李曉艷，趙小利，韓 娟，石秦東，李 昊

（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院，陜西 西安 710061）

Waterlow量表對(duì)重癥患者壓瘡的預(yù)測(cè)價(jià)值及診斷界值分析

李曉艷，趙小利，韓 娟，石秦東，李 昊

（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院，陜西 西安 710061）

目的界定Waterlow量表對(duì)重癥患者壓瘡的預(yù)測(cè)價(jià)值及診斷界值。方法回顧性分析765例重癥患者的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估資料，使用受試者工作特征(ROC)曲線評(píng)價(jià)Waterlow量表的預(yù)測(cè)性能和最佳診斷界值。結(jié)果由ROC分析結(jié)果可知，Waterlow評(píng)分曲線下面積為0.694，與0.5相比，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。Waterlow量表分界值為20分時(shí)，其靈敏度（0.880）、特異度（0.480）具有最好的平衡性。結(jié)論Waterlow量表在預(yù)測(cè)重癥患者壓瘡中具有較高的靈敏度和特異度，可將分界值提高至20分。

重癥患者；壓瘡；Waterlow量表

壓瘡是皮膚或皮下組織由于壓力，或復(fù)合有剪切力或/和摩擦力作用而發(fā)生在骨隆突處的局限性損傷。國(guó)內(nèi)壓瘡現(xiàn)患率在ICU最高，為11.916%[1]。壓瘡的發(fā)生不僅影響患者生活質(zhì)量，加重原有病情，增加死亡率，還增加衛(wèi)生資源的消耗[2]。正確識(shí)別壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)采取針對(duì)性預(yù)防措施，依賴于良好的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具。目前國(guó)內(nèi)常用的有Braden量表、Norton量表及Waterlow量表。迄今為止，國(guó)內(nèi)研究者對(duì)于上述工具的優(yōu)劣和普遍適用性尚未達(dá)成共識(shí)。Waterlow量表因其高的靈敏度被逐漸廣泛使用，文獻(xiàn)[3]報(bào)道該量表的診斷界值為15分。重癥患者因病情危重、鎮(zhèn)靜、缺氧、乳酸堆積、組織灌注不良、慢性病史等[4]因素，極易成為壓瘡高危人群。如何對(duì)重癥患者的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)做到準(zhǔn)確評(píng)估，且在壓瘡防治方面節(jié)省醫(yī)療衛(wèi)生資源，成為亟待解決的問題。本研究使用Waterlow量表對(duì)重癥患者進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，運(yùn)用ROC曲線評(píng)價(jià)該量表對(duì)重癥患者壓瘡的預(yù)測(cè)能力，重新界定最佳診斷界值，為護(hù)理人員進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2013年4月—2014年8月本院綜合ICU患者765例。入選標(biāo)準(zhǔn):年齡≥18歲,入院前未患影響皮膚觀察的皮膚病,住院時(shí)間大于24 h。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 Waterlow量表包括體質(zhì)量指數(shù)、控制二便能力、皮膚類型、運(yùn)動(dòng)能力、性別和年齡、食欲、組織營(yíng)養(yǎng)不良、神經(jīng)缺陷、大型手術(shù)創(chuàng)傷和藥物治療共9項(xiàng)臨床指標(biāo)。與Norton、Braden量表相比較，該量表涵蓋項(xiàng)目最全，且每類指標(biāo)包含相應(yīng)的描述及對(duì)應(yīng)分值。各條目得分為0～8分，使用累計(jì)分值來識(shí)別壓瘡危險(xiǎn)、高度危險(xiǎn)與極高度危險(xiǎn)的患者；國(guó)外文獻(xiàn)[5]推薦計(jì)分＜10分提示無危險(xiǎn)，10～14分為輕度危險(xiǎn)，15～19分為中度危險(xiǎn)，20分以上為高度危險(xiǎn)。本研究在此量表的基礎(chǔ)上，確定了年齡、白蛋白、血紅蛋白、急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)(acute physiology and chronic health evaluation scoring system，APACHEⅡ評(píng)分)、ICU入住天數(shù)5個(gè)危險(xiǎn)因素。其中白蛋白、血紅蛋白分別是對(duì)量表中的營(yíng)養(yǎng)狀況的客觀細(xì)化；APACHEⅡ評(píng)分、ICU入住天數(shù)反映病情危重程度；年齡是對(duì)量表的進(jìn)一步補(bǔ)充。

