侯慶梅，李 靜，楊麗華

（江蘇省中醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科南東九病區(qū)，江蘇 南京 210029）

癌癥患者PICC改良送管方式的效果觀察

侯慶梅，李 靜，楊麗華

（江蘇省中醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科南東九病區(qū)，江蘇 南京 210029）

目的探討置入PICC癌癥患者采取改良送管方式的應(yīng)用效果。方法選取入住我院置入PICC癌癥患者120例，按置入PICC先后順序編號采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察Ⅰ組、觀察Ⅱ組及對照組，每組各40例。對照組送管方式：送管速度為1 cm/s，送至肩部約10～15 cm時(shí)采取頭偏向置管側(cè)，至送管完畢；觀察Ⅰ組：送管速度同對照組，送至肩部約10～15 cm時(shí)，患者無需頭偏向置管側(cè)。觀察Ⅱ組：送管速度為1 cm/s，暫停2 s后再以1 cm/s速度送管，如此反復(fù)至送管完畢，送管過程中患者體位同觀察Ⅰ組。結(jié)果3組癌癥患者PICC導(dǎo)管異位及送管困難發(fā)生率的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；3組癌癥患者置管后24 h內(nèi)出血程度的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），出血程度由輕到重依次是觀察II組、觀察I組、對照組；3組癌癥患者置管舒適度的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），舒適度由高到低依次是觀察II組、觀察I組、對照組。結(jié)論采取PICC改良送管方式，可降低置管后24 h內(nèi)出血程度，增加患者置管舒適度，值得臨床借鑒使用。

PICC；送管；出血；舒適度

經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）作為一種安全、方便、有效的給藥途徑，已廣泛應(yīng)用于腫瘤化療、胃腸外營養(yǎng)等領(lǐng)域[1]。有研究報(bào)道PICC置管后導(dǎo)管異位發(fā)生率為3%～37%[2-3]、置管后24 h內(nèi)穿刺點(diǎn)出血率為56%[4]、置管過程中的不適感則高達(dá)71%[5]，而導(dǎo)管異位后又易繼發(fā)一系列并發(fā)癥，如靜脈炎、導(dǎo)管相關(guān)血流感染等?，F(xiàn)有關(guān)減少置管異位率、降低置管后不良反應(yīng)的報(bào)道較多，包括頸部靜脈阻斷法和體位調(diào)整法[6-9]。對入住我院癌癥患者PICC采用改良送管方式，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2014年1—12月選取入住我院腫瘤內(nèi)科的癌癥患者，因化療或營養(yǎng)支持需置入PICC且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的癌癥患者120例，按置入PICC先后順序編號采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察Ⅰ組、觀察Ⅱ組及對照組，每組各40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18 歲；（2）凝血功能正常；（3）意識清醒，能夠正常語言交流；（4）愿意參加本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有嚴(yán)重心、肺功能不全或合并心、肝、腎、腦及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病者；（2）服用抗凝藥物；（3）精神異常。3組癌癥患者導(dǎo)管選用4 Fr三向瓣膜硅膠單腔導(dǎo)管 （美國巴德公司生產(chǎn)，型號：7617405，批號：REYH0617）。3組癌癥患者的性別、年齡、疾病類型、置管靜脈、置管部位、導(dǎo)管類型等一般資料的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 3組癌癥患者一般資料的比較

1.2 方法

1.2.1 送管方法 對照組、觀察Ⅰ組和觀察Ⅱ組患者PICC操作均由同1名護(hù)士及同1名助手在B超引導(dǎo)下完成。置管護(hù)士為江蘇省腫瘤?？谱o(hù)士、醫(yī)院靜脈安全治療小組核心成員、腫瘤內(nèi)科護(hù)士長，2013年指定為由江蘇省護(hù)理學(xué)會聯(lián)合美國巴德公司主辦的美國UNA PICC專業(yè)技能資質(zhì)認(rèn)證培訓(xùn)班的技能考核老師，并承擔(dān)該培訓(xùn)班的臨床帶教工作。（1）對照組：協(xié)助患者平臥于專用置管床，肩頸部墊1軟枕，床頭抬高 30°～40°，穿刺手臂外展與軀體成 90°，按常規(guī)方法消毒、穿刺，當(dāng)導(dǎo)管勻速（每2 s勻速送管2 cm，即1 cm/s）送至肩部約 10～15 cm 時(shí)，由助手協(xié)助患者將頭偏向置管側(cè)，并將下頜緊貼同側(cè)鎖骨，此體位保持至勻速送管完畢[4]。（1）觀察Ⅰ組：PICC穿刺前操作方法同對照組，當(dāng)導(dǎo)管勻速（每2秒鐘勻速送管2 cm,即1 cm/s）送至肩部約10～15 cm時(shí)，無需協(xié)助患者將頭偏向置管側(cè)，囑其保持原體位至勻速送管完畢。（3）觀察Ⅱ組：PICC穿刺前操作方法同對照組，穿刺成功后送管，送管速度為1 cm/s，暫停2 s后再以1 cm/s速度送管，如此反復(fù)至送管完畢，當(dāng)導(dǎo)管送至肩部約10～15 cm時(shí)，無需協(xié)助患者將頭偏向置管側(cè)，同觀察Ⅰ組。

