李欽文 彭冉冉 楊 俊

(山東省萊蕪市萊城區(qū)茶葉口醫(yī)院外科271132)

髕骨外脫位是臨床常見骨科疾病，病因包括先天性和創(chuàng)傷性因素。由于髕骨反復(fù)脫位，膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，容易造成髕股關(guān)節(jié)軟骨損傷。早期矯正髕骨脫位，有利于預(yù)防髕股關(guān)節(jié)發(fā)生退行性骨關(guān)節(jié)炎。以往治療髕骨脫位時(shí)常采用內(nèi)側(cè)支持帶和關(guān)節(jié)囊的重疊縫合，但治療效果均不理想。已有研究證實(shí)髕骨內(nèi)側(cè)髕股韌帶(medial patellofemoral ligament，MPFL)是穩(wěn)定髕骨位置并限制髕骨向外側(cè)脫位的主要靜力結(jié)構(gòu)［1］，該韌帶的損傷或者缺陷是先天性髕骨外脫位和創(chuàng)傷后髕骨反復(fù)性外脫位的關(guān)鍵因素。在2009年1月至2014年6月，我們采用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療創(chuàng)傷性復(fù)發(fā)性髕骨脫位，取得了較理想的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)(1)患者髕骨脫位均為外傷所致，髕骨脫位3次以上;傷后患膝明顯腫脹及髕骨脫位～復(fù)位感，恐懼實(shí)驗(yàn)陽性，髕骨傾斜實(shí)驗(yàn)陽性。(2)影像學(xué)檢查:X射線平片顯示無股骨髁部發(fā)育異常，髕骨軸位X射線平片顯示髕骨脫位或MRI檢查示:髕股韌帶有損傷或完全斷裂表現(xiàn)，以及髕股關(guān)節(jié)面軟骨不同程度的損傷表現(xiàn)。(3)排除患者膝關(guān)節(jié)部位的骨折，或合并心、腎功能衰竭或其它疾病的急性期。(4)符合倫理學(xué)原則，患者或家屬自愿簽署知情同意書。符合上述標(biāo)準(zhǔn)37例患者，采用隨機(jī)分為對(duì)照組18例和治療組19例。2組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0．05)，具有可比性。見表1

表1 2組患者一般資料表

1．2 治療方法對(duì)照組采用常規(guī)的內(nèi)側(cè)支持帶和關(guān)節(jié)囊的重疊縫合術(shù)。治療組在關(guān)節(jié)鏡下行重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶術(shù)。術(shù)后2組患者行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，內(nèi)容包括:術(shù)后1～3天于病床上行患肢直腿抬高訓(xùn)練及股四。頭肌等1長收縮和踝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)及輕度推動(dòng)髕骨，鍛煉2術(shù)后周下可于患肢支具保護(hù)不負(fù)，重4下床活動(dòng)術(shù)后周后開，始床上主動(dòng)膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)6～8周后。開始部分負(fù)重活動(dòng)完全負(fù)重時(shí)間一般在術(shù)后。周治療組的重建，內(nèi)側(cè)髕股，韌帶術(shù)具體。操作方法如下常規(guī)、硬膜外麻醉，消毒鋪巾上止血帶，取膝關(guān)節(jié)前外側(cè)入路前內(nèi)側(cè)入路先行關(guān)節(jié)、內(nèi)探查關(guān)節(jié)鏡下常規(guī)處理膝關(guān)節(jié)內(nèi)，其他結(jié)構(gòu)如半月板關(guān)節(jié)軟骨損。傷以及增生的滑膜組織鏡下提示髕，骨呈半脫位狀態(tài)鏡下探查髕。骨外側(cè)支持帶緊張情況緊張者行(外側(cè)支持帶松解術(shù)取同)種，異體肌腱或，自體半腱肌腱術(shù)3前cm根，據(jù)患者要“求Y”決定。在中點(diǎn)對(duì)折對(duì)折端縫線編制使肌腱呈形于2膝～3關(guān)cm節(jié)，股骨內(nèi)上髁和收，肌結(jié)節(jié)交接處前緣作縱行3c切m口，暴露股骨內(nèi)上髁使用空心鉆。鉆股骨隧道股骨端2以～一3cm枚，可吸收擠壓螺釘固定，于髕骨內(nèi)上緣縱行切口，顯露髕骨內(nèi)側(cè)緣上端切開骨膜顯露髕骨外緣骨質(zhì)，以磨鉆磨削皮質(zhì)骨直至暴露部分松質(zhì)骨并有新鮮滲血，以髕骨內(nèi)緣中上1 /3 和中點(diǎn)做雙束重建止點(diǎn)，置入2 枚縫線錨釘待用。

1．3 療效評(píng)價(jià)2 組患者均于術(shù)前和術(shù)后2 周對(duì)膝關(guān)節(jié)功能和活動(dòng)范圍( range of motion，ROM) 進(jìn)行評(píng)定，分別采用Lysholm［2］及ROM 評(píng)分。Lysholm 評(píng)分，滿分100 分，分?jǐn)?shù)越高越好， 84 分以上為膝關(guān)節(jié)功能正常; ROM 采用普通測角器測定膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。術(shù)后6、12、18 個(gè)月對(duì)2 組患者進(jìn)行門診隨訪，同時(shí)進(jìn)行Lysholm 及ROM 測量。