1.2.2 研究方法 回顧性分析ICU患者壓瘡評(píng)估表，從中收集一般資料、Waterlow評(píng)分；同時(shí)補(bǔ)充收集年齡、白蛋白、血紅蛋白、APACHEⅡ評(píng)分、ICU入住天數(shù)5個(gè)危險(xiǎn)因素的情況，探討壓瘡的主要危險(xiǎn)因素以及量表不同分界值的靈敏度、特異度。在使用該量表前已統(tǒng)一培訓(xùn)評(píng)分表的相關(guān)知識(shí)及壓瘡分期知識(shí)，并保證每班次有1名壓瘡小組成員，在疑難皮膚問題及壓瘡上報(bào)工作中給予督促指導(dǎo)。因此避免了選擇偏倚及信息偏倚，保證結(jié)果準(zhǔn)確。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)（1）靈敏度和特異度：是統(tǒng)計(jì)學(xué)中用來分析二分類特征的數(shù)據(jù)，其中靈敏度是指在患病人群中成功確診患某病的概率；特異度是指在不患病的人群中成功排除患該病的概率。（2）ROC曲線：基本原理是通過診斷界點(diǎn)的移動(dòng)，獲得多對(duì)靈敏度和特異度，以1-特異度為橫軸，以靈敏度為縱軸，連接各點(diǎn)繪成曲線，靈敏度及特異度越高、誤診率越低，其診斷價(jià)值越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0錄入數(shù)據(jù)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)、百分比描述，計(jì)量資料用±S描述，壓瘡危險(xiǎn)因素分析采用t檢驗(yàn)及二分類Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。用靈敏度、特異度和ROC曲線下面積等指標(biāo)評(píng)價(jià)該量表對(duì)重癥患者壓瘡的預(yù)測(cè)能力并確定最佳診斷界值。

2 結(jié)果

2.1 765例重癥患者壓瘡發(fā)生狀況 發(fā)生壓瘡84例，其中男性53例，女性31例；年齡18～91（60.85±17.98）歲；院外帶入76例，占90.5%；院內(nèi)獲得性壓瘡8例，占9.5%。

2.2 ICU壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素分析 單因素分析提示，壓瘡組與非壓瘡組年齡、白蛋白、血紅蛋白及Waterlow評(píng)分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見表1。再將上述分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行二分類有序Logistic回歸分析，顯示W(wǎng)aterlow評(píng)分和白蛋白對(duì)是否發(fā)生壓瘡有顯著影響，結(jié)果見表2。

表1 重癥患者壓瘡危險(xiǎn)因素的單因素分析（±S）

表1 重癥患者壓瘡危險(xiǎn)因素的單因素分析（±S）

變量 非壓瘡組（n=681） 壓瘡組（n=84） t P年齡（歲） 54.99±19.32 60.85±17.98 3.156 0.002 APACHEⅡ評(píng)分 20.49±6.59 21.32±5.39 0.812 0.058白蛋白（g/L） 32.89±8.01 29.86±6.58 2.969 0.003血紅蛋白（g/L） 102.17±29.47 95.30±28.31 3.211 0.002 Waterlow 評(píng)分 21.84±7.32 27.06±8.66 5.124 0.001住 ICU 天數(shù) 6.98±3.94 7.73±4.06 1.390 0.169

表2 重癥患者壓瘡危險(xiǎn)因素的有序Logistic回歸分析

2.3 量表的靈敏度、特異度分析 將進(jìn)入回歸方程的2個(gè)變量通過SPSS分析獲得不同Waterlow評(píng)分及白蛋白水平的ROC曲線，Waterlow評(píng)分曲線下面積為 0.694 （P＜0.01），Waterlow 量表分界值為 20分時(shí)，其靈敏度、特異度具有最好的平衡性，曲線見圖1，數(shù)值見表3；白蛋白水平曲線下面積為0.414，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，曲線見圖2。

表3 Waterlow評(píng)分不同臨界值的靈敏度、特異度結(jié)果

圖1 Waterlow評(píng)分

圖2 白蛋白水平

3 討論

現(xiàn)代護(hù)理管理開始以前瞻性管理視角實(shí)施護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理，管理重心從“治已病”向“治未病”的管理模式轉(zhuǎn)移[6]。衛(wèi)生部2011版的三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)[7]中明確提出將預(yù)防與減少院內(nèi)壓瘡的發(fā)生列入患者十大安全目標(biāo)之一。應(yīng)用壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表對(duì)患者的狀況進(jìn)行評(píng)估是預(yù)防壓瘡關(guān)鍵性的一步，其目的是對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行定性、定量的綜合分析后篩選出高危人群，從而對(duì)真正高危的患者實(shí)施重點(diǎn)預(yù)防，使有限的醫(yī)療資源得以合理分配與使用，亦可一定程度上提高護(hù)理人員壓瘡護(hù)理的依從性。