1.2.2 觀察指標(biāo) 觀察比較3組患者導(dǎo)管異位發(fā)生率、送管困難發(fā)生率、置管后24 h內(nèi)出血程度及置管舒適度。（1）導(dǎo)管異位情況，導(dǎo)管頭端在上腔靜脈下1/3處及上腔靜脈與右心房的連接處，若導(dǎo)管頭端位置不在此范圍而誤入上腔靜脈中上段、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、腋靜脈、奇靜脈等均屬于異位。（2）送管困難即送管過程中阻力大，伴有導(dǎo)管回退現(xiàn)象，不能抽出回血[4]。（3）置管后24 h內(nèi)出血程度，以4 cm×4 cm無菌紗布上滲血的范圍判斷置管后24 h內(nèi)出血量[10]，分級標(biāo)準(zhǔn)為：少量出血以浸濕面積≤1/2張紗布為準(zhǔn)；中量出血：1/2<浸濕面積<1張紗布；大量出血：浸濕≥1張紗布。成功置管后均予紗布加壓穿刺點(diǎn)，外敷以透明敷貼，24 h更換傷口敷料。（4）置管舒適度，置管后測評患者穿刺過程中的舒適度,采用視覺模擬數(shù)字評分法（visual analogue scale，VAS）[11]，從左到右依次為 0～10 分，分?jǐn)?shù)越高，表明患者越不舒適：0～2分為舒適、3～4分為輕度不舒適、5～6分為中度不舒適、7～8分為重度不舒適、9～10分為極度不舒適。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Epidata 3.02建立數(shù)據(jù)庫，使用SPSS 11.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比表示，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，等級資料比較均采用非參數(shù)檢驗(yàn)中的Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組癌癥患者導(dǎo)管異位、送管困難發(fā)生率的比較 對照組導(dǎo)管異位有2例，均異位于頸內(nèi)靜脈；觀察I組未發(fā)生導(dǎo)管異位；觀察II組導(dǎo)管異位發(fā)生1例，異位至右心房；3組癌癥患者PICC導(dǎo)管異位發(fā)生率的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.868，P=0.772）。對照組發(fā)生送管困難4例，觀察I組發(fā)生送管困難2例，觀察II組未發(fā)生送管困難，3組癌癥患者PICC送管困難發(fā)生率的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.012，P=0.163）。

2.2 3組癌癥患者置管后24 h內(nèi)出血程度的比較3組癌癥患者置管后24 h內(nèi)出血程度的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（H=60.675，P=0.000）。由表2平均秩次結(jié)果示：3組癌癥患者置管后24 h內(nèi)出血程度由輕到重依次是觀察II組、觀察I組、對照組。

表2 3組癌癥患者置管后24 h內(nèi)出血程度的比較（例）

2.3 3組癌癥患者置管舒適度的比較 3組癌癥患者置管舒適度的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（H=36.278，P=0.000）。由表3平均秩次結(jié)果示：3組癌癥患者置管舒適度由高到低依次是觀察II組、觀察I組、對照組。

