蔣舒凡 王 林

(1江蘇省南京市職業(yè)病防治院2東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院210042)

減少或杜絕矽肺病的發(fā)生，最根本的問(wèn)題在于防塵，對(duì)每一例矽肺病做出及時(shí)正確的診斷，必須在執(zhí)行國(guó)家規(guī)定的診斷標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，注意動(dòng)態(tài)觀察，摸索發(fā)病規(guī)律，掌握病理類型表現(xiàn)特點(diǎn)，堅(jiān)持集體會(huì)診，做好鑒別診斷，才能做出正確的結(jié)論?？偨Y(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高診斷水平，現(xiàn)就幾個(gè)方面就常見的對(duì)矽肺診斷與鑒別診斷作出詳細(xì)的分析與探討。

1 矽肺與肺結(jié)核的鑒別

肺結(jié)核是矽肺最為常見的并發(fā)癥，因而矽肺是否合并結(jié)核對(duì)于臨床診斷治療以及愈后都有重要的意義。矽肺一期、二期與急性粟粒性肺結(jié)核、亞急性及慢性血行播散型肺結(jié)核X線胸片征像極為相似，應(yīng)進(jìn)行鑒別診斷［1］。眾所周知，矽肺合并結(jié)核感染可以加速病變惡化形成融合。國(guó)內(nèi)資料統(tǒng)計(jì)矽肺叁期合并結(jié)核率為64．66%［2］，應(yīng)與單純矽肺叁期進(jìn)行鑒別診斷。

1．1 矽肺一期、二期與急性粟粒性肺結(jié)核、亞急性及慢性血行播散型肺結(jié)核的鑒別矽肺患者皆具有一定時(shí)期的粉塵接觸史，肺結(jié)核患者的結(jié)核中毒癥狀及體征，在X線胸片上它們的表現(xiàn)也各不相同。見表1

表1 矽肺一、二期與急性粟粒型肺結(jié)核、亞急性及慢性血行播散型肺結(jié)核的鑒別

1．2 矽肺三期與矽肺三期合并結(jié)核的鑒別 單純矽肺三期與矽肺三期合并結(jié)核的鑒別診斷，一般比較困難，因?yàn)槲闻c結(jié)核的面貌發(fā)生了改變，從國(guó)內(nèi)外統(tǒng)計(jì)的資料發(fā)現(xiàn)矽肺叁期合并結(jié)核率比較高，一般在60%以上［2］。鑒別矽肺叁期是否合并結(jié)核，重要的是結(jié)合臨床多次檢查的結(jié)果，以及歷次X線胸片進(jìn)行仔細(xì)的分析，是可以加以鑒別的。詳見表2

表2 單純矽肺三期與矽肺三期合并結(jié)核的鑒別

胸膜反應(yīng)縱隔胸膜增厚粘連，特別是融合病灶與胸壁之間有增厚的胸膜粘連帶滲出行胸膜炎多見，有時(shí)可見明顯的胸膜凹陷

2 晚發(fā)矽肺

矽肺三期與矽肺三期合并結(jié)核，它們之間的臨床癥狀互相混淆，似乎從X線胸片上各有些特征，但在實(shí)際讀片中也不太容易鑒別。許多學(xué)者認(rèn)為當(dāng)矽肺有空洞存在，多系結(jié)核感染，單純矽肺空洞發(fā)展變化慢，而矽肺結(jié)核空洞發(fā)展變化快，CT對(duì)其鑒別診斷有較大的意義。

脫離矽塵危害的環(huán)境后(數(shù)年或十幾年)發(fā)生的矽肺，稱晚發(fā)矽肺。由于病變形態(tài)在X線片上顯示特殊，往往延誤診斷。

2．1 結(jié)節(jié)病變先在上肺野出現(xiàn)有兩種表現(xiàn)(1)在疑似矽肺改變的基礎(chǔ)上，兩上肺野最先出現(xiàn)形態(tài)不整，大小不一，密度趨于一致，邊緣不清的小斑點(diǎn)狀影，與第四型肺結(jié)核病相似，隨著病程進(jìn)展，小斑點(diǎn)影向中下肺野蔓延并增粗增密，形成典型的二期矽肺;(2)在不具備無(wú)塵肺至壹期矽肺的改變，以肺紋理減少、消失，全肺野透光度增加為最大特征。繼而在雙側(cè)或一側(cè)上肺野中外帶呈現(xiàn)有薄霧模糊的片狀影，似非典型性肺炎或早期結(jié)核感染。追蹤觀察，病變沿著胸廓長(zhǎng)軸發(fā)展，密度逐漸增濃，邊緣清楚，形狀如“八”字狀，并向肺門收縮，形成矽肺三期的結(jié)節(jié)融合塊。

