金鮮珍，廖新華，辛 霞，喬莉娜，陳 瑾

（西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 普通外科，陜西 西安710061）

自制密閉式負(fù)壓系統(tǒng)在傷口滲液管理中的應(yīng)用研究

金鮮珍，廖新華，辛 霞，喬莉娜，陳 瑾

（西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 普通外科，陜西 西安710061）

目的將自制密閉式負(fù)壓系統(tǒng)應(yīng)用于慢性傷口滲液管理中，研究其臨床應(yīng)用效果。方法選擇慢性傷口患者93例，采用隨機(jī)對照試驗(yàn)的方法分為2組，再根據(jù)滲液量的多少分為滲液量＜90 mL/d組和滲液量≥90 mL/d組。對照組采用新型換藥敷料進(jìn)行濕性換藥；觀察組采用自制密閉式負(fù)壓系統(tǒng)的處理方法：將生理鹽水平整地鋪于傷口基底，多塊紗布一層一層鋪平整，在填充最后1層紗布時(shí)，將吸痰管包埋于此層紗布中，然后用透明膜敷料粘貼封閉傷口，吸痰管的遠(yuǎn)端與負(fù)壓泵相連接，分別對比觀察2組患者換藥費(fèi)用、傷口愈合時(shí)間和舒適度的差別。結(jié)果觀察組的傷口換藥費(fèi)用低于對照組（P＜0.05），滲液量≥90 mL/d組的患者，費(fèi)用降低更為明顯（P＜0.05）；滲液量≥90 mL/d組的患者，觀察組患者愈合時(shí)間短于對照組（P＜0.05）；觀察組患者的舒適度高于對照組（P＜0.05）。結(jié)論自制密閉式負(fù)壓系統(tǒng)應(yīng)用慢性傷口滲液的管理中，可以降低換藥費(fèi)用，縮短傷口愈合時(shí)間，提高患者舒適度，具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

負(fù)壓系統(tǒng)；慢性傷口；滲液管理

隨著我國人口的老齡化，慢性病引起的創(chuàng)面如靜脈性潰瘍、糖尿病足、壓瘡等成為慢性傷口形成的主要因素。傷口滲液是慢性傷口常見的問題，傷口滲液當(dāng)中含有大量的活性因子，調(diào)節(jié)傷口的愈合，適量的傷口滲液可以促進(jìn)傷口的愈合，但是大量的傷口滲液，如果不能很好管理，將成為細(xì)菌入侵機(jī)體的途徑，加重患者的感染，潮濕的敷料和滲液散發(fā)的異味增加了患者身體的不適，住院時(shí)間延長，醫(yī)療費(fèi)用增加，也使患者的心理承受巨大的壓力，同時(shí)，降低患者就診滿意度，影響醫(yī)患關(guān)系。如何做好滲液的管理，提高患者的舒適度，促進(jìn)傷口的愈合是臨床亟待解決的問題。負(fù)壓吸引技術(shù)是指在傷口局部采用薄膜敷料等建立密閉的環(huán)境，外接持續(xù)的或間斷的負(fù)壓源，使傷口局部形成一個(gè)負(fù)壓的環(huán)境，其特點(diǎn)是能夠改善局部的血液循環(huán)，減輕組織水腫，減少細(xì)菌數(shù)量，促進(jìn)肉芽組織生長和傷口愈合[1-2]。標(biāo)準(zhǔn)的負(fù)壓治療系統(tǒng)，傷口填充敷料為專用的海綿墊，其價(jià)格非常昂貴，許多患者難以承受，在基層醫(yī)院此敷料缺乏。對于不規(guī)則及存在深腔的傷口，海綿難以填充至傷口基底，影響負(fù)壓治療的效果。本研究中筆者創(chuàng)新性地對負(fù)壓的材料進(jìn)行改良，使用生理鹽水紗布替代泡沫敷料填充傷口，并將負(fù)壓技術(shù)應(yīng)用于大量滲液傷口的管理中，取得了一定的效果。

1 臨床資料

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 選擇2011年10月—2014年4月西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院的慢性傷口患者。樣本納入標(biāo)準(zhǔn)為凝血機(jī)制正常，傷口無活動(dòng)性出血，未患出血性疾病，未服用抗凝藥物者；沒有臟器暴露者；對本研究知情同意；排除標(biāo)準(zhǔn)為惡性腫瘤傷口，因負(fù)壓吸引會(huì)增加腫瘤組織血液灌注而促進(jìn)腫瘤細(xì)胞生長；傷口有活動(dòng)性出血；患有出血性疾病的患者；患者傷口全層裂開，內(nèi)有臟器顯露；感染性骨髓炎；有大量壞死組織的濕性傷口。