2 結(jié)果

2組患者術(shù)前Lysholm和ROM評(píng)分組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0．05);術(shù)后2周，2組患者膝關(guān)節(jié)Lysholm和ROM評(píng)分均較術(shù)前明顯改善(p＜0．01);發(fā)現(xiàn)治療組患者Lysholm和ROM評(píng)分改善顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0．01)。詳見表2

表2 治療組和對(duì)照組康復(fù)前、后膝關(guān)節(jié)Lysholm 和ROM評(píng)分比較

術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，治療組與對(duì)照組分別有1例和5例發(fā)生再次脫位，其發(fā)生率為分別是1∕19和5∕18，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。

3 討論

3．1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證明［3～4］MPFL是限制髕骨脫位的主要靜力結(jié)構(gòu)，MPFL提供了內(nèi)側(cè)支持帶總張力的53%～60%，對(duì)限制髕骨外移起決定性的作用，特別是在膝關(guān)節(jié)伸直和屈曲的早期更為重要;同時(shí)研究還發(fā)現(xiàn)髕骨外側(cè)脫位時(shí)100%發(fā)生MPFL不同程度的損傷，直接導(dǎo)致髕骨內(nèi)側(cè)近端限制結(jié)構(gòu)松弛失效，而急性創(chuàng)傷性髕骨脫位中有約94%的病例合并MPFL的斷裂，成為復(fù)發(fā)性髕骨脫位的危險(xiǎn)因素，從而導(dǎo)致髕骨發(fā)生反復(fù)性脫位。

3．2 本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)2組患者治療后膝關(guān)節(jié)Lysholm和ROM評(píng)分與組內(nèi)術(shù)前比較均有改善，發(fā)現(xiàn)治療組的膝關(guān)節(jié)Lysholm和ROM評(píng)分改善幅度均顯著優(yōu)于同時(shí)間點(diǎn)對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;隨訪發(fā)現(xiàn)治療組創(chuàng)傷性復(fù)發(fā)性髕骨外脫位發(fā)生率為5．26%，對(duì)照組為27．78%，差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這是因?yàn)榧毙泽x骨脫位后撕裂的MPFL難以愈合，MPFL重建能夠很好地恢復(fù)髕骨內(nèi)側(cè)的正常解剖結(jié)構(gòu)，最大程度地恢復(fù)正常生物力學(xué)功能;其次關(guān)節(jié)鏡在診斷和治療關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷和病變具有較大優(yōu)勢，關(guān)節(jié)鏡下觀察到髕骨外側(cè)支持帶明顯緊張者，可行外側(cè)支持帶松解，這是由于髕骨外側(cè)支持帶緊張攣縮可造成髕骨向外傾斜，是復(fù)發(fā)性髕骨脫位的病理基礎(chǔ)之一，外側(cè)支持帶松解是也是治療創(chuàng)傷性髕骨不穩(wěn)的一個(gè)環(huán)節(jié)［5］;關(guān)節(jié)鏡還可以監(jiān)測和評(píng)估髕股韌帶重建后的髕骨軌跡和髕股關(guān)節(jié)動(dòng)態(tài)匹配關(guān)系的恢復(fù)情況，調(diào)整韌帶的到適合張力，到達(dá)最佳的緊張度。因此關(guān)節(jié)鏡下采用外側(cè)支持帶松解結(jié)合解剖止點(diǎn)重建MPFL，最大程度的恢復(fù)髕骨的生物力學(xué)特性，并且縫線錨釘固定方法，對(duì)髕骨創(chuàng)傷小，且固定牢固確切。

綜上所述，治療組的患者在關(guān)節(jié)鏡下行外側(cè)支持帶松解結(jié)合解剖止點(diǎn)重建MPFL術(shù)，能進(jìn)一步提高療效，有利于膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，該法有利于臨床推廣和應(yīng)用。但我們也認(rèn)識(shí)到關(guān)節(jié)鏡下雖可適當(dāng)調(diào)整重建韌帶的張力，但仍缺乏與韌帶固定以及髕股關(guān)節(jié)活動(dòng)軌跡相關(guān)的確切參考證據(jù)，需進(jìn)一步探討與研究。

［1］李冰，趙德偉，王衛(wèi)明，等．關(guān)節(jié)鏡輔助下小切口重建內(nèi)側(cè)髕骨韌帶治療創(chuàng)傷性復(fù)發(fā)性髕骨脫位［J］．中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2012，27:307 ～309．

［2］蔣協(xié)遠(yuǎn)，王大偉．骨科臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［M］．第2版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:168～169．

［3］于春水，宣蕓，李坤成，等．髕內(nèi)側(cè)支持帶的解剖觀測及臨床意義［J］．中國臨床解剖學(xué)雜志，2004，22(3):263 ～265．

［4］周紅星，李欽宗，張保健，等．關(guān)節(jié)鏡下自體腘繩肌重建內(nèi)側(cè)髕骨韌帶治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位［J］．中國修復(fù)重建外科雜志，2012，26:683 ～685．

［5］Cossey AJ，Paterson R．A new technique for reconstructing the medial patellofemoral ligament．Knee，2005，12(2):93～98．