表3 3組癌癥患者置管舒適度的比較（例）

3 討論

3.1 采用PICC改良送管方式患者較少發(fā)生導(dǎo)管異位及送管困難，置管后24 h內(nèi)出血程度較低PICC靜脈通路的建立為腫瘤患者長期輸液和階段性治療減輕痛苦的同時(shí)，提高了用藥安全性。PICC送管方式包括頭偏向置管側(cè)、下頜下壓動作復(fù)雜，老年患者或頸部活動受限患者往往不易做到，且已有研究報(bào)道頭偏向置管側(cè)、下頜下壓動作較易誘發(fā)患者緊張情緒、引起血管痙攣致送管困難，也有可能增加導(dǎo)管異位發(fā)生率[12]。童莉[13]報(bào)道采用傳統(tǒng)體位送管，并在彩色多普勒下進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)體位（轉(zhuǎn)頭、下頜下壓）時(shí)，頸靜脈血流速度隨之變慢，靜脈中段塌陷，但頸靜脈入口處仍為充盈開放的狀態(tài)，由此判斷對頸靜脈血流的阻斷方法并不影響導(dǎo)管尖端走向，目前尚無循證依據(jù)表明置管時(shí)一定需要協(xié)助患者頭偏向置管側(cè)或下頜下壓[9]。對照組發(fā)生導(dǎo)管異位2例，送管困難4例，分析原因可能是[9，14-15]頭偏向置管側(cè)時(shí)患者易發(fā)情緒緊張致交感神經(jīng)興奮，引起腎上腺激素、血管緊張素分泌增加，導(dǎo)致血管痙攣、血管腔縮小，繼而導(dǎo)管和血管壁的摩擦力增加，可發(fā)生送管不暢或送管困難。觀察I組未發(fā)生導(dǎo)管異位，發(fā)生送管困難2例；觀察II組導(dǎo)管異位發(fā)生1例，未發(fā)生送管困難。本研究采用管徑較小的4 Fr導(dǎo)管，其外徑只有1.2 mm，送管速度為1 cm/s，暫停2 s后再1 cm/s速度送管，如此反復(fù)至送管完畢，目的是讓較小內(nèi)徑的導(dǎo)管頭端始終順著回心血流方向在血管腔內(nèi)游走，通過回心血流的力量牽引導(dǎo)管的走向，進(jìn)而有效避免導(dǎo)管異位的發(fā)生，同時(shí)避免導(dǎo)管頭端不斷刺激血管內(nèi)膜致靜脈炎或靜脈血栓形成。本研究中對照組2例導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈異位患者均采取坐位后邊推生理鹽水邊送管，最后成功置管。觀察II組有1例患者異位至右心房，拍胸片確定PICC導(dǎo)管異位后予以向外拔出2 cm。對照組有2例和觀察I組的2例患者因精神過度緊張致血管痙攣，導(dǎo)管送入困難，暫停操作后采取安慰患者、與其聊天的方式分散其注意力，待患者放松后再次送管，均送管成功；對照組另外2例患者在安慰無效后予以暫停送過，20 min后采取觀察Ⅱ組的送管方法也順利完成置管。

本研究結(jié)果顯示，3組癌癥患者置管后24 h內(nèi)出血程度的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）,3組癌癥患者置管后24 h內(nèi)出血程度由輕到重依次是觀察II組、觀察I組、對照組。究其原因，采取頭偏向置管側(cè)患者易發(fā)情緒緊張致交感神經(jīng)興奮，進(jìn)而引起肌肉收縮、血管痙攣、血管腔縮小，導(dǎo)管和血管壁的摩擦力增加，可導(dǎo)致穿刺、送管時(shí)出血量增加[16]。采用改良送管方式保證導(dǎo)管頭端始終順著回心血流方向前行，避免了血管內(nèi)膜反復(fù)機(jī)械性摩擦受損，從而降低置管后出血程度。

3.2 采用PICC改良送管方式患者舒適度較高本研究結(jié)果顯示，3組癌癥患者置管舒適度的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）,3組癌癥患者置管舒適度由高到低依次是觀察II組、觀察I組、對照組。究其原因，送管時(shí)采取頭偏向置管側(cè)或下頜下壓的體位，故在PICC穿刺之前由置管者或管床護(hù)士先教會患者有效偏頭的做法、送管過程中置管者會再次指導(dǎo)患者如何偏頭配合PICC置管操作，部分患者因緊張致偏頭不到位甚至因頸部緊張致肌肉僵硬、血管平滑肌痙攣，大大增加患者的不舒適感[5]。劉兆艷研究報(bào)道采用頭偏向置管側(cè)、下頜下壓體位可明顯增加患者的緊張、恐懼、體位不適等舒適度狀況[17]，觀察I組送管過程中避免采取頭偏向置管側(cè)，降低頸部緊張致肌肉僵硬發(fā)生；同時(shí)觀察II組送管速度為1 cm/s，暫停2 s后再1 cm/s速度送管，如此反復(fù)至送管完畢，使送管過程中患者得到適度放松，避免因情緒緊張致肌肉收縮不適感。

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R472.9

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.18.059

2015-02-26

國家中醫(yī)臨床研究基地業(yè)務(wù)建設(shè)科研專項(xiàng)（JDZX 2012087）；江蘇省中醫(yī)消化病臨床醫(yī)學(xué)研究中心項(xiàng)目（BL2014100）

侯慶梅（1974-），女，江蘇南京人，本科學(xué)歷，主管護(hù)師，護(hù)士長。

方玉桂 謝文鴻]