1.2 分組情況 將符合標(biāo)準(zhǔn)的病例按傷口滲液量的多少分層，以滲液量平均值為界，將患者分為滲液量≤90 mL/d組和滲液量＞90 mL/d組，再將每組采用隨機(jī)數(shù)字法分入觀察組和對照組，符合標(biāo)準(zhǔn)的患者共計(jì)97例，4例患者因?yàn)榧膊≡虺鲈菏гL，最終選擇93例患者，觀察組47例，其中男21例,女26例，年齡21～83歲，平均59.3歲；對照組46例。其中男22例、女24例；年齡21～85歲，平均59歲?？?cè)脒x病例原發(fā)病分布：壓瘡16例，腹部手術(shù)后傷口55例，糖尿病足22例。2組患者在年齡和性別分布上基本相同，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。2組患者傷口持續(xù)時(shí)間、傷口的大小及滲液量比較基本相同，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 2組慢性傷口患者治療前傷口情況（±S）

表1 2組慢性傷口患者治療前傷口情況（±S）

傷口持續(xù) 傷口長 傷口深度 傷口 傷口滲液量時(shí)間（d） 度（cm）（cm） 寬度（cm）（mL/d）對照組 46 6.0±5.2 14.8±6.2 4.5±3.4 4.6±2.4 93.0±25.8觀察組 47 8.0±5.1 15.2±8.1 3.9±3.7 5.4±2.3 97.0±29.7 t 1.873 0.267 0.814 1.641 0.693 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05組別 n

2 方法

2.1 觀察組 采用自制密閉式負(fù)壓系統(tǒng)換藥。其操作步驟為，將生理鹽水紗布抖散，松松地平整地鋪于傷口基底，多塊紗布一層一層鋪平整，保證傷口的基底和潛行都填充到，紗布的填充量宜與傷口邊緣平齊或略低于傷口邊緣的皮膚，在填充最后1層紗布時(shí)，將吸痰管包埋于此層紗布中。對于長度較長的傷口，在吸痰管（上海新亞醫(yī)用橡膠廠，16 F）上可以裁剪多個(gè)側(cè)孔，側(cè)孔間隔約1 cm，裁剪時(shí)旋轉(zhuǎn)裁剪，以使吸痰管的多個(gè)側(cè)面都有側(cè)孔，避免一個(gè)方向，容易被堵塞。吸痰管盡量放置于傷口的中央，不可以將吸痰管直接放置在傷口基底或深腔中，以避免不均勻的壓力導(dǎo)致傷口基底的組織損傷。在局部密閉系統(tǒng)中，負(fù)壓的傳遞主要依靠生理鹽水紗布，因此，對于較深或有潛行的傷口，紗布應(yīng)填塞至傷口基底。最后使用面積超過傷口邊緣2 cm的透明膜敷料粘貼，封閉傷口，在吸痰管出口處采用高舉平臺法粘貼固定吸痰管，以保證傷口的密閉，防止漏氣。吸痰管的遠(yuǎn)端與負(fù)壓泵相連接，調(diào)至負(fù)壓值至70～125 mmHg[3]（1 mmHg=0.133 kPa），傷口有出血傾向或基底薄弱，距離重要臟器、血管較近者，負(fù)壓調(diào)節(jié)在70 mmHg左右，傷口距離重要臟器、血管較遠(yuǎn)者，負(fù)壓調(diào)節(jié)在125 mmHg。

2.2 對照組 采用濕性換藥方法。根據(jù)傷口評估結(jié)果，選擇新型傷口敷料。如傷口滲液較多，選擇藻酸鹽、親水纖維類敷料，如傷口存在感染但滲液量中等，選擇藻酸鹽銀等含銀的抗菌敷料，如傷口感染且滲液為大量，選擇高滲鹽敷料等。將敷料松松地填在傷口基底，與傷口邊緣填平，填塞不可過緊。如傷口裂開較大，可在填塞后使用薄膜敷料進(jìn)行拉和，以達(dá)到快速縮小傷口的作用。內(nèi)層敷料填塞完畢，外層根據(jù)滲液的多少，滲液多時(shí)使用棉墊，滲液少時(shí)選擇紗布或泡沫敷料覆蓋。

