在試運行階段，提供的健康管理服務范圍有待進一步擴大。本研究的對象是在本院置管、維護和拔管的患者。如果能夠搭建一個與社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)緊密結(jié)合的信息溝通平臺，與下一級衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)形成PICC維護網(wǎng)，使健康管理信息平臺能夠?qū)崿F(xiàn)自動風險提示、風險評估等，并且做到與社區(qū)資源共享，實現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診和及時干預[9]，PICC帶管患者的管理水平將會上一個新的臺階。

綜上所述，對腫瘤化療間歇期PICC帶管患者進行健康管理，滿足了患者個體化、合理化和具體化的需求，真正做到“因人制宜、因需施護、因人施護、因病施護”[10]。成立健康管理小組基于網(wǎng)絡醫(yī)療平臺實施健康管理，科學規(guī)范的管理措施，顯著降低了患者導管不良事件、并發(fā)癥和非計劃拔管發(fā)生率的發(fā)生，進一步提高了患者導管自我管理能力，保證了導管的安全留置和患者的安全。

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Effect of Network Medical Health Management on Patients with PICC Tube during Intermittent Chemotherapy

ZHENG Yan1,2,ZHANG Qing-qing3a,TANG ying3b,LI Ping3b
（1.Dept.of Nursing Administration,People’s Hospital Affiliated to Hubei University of Medicine,Shiyan 442000,China;2.Dept.of Nursing,School of Medicine,Shihezi University,Shihezi 832000,China；3a.The Second Division of ICU；3b.Dept.of Nursing Administration,People’s Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region,Urumchi 830001，China）

ObjectiveTo discuss the effect of health management on patient with PICC tube during Intermittent chemotherapy.MethodsWe had selected 138 cases of patient with PICC tube during tumor chemotherapy in People’s Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region randomly and patients were divided into experiment group and control group.In experiment group,network medical health management mode was implemented for health intervention and in control group,traditional health education mode of telephone follow-up was used.The incidence of complications,rate of unplanned extubation and patients’self-management ability of catheter were recorded three months after health management.ResultsThe difference was statistically significant in selfmanagement ability of catheter in two groups （P＜0.05）.There was no statistically significant difference on the incidence of thrombosis（P＞0.05）；the incidence of phlebitis,catheter infections,catheter jam,catheter fracture,the falling off of catheter and unscheduled decannulation in experiment group was obviously lower than that in control group and the difference was statistically significant（P＜0.05）.ConclusionThe implementation of health management based on network medical platform for patient with PICC tube during intermittent chemotherapy can significantly reduce catheter-related complications, adverse events of patients and unplanned extubation rate,and improve patients’self-management ability of catheter.

tumor;intermittent chemotherapy;PICC;adverse events;complications;self-management ability of catheter

R473.73

A

10.16460/j.issn1008-9969.2015.09.009

2014-08-27

新疆維吾爾自治區(qū)科技支撐計劃項目（201142165）新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院院內(nèi)基金項目（20140133）

鄭 艷（1980-），女，湖北十堰人，本科學歷，碩士研究生在讀，主管護師。

李 萍（1964-），女，新疆烏魯木齊人，碩士，副教授，碩士研究生導師，護理部主任。

方玉桂]