3.1 重癥患者壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素分析

3.1.1 Waterlow評(píng)分 Shahin等[8]通過為期5年1 760例患者的研究，證實(shí)與壓瘡發(fā)生有明顯關(guān)系的因素有年齡、Braden評(píng)分。本研究單因素分析提示：壓瘡組與非壓瘡組壓瘡評(píng)分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；Logistic回歸分析提示W(wǎng)aterlow評(píng)分為發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素（OR=1.069），Waterlow量表為正向計(jì)分，隨著壓瘡評(píng)分的增高，壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)性增加；實(shí)際工作中可能由于護(hù)理人員對(duì)于Waterlow評(píng)分較高的患者給予了過多的關(guān)注而使這一危險(xiǎn)因素作用不夠顯著。

3.1.2 組織營(yíng)養(yǎng)狀況 Holmes等[9]研究發(fā)現(xiàn)，白蛋白水平低于35 g／L的患者中有75%都發(fā)生了壓瘡，而白蛋白水平較高的患者中壓瘡的發(fā)生率只有16%。本研究中壓瘡組白蛋白均值為（29.86±6.58）g/L，顯著低于非壓瘡組；Logistic回歸分析提示白蛋白為壓瘡發(fā)生的保護(hù)因素（OR=0.965），理論上白蛋白低的患者皮膚水腫程度可能加重，皮膚易損性增強(qiáng)；在實(shí)際評(píng)估過程中，可能由于護(hù)理人員對(duì)患者體型及水腫程度的不準(zhǔn)確判斷，導(dǎo)致這一保護(hù)因素在總體判斷中作用不夠顯著，OR值接近1。但在一定程度說明了量表中組織營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)壓瘡預(yù)測(cè)的有效性。

3.2 Waterlow量表對(duì)重癥患者的預(yù)測(cè)價(jià)值及診斷界值分析 壓瘡評(píng)估量表正確區(qū)分患者具有發(fā)生或不發(fā)生壓瘡危險(xiǎn)性特征的能力，是由靈敏度、特異度決定。本研究中靈敏度即實(shí)際發(fā)生壓瘡的患者中評(píng)估分值大于或等于臨界值的患者所占的百分率；特異度即實(shí)際未發(fā)生壓瘡的患者中評(píng)估分值小于臨界值的患者所占的百分比。由ROC分析結(jié)果：可知曲線下面積為0.694，與0.5相比，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。選擇靠近曲線左上方，并結(jié)合統(tǒng)計(jì)結(jié)果得到約登指數(shù)最大的切點(diǎn)為界值，由此確定20分為曲線上的最佳臨界點(diǎn)，此時(shí)靈敏度0.880（成功確診患有壓瘡74例，其概率為88.1%），對(duì)應(yīng)特異度為0.480（即排除壓瘡患者的概率）。靈敏度達(dá)到75.0%以上可以認(rèn)為預(yù)測(cè)效果比較好，由此可見該量表對(duì)預(yù)測(cè)重癥患者壓瘡具有較高的臨床使用價(jià)值。國(guó)外研究[10-11]顯示：Waterlow量表在預(yù)測(cè)ICU患者壓瘡時(shí)的靈敏度為0.82，特異度為0.27，且因考慮了更多的ICU壓瘡相關(guān)危險(xiǎn)因素使用較其它壓瘡評(píng)估量表更為廣泛。

譚潔等[12]對(duì)高齡住院患者壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估中提到該量表存在過度預(yù)測(cè)問題。本研究中，當(dāng)臨界值為16[13]分時(shí)，靈敏度雖高，但特異度僅0.17，再次證實(shí)16分時(shí)存在過度預(yù)測(cè)的可能，即把一部分不是真正危險(xiǎn)的患者判為危險(xiǎn)，造成有限醫(yī)療資源的浪費(fèi)或不合理使用，因此可考慮適當(dāng)提高臨界值。改變以前對(duì)大部分患者都采取相同的壓瘡預(yù)防措施，可減輕護(hù)士的勞動(dòng)強(qiáng)度，亦可有效降低ICU壓瘡的發(fā)生率。另外，在對(duì)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)的準(zhǔn)確定量和定性后，可將詳細(xì)情況告知患者及家屬，使壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估在護(hù)患之間透明化，增加患者壓瘡護(hù)理的依從性及家屬的配合度。