2.3 質(zhì)量控制 為避免敷料選擇不正確而導(dǎo)致傷口愈合時(shí)間延長，換藥費(fèi)用增加，對照組與觀察組患者均由同一組造口治療師進(jìn)行傷口的評估、敷料的選擇及換藥操作。所有儀器設(shè)備使用前均校正。

2.4 觀察指標(biāo) （1）傷口資料收集采用自制的傷口評估記錄表，內(nèi)容包括患者姓名、性別、住院號、換藥日期，傷口的長、寬、深、滲液量、顏色、周圍皮膚顏色，由換藥的造口治療師每次換藥過程中評估填寫，填寫后的表格專人收集整理。（2）換藥總費(fèi)用是指從患者納入本研究后至傷口愈合所花費(fèi)的所有換藥費(fèi)用，由專人通過患者計(jì)費(fèi)系統(tǒng)進(jìn)行查詢統(tǒng)計(jì)。（3）傷口愈合時(shí)間指患者納入本研究后至傷口完成肉芽填充并且上皮化所用的時(shí)間，數(shù)據(jù)獲得由傷口評估表填寫的傷口評估內(nèi)容進(jìn)行收集。（4）患者舒適度為患者換藥后由專人進(jìn)行測量，向患者講明，由于傷口和換藥給其帶來的不適感，并記錄不適感的主要原因如傷口疼痛、傷口潮濕等。采用視覺模擬評分法[4]（visual analogue scale,VAS）進(jìn)行舒適度的測量。使用測量尺或在白紙上畫一條長為10 cm粗直線，在線的兩端分別附注詞匯，一端為無不適，另一端為最不適，患者可根據(jù)自己所感受的不適程度，在直線上某一點(diǎn)作記號，以表示不適的強(qiáng)度及心理上的感受程度。從起點(diǎn)至記號處的距離長度也就是不適的量。將患者的分值錄入傷口評估表中。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié)果

對照組的換藥總費(fèi)用、舒適度得分高于觀察組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；2組傷口愈合時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。根據(jù)滲液量的多少將患者分為每日滲液量＜90 mL組和≥90 mL組，再將每組分為觀察組與對照組分別進(jìn)行比較，觀察組換藥費(fèi)用低于對照組，滲液量≥90 mL/d 的費(fèi)用節(jié)約更為明顯（P＜0.001）,滲液量≥90 mL/d的患者，觀察組的傷口愈合時(shí)間較對照組短（P＜0.05）。在舒適度方面，觀察組的得分均低于對照組，說明觀察組的舒適度高于對照組,對于滲液量≥90 mL/d的患者,觀察組舒適度提高更明顯（P＜0.001）。 見表 3。

表2 2組患者換藥費(fèi)用、傷口愈合時(shí)間和舒適度的比較（±S）

表2 2組患者換藥費(fèi)用、傷口愈合時(shí)間和舒適度的比較（±S）

換藥總費(fèi)用 傷口愈合 舒適度（元） 時(shí)間（d）（分）對照組 46 2 538.4±170.4 22.1±5.7 5.9±1.4觀察組 47 2 023.2±180.2 21.4±4.6 4.7±1.2 t 14.160 0.710 4.241 P＜0.001 ＞0.05 ＜0.001組別 n

表3 2組患者根據(jù)滲液量分層后換藥費(fèi)用、傷口愈合時(shí)間和舒適度的比較（±S）

表3 2組患者根據(jù)滲液量分層后換藥費(fèi)用、傷口愈合時(shí)間和舒適度的比較（±S）

注：t1、P1表示滲液量≥90 mL/d時(shí)2組間各指標(biāo)的比較，t2、P2表示滲液量＜90 mL/d時(shí)2組間各指標(biāo)的比較

組別 n 換藥總費(fèi)用（元） 傷口愈合時(shí)間（d） 舒適度（分）觀察組滲液量≥90 mL/d 21 2 123.2±178.6 23.3±4.3 5.9±1.4滲液量＜90 mL/d 26 1 532.2±170.3 18.4±4.6 3.4±0.3對照組滲液量≥90 mL/d 20 3 238.4±186.6 27.2±6.4 8.3±1.4滲液量＜90 mL/d 26 1 934.4±180.4 17.6±5.7 3.1±0.5 t1 19.557 2.887 5.313 P1 ＜0.001 ＜0.05 ＜0.001 t2 8.268 0.515 2.342 P2 ＜0.001 ＞0.05 ＜0.05