2．2 晚發(fā)型快型矽肺 確診前的一系列胸片中除了肺野顯示可能是灰暗不清外，肺門及肺紋理無(wú)明顯改變，但在相隔不到幾個(gè)月或一年的時(shí)間里，胸片全肺野呈現(xiàn)密度均勻一致，邊緣清楚的斑片狀影，呈“暴風(fēng)雪樣”改變。此型矽肺病程進(jìn)展迅速，患者死亡快。

3 鈣化

3．1 肺門蛋殼樣鈣化肺門蛋殼樣鈣化也稱肺門淋巴結(jié)環(huán)形鈣化。除了各期矽肺的部分病例外，在疑似矽肺和正常范圍內(nèi)也可發(fā)現(xiàn)。它對(duì)矽肺診斷上的意義，起間接的輔助作用。在我們大量的工作統(tǒng)計(jì)中，矽肺三期肺門蛋殼樣鈣化，較一期、二期多見。

3．2 矽結(jié)節(jié)鈣化對(duì)矽結(jié)節(jié)鈣化有過(guò)論述，但并不多見，其鈣化機(jī)理及對(duì)整個(gè)病程進(jìn)展的意義，還有待進(jìn)一步研究。矽結(jié)節(jié)鈣化大小約在2～4mm，常為圓形，密度接近于肋骨，邊緣清楚，在彌漫性小泡性肺氣腫的襯托下，使鈣化的矽結(jié)節(jié)在整個(gè)肺野里顯示清晰。矽結(jié)節(jié)鈣化的出現(xiàn)，并不意味著病變的靜止，只是與未出現(xiàn)鈣化的同期病例比較相對(duì)延長(zhǎng)了，同時(shí)一般不容易合并其它肺部感染。

4 矽肺的誤診

矽肺的誤診主要有兩個(gè)方面，即漏診和延誤診斷，產(chǎn)生的原因大致歸納如下［6］。

所拍胸片質(zhì)量差，不能作為診斷依據(jù)而勉強(qiáng)診斷;診斷醫(yī)師不固定，對(duì)國(guó)家矽肺的診斷標(biāo)準(zhǔn)掌握運(yùn)用不夠全面，有時(shí)偏嚴(yán)，有時(shí)偏松，或在診斷過(guò)程中單純強(qiáng)調(diào)某一方面;對(duì)某一廠礦的粉塵危害情況及發(fā)病特點(diǎn)了解不夠，尤其對(duì)表現(xiàn)形式特殊的病例認(rèn)識(shí)不足，易于漏診;有關(guān)矽檢資料，特別是X線胸片保存不當(dāng)，使之缺乏完整性，在診斷時(shí)不能作系統(tǒng)全面的動(dòng)態(tài)分析。

總之，矽肺診斷不僅僅是一項(xiàng)技術(shù)工作，也是一項(xiàng)政策性很強(qiáng)的工作，應(yīng)嚴(yán)格認(rèn)真做好，盡可能減少和避免誤診。

［1］李德鴻． 塵肺?。跰］． 北京: 化學(xué)工業(yè)出版社， 2011， 110～ 113．

［2］高勁松，李鳳，等． 淮北礦區(qū)煤工塵肺結(jié)核發(fā)病特點(diǎn)和危險(xiǎn)因素及防治策略［J］． 中華勞動(dòng)衛(wèi)生職業(yè)病雜志，2012， 30: 597．

［3］趙德發(fā)，張濤，等．塵肺病765例的臨床特點(diǎn)及影像學(xué)表現(xiàn)［J］．中華勞動(dòng)衛(wèi)生職業(yè)病雜志，2012，30:941．

［4］劉士遠(yuǎn)，陳啟航．胸部影像必讀［M］．北京:人民軍醫(yī)出版社，2007，156 ～159．

［5］范紅敏，袁聚祥，等．某礦業(yè)集團(tuán)1107例塵肺患者合并結(jié)核調(diào)查［J］．中國(guó)職業(yè)醫(yī)學(xué)，2006，33:423 ～425．

［6］呂向裴，王煥強(qiáng)．1178例塵肺病及塵肺結(jié)核誤診斷病例分析［J］．中華勞動(dòng)衛(wèi)生職業(yè)病雜志，2013，31:564．