4 結(jié)論

本研究證實(shí)了Waterlow量表對(duì)綜合ICU壓瘡的預(yù)測(cè)價(jià)值，并確定了其診斷界值及主要危險(xiǎn)因素。說明該量表是ICU壓瘡評(píng)估的可靠工具。但因特異度尚不理想，仍需大樣本多中心研究的驗(yàn)證。在實(shí)際使用過程中，需要結(jié)合壓瘡發(fā)生的其他危險(xiǎn)因素，早期、客觀、動(dòng)態(tài)評(píng)估壓瘡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，并及時(shí)給予風(fēng)險(xiǎn)告知和預(yù)防，才能從根本上減少壓瘡和壓瘡相關(guān)護(hù)理糾紛的發(fā)生。

[1]徐 玲,蔣琪霞.我國(guó)12所醫(yī)院壓瘡現(xiàn)患率和醫(yī)院內(nèi)獲得性壓瘡發(fā)生率調(diào)研[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2012,19(15A):9-12.

[2]Bennett G,Dealey C,Posnett J.The Cost of Pressure Ulcers in the UK[J].Age and Ageing,2004,33(3):230-235.

[3]王彩鳳,巫向前.3種壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估量表在老年患者中應(yīng)用的信效度研究[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2008,24(3):13-15.

[4]張 慧,繩 宇,周 瑛,等.ICU患者壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)因素分析[J].中國(guó)護(hù)理管理雜志,2014,14(7):690-693.

[5]Balzar K,Pohl C,Assen T,et al.The Norton,Waterlow,Braden and Care Dependency Scales：Comparing their Validity when Identifying Patients’Pressure Sore Risk[J].J Wound Ostomy Continence Nurs,2007,34(4)：389-398.

[6]吳 茜,龔美芳,孫 曉.住院患者護(hù)理高危風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警預(yù)控體系構(gòu)建與運(yùn)作[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2015,22(1):16-19.

[7]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則[S].2011.

[8]Shahin E S,Dassen T,Halfens R J.Pressure Ulcer Prevalence in Intensive Care Patients：A Cross-sectional Study[J].J Eval Clin Pract,2008,14(4)：563-568.

[9]Holmes R,Macchiano K,Jhangiani S S,et al.Nutrition Know-how：Combating Pressure Scores Nutritionally[J].Am J Nurs,1987,87(10)：1301-1303.

[10]Pancorbo-Hidalgo P L,Garcia-Fernandez F P,Lopez-Medina I M,et al.Risk Assessment Scales for Pressure Ulcer Prevention:A Systematic Review[J].J Adv Nurs,2006,54(1):94-110.

[11]Keller B P,Wille J,van Ramshorst B,et al.Pressure Ulcers in Intensive Care Patients:A Review of Risk and Prevention[J].Intensive Care Med,2002,28(10):1379-1388.

[12]譚 潔,程 薇,鄭迎春.Waterlow量表在高齡住院患者壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估中的應(yīng)用[J].解放軍護(hù)理雜志,2009,26(10A):23-25.

[13]Waterlow J.A Risk Assessment Card[J].Nursing Times,1985,48:49-55.

Predictive Value of Waterlow Scale for Pressure Ulcers for Critically Ill Patients and Its Cut-off Value

LI Xiao-yan,ZHAO Xiao-li,HAN Juan,SHI Qin-dong,LI Hao
(The First Affiliated Hospital of Medical School,Xi’an Jiaotong University,Xi’an 710061,China)

ObjectiveTo explore the predictive value of Waterlow scale for pressure ulcers for critically ill patients and its cut-off value.MethodsA retrospective analysis of evaluation data of pressure ulcer risk of 765 critically ill inpatients was conducted and predictive value and cut-off value of Waterlow scale was assessed by ROC (Receiver Operating Characteristic).ResultsROC indicated that the area under curve was 0.694,which showed statistical significance(P＜0.01).When cut-off value of Waterlow sacle reached 20,the sensitivity(0.880)and specificity(0.480)of the scale reached a good balance.ConclusionWaterlow scale has high sensitivity and specificity in predicting pressure ulcers for critically ill patients and its cut-off value could be raised to 20.

critically ill patients;pressure ulcer;Waterlow scale

R473

A

10.16460/j.issn1008-9969.2015.17.059

2015-03-04

[作者介紹]李曉艷（1975-），女，陜西寶雞人，碩士，主管護(hù)師。

趙小利（1970-），女，陜西富平人，本科學(xué)歷，ICU 護(hù)士長(zhǎng)。

吳艷妮]