4 討論

4.1 自制密閉式負(fù)壓系統(tǒng)能有效減少換藥費(fèi)用 密閉式負(fù)壓吸引系統(tǒng)引入國內(nèi)的十余年來，其應(yīng)用取得了一定的效果[5]。本研究中的自制密閉式負(fù)壓系統(tǒng)，所用材料為紗布、薄膜敷料、吸痰管，與濕性換藥的敷料相比，價(jià)格都很低廉。對于面積較大的傷口，填塞傷口的材料增加，自制密閉負(fù)壓系統(tǒng)只需多填塞數(shù)塊紗布即可，而濕性換藥敷料填塞的增加，則使換藥的材料費(fèi)大幅增加。自制密閉負(fù)壓系統(tǒng)能夠持續(xù)地吸出傷口滲液，減少了滲液在局部的聚集，傷口敷料一直保持干燥，只要保持密閉不漏氣，則可以換藥1次/2～3 d，而濕性換藥敷料，在大量滲液的傷口護(hù)理中，其吸收能力有限，傷口滲透后需及時(shí)換藥，需每日換藥或每日多次換藥。換藥次數(shù)的增加，必然增加換藥的材料費(fèi)用及治療費(fèi)用。因此，自制密閉式負(fù)壓系統(tǒng)減少了患者的換藥總費(fèi)用。

4.2 自制密閉式負(fù)壓系統(tǒng)能促進(jìn)傷口的愈合 本研究中93例患者，傷口最終全部愈合，從愈合時(shí)間來看，滲液量＜90 mL/d的患者，觀察組與對照組在傷口愈合時(shí)間上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，滲液量≥90 mL/d的患者，觀察組傷口愈合時(shí)間較對照組縮短。有研究表明負(fù)壓治療能夠使傷口愈合時(shí)間縮短為普通傷口的1/5[11]。由于負(fù)壓的作用，傷口的邊緣被負(fù)壓拉近，局部血流灌注增加，細(xì)菌數(shù)量的減少，水腫減輕，加快傷口的愈合。對于目前本研究中滲液量＜90 mL/d的病例沒有觀察到觀察組在改善傷口愈合上的積極作用，筆者認(rèn)為與本研究設(shè)立的對照有關(guān)，有研究表明，新型敷料能明顯縮短傷口愈合的時(shí)間[12]。因此，這可能是導(dǎo)致本研究并沒有觀察到觀察組在改善傷口愈合上的優(yōu)勢的重要原因之一。但是，對于滲液量≥90 mL/d的病例，觀察組能更好地管理滲液，有效快速地控制感染，其傷口愈合時(shí)間短于對照組。筆者在傷口換藥過程中觀察發(fā)現(xiàn)，對于傷口滲液管理方面，自制密閉式負(fù)壓吸引的患者換藥打開敷料時(shí)，傷口內(nèi)極少有滲液和分泌物積存，濕性換藥組打開傷口敷料時(shí)，滲液多的傷口局部多有滲液聚集，局部滲液的聚集，局部過濕會(huì)影響傷口愈合的速度，因此，對于大量滲液的傷口，自制密閉式負(fù)壓系統(tǒng)更具有優(yōu)勢。

4.3 自制密閉式負(fù)壓系統(tǒng)換藥能提高患者的舒適度 本研究顯示，滲液量≥90 mL/d的患者，對照組的舒適度分值明顯升高，舒適度下降，觀察組的舒適度顯著高于對照組。主要原因?yàn)樨?fù)壓吸引技術(shù)能將滯留于傷口局部的滲出及時(shí)吸走，保證傷口局部無滲液殘留，傷口周圍皮膚不會(huì)受到滲出液的腐蝕浸漬，減少皮炎引起患者的疼痛與不適，同時(shí)，也減少了衣物、被服的污染。而濕性換藥敷料的吸收能力有限，對于大量滲液的傷口，液體滲出后如不能及時(shí)更換，患者傷口周圍的皮膚易被浸漬，衣物被服易被污染，導(dǎo)致患者舒適度下降。本研究中的舒適度包括患者換藥時(shí)和傷口存在期間的舒適度，自制密閉式負(fù)壓吸引技術(shù)和濕性換藥技術(shù)都保持了傷口的濕性環(huán)境，因此在去除敷料時(shí)患者都不會(huì)疼痛，但多次換藥的刺激，會(huì)增加患者的痛苦，因此，頻繁的換藥是對照組不適程度增加的原因之一。

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R473.71

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.17.062

2015-03-12

西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院課題支持項(xiàng)目（YK2011.31）

金鮮珍（1978-），女，陜西武功人，碩士，主管護(hù)師。

陳 瑾（1965-），女，陜西西安人，本科學(xué)歷，主管護(hù)師。

江 霞]