蔣舒凡 王 林
(1江蘇省南京市職業(yè)病防治院2東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院210042)
減少或杜絕矽肺病的發(fā)生,最根本的問題在于防塵,對(duì)每一例矽肺病做出及時(shí)正確的診斷,必須在執(zhí)行國家規(guī)定的診斷標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上,注意動(dòng)態(tài)觀察,摸索發(fā)病規(guī)律,掌握病理類型表現(xiàn)特點(diǎn),堅(jiān)持集體會(huì)診,做好鑒別診斷,才能做出正確的結(jié)論??偨Y(jié)經(jīng)驗(yàn),提高診斷水平,現(xiàn)就幾個(gè)方面就常見的對(duì)矽肺診斷與鑒別診斷作出詳細(xì)的分析與探討。
肺結(jié)核是矽肺最為常見的并發(fā)癥,因而矽肺是否合并結(jié)核對(duì)于臨床診斷治療以及愈后都有重要的意義。矽肺一期、二期與急性粟粒性肺結(jié)核、亞急性及慢性血行播散型肺結(jié)核X線胸片征像極為相似,應(yīng)進(jìn)行鑒別診斷[1]。眾所周知,矽肺合并結(jié)核感染可以加速病變惡化形成融合。國內(nèi)資料統(tǒng)計(jì)矽肺叁期合并結(jié)核率為64.66%[2],應(yīng)與單純矽肺叁期進(jìn)行鑒別診斷。
1.1 矽肺一期、二期與急性粟粒性肺結(jié)核、亞急性及慢性血行播散型肺結(jié)核的鑒別矽肺患者皆具有一定時(shí)期的粉塵接觸史,肺結(jié)核患者的結(jié)核中毒癥狀及體征,在X線胸片上它們的表現(xiàn)也各不相同。見表1
表1 矽肺一、二期與急性粟粒型肺結(jié)核、亞急性及慢性血行播散型肺結(jié)核的鑒別
1.2 矽肺三期與矽肺三期合并結(jié)核的鑒別 單純矽肺三期與矽肺三期合并結(jié)核的鑒別診斷,一般比較困難,因?yàn)槲闻c結(jié)核的面貌發(fā)生了改變,從國內(nèi)外統(tǒng)計(jì)的資料發(fā)現(xiàn)矽肺叁期合并結(jié)核率比較高,一般在60%以上[2]。鑒別矽肺叁期是否合并結(jié)核,重要的是結(jié)合臨床多次檢查的結(jié)果,以及歷次X線胸片進(jìn)行仔細(xì)的分析,是可以加以鑒別的。詳見表2
表2 單純矽肺三期與矽肺三期合并結(jié)核的鑒別
胸膜反應(yīng)縱隔胸膜增厚粘連,特別是融合病灶與胸壁之間有增厚的胸膜粘連帶滲出行胸膜炎多見,有時(shí)可見明顯的胸膜凹陷
矽肺三期與矽肺三期合并結(jié)核,它們之間的臨床癥狀互相混淆,似乎從X線胸片上各有些特征,但在實(shí)際讀片中也不太容易鑒別。許多學(xué)者認(rèn)為當(dāng)矽肺有空洞存在,多系結(jié)核感染,單純矽肺空洞發(fā)展變化慢,而矽肺結(jié)核空洞發(fā)展變化快,CT對(duì)其鑒別診斷有較大的意義。
脫離矽塵危害的環(huán)境后(數(shù)年或十幾年)發(fā)生的矽肺,稱晚發(fā)矽肺。由于病變形態(tài)在X線片上顯示特殊,往往延誤診斷。
2.1 結(jié)節(jié)病變先在上肺野出現(xiàn)有兩種表現(xiàn)(1)在疑似矽肺改變的基礎(chǔ)上,兩上肺野最先出現(xiàn)形態(tài)不整,大小不一,密度趨于一致,邊緣不清的小斑點(diǎn)狀影,與第四型肺結(jié)核病相似,隨著病程進(jìn)展,小斑點(diǎn)影向中下肺野蔓延并增粗增密,形成典型的二期矽肺;(2)在不具備無塵肺至壹期矽肺的改變,以肺紋理減少、消失,全肺野透光度增加為最大特征。繼而在雙側(cè)或一側(cè)上肺野中外帶呈現(xiàn)有薄霧模糊的片狀影,似非典型性肺炎或早期結(jié)核感染。追蹤觀察,病變沿著胸廓長軸發(fā)展,密度逐漸增濃,邊緣清楚,形狀如“八”字狀,并向肺門收縮,形成矽肺三期的結(jié)節(jié)融合塊。
2.2 晚發(fā)型快型矽肺 確診前的一系列胸片中除了肺野顯示可能是灰暗不清外,肺門及肺紋理無明顯改變,但在相隔不到幾個(gè)月或一年的時(shí)間里,胸片全肺野呈現(xiàn)密度均勻一致,邊緣清楚的斑片狀影,呈“暴風(fēng)雪樣”改變。此型矽肺病程進(jìn)展迅速,患者死亡快。
3.1 肺門蛋殼樣鈣化肺門蛋殼樣鈣化也稱肺門淋巴結(jié)環(huán)形鈣化。除了各期矽肺的部分病例外,在疑似矽肺和正常范圍內(nèi)也可發(fā)現(xiàn)。它對(duì)矽肺診斷上的意義,起間接的輔助作用。在我們大量的工作統(tǒng)計(jì)中,矽肺三期肺門蛋殼樣鈣化,較一期、二期多見。
3.2 矽結(jié)節(jié)鈣化對(duì)矽結(jié)節(jié)鈣化有過論述,但并不多見,其鈣化機(jī)理及對(duì)整個(gè)病程進(jìn)展的意義,還有待進(jìn)一步研究。矽結(jié)節(jié)鈣化大小約在2~4mm,常為圓形,密度接近于肋骨,邊緣清楚,在彌漫性小泡性肺氣腫的襯托下,使鈣化的矽結(jié)節(jié)在整個(gè)肺野里顯示清晰。矽結(jié)節(jié)鈣化的出現(xiàn),并不意味著病變的靜止,只是與未出現(xiàn)鈣化的同期病例比較相對(duì)延長了,同時(shí)一般不容易合并其它肺部感染。
矽肺的誤診主要有兩個(gè)方面,即漏診和延誤診斷,產(chǎn)生的原因大致歸納如下[6]。
所拍胸片質(zhì)量差,不能作為診斷依據(jù)而勉強(qiáng)診斷;診斷醫(yī)師不固定,對(duì)國家矽肺的診斷標(biāo)準(zhǔn)掌握運(yùn)用不夠全面,有時(shí)偏嚴(yán),有時(shí)偏松,或在診斷過程中單純強(qiáng)調(diào)某一方面;對(duì)某一廠礦的粉塵危害情況及發(fā)病特點(diǎn)了解不夠,尤其對(duì)表現(xiàn)形式特殊的病例認(rèn)識(shí)不足,易于漏診;有關(guān)矽檢資料,特別是X線胸片保存不當(dāng),使之缺乏完整性,在診斷時(shí)不能作系統(tǒng)全面的動(dòng)態(tài)分析。
總之,矽肺診斷不僅僅是一項(xiàng)技術(shù)工作,也是一項(xiàng)政策性很強(qiáng)的工作,應(yīng)嚴(yán)格認(rèn)真做好,盡可能減少和避免誤診。
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