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        Waterlow量表對(duì)重癥患者壓瘡的預(yù)測(cè)價(jià)值及診斷界值分析

        2015-12-16 10:00:44李曉艷趙小利石秦東
        護(hù)理學(xué)報(bào) 2015年17期
        關(guān)鍵詞:壓瘡白蛋白靈敏度

        李曉艷,趙小利,韓 娟,石秦東,李 昊

        (西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院,陜西 西安 710061)

        Waterlow量表對(duì)重癥患者壓瘡的預(yù)測(cè)價(jià)值及診斷界值分析

        李曉艷,趙小利,韓 娟,石秦東,李 昊

        (西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院,陜西 西安 710061)

        目的界定Waterlow量表對(duì)重癥患者壓瘡的預(yù)測(cè)價(jià)值及診斷界值。方法回顧性分析765例重癥患者的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估資料,使用受試者工作特征(ROC)曲線評(píng)價(jià)Waterlow量表的預(yù)測(cè)性能和最佳診斷界值。結(jié)果由ROC分析結(jié)果可知,Waterlow評(píng)分曲線下面積為0.694,與0.5相比,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。Waterlow量表分界值為20分時(shí),其靈敏度(0.880)、特異度(0.480)具有最好的平衡性。結(jié)論Waterlow量表在預(yù)測(cè)重癥患者壓瘡中具有較高的靈敏度和特異度,可將分界值提高至20分。

        重癥患者;壓瘡;Waterlow量表

        壓瘡是皮膚或皮下組織由于壓力,或復(fù)合有剪切力或/和摩擦力作用而發(fā)生在骨隆突處的局限性損傷。國(guó)內(nèi)壓瘡現(xiàn)患率在ICU最高,為11.916%[1]。壓瘡的發(fā)生不僅影響患者生活質(zhì)量,加重原有病情,增加死亡率,還增加衛(wèi)生資源的消耗[2]。正確識(shí)別壓瘡風(fēng)險(xiǎn),及時(shí)采取針對(duì)性預(yù)防措施,依賴于良好的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具。目前國(guó)內(nèi)常用的有Braden量表、Norton量表及Waterlow量表。迄今為止,國(guó)內(nèi)研究者對(duì)于上述工具的優(yōu)劣和普遍適用性尚未達(dá)成共識(shí)。Waterlow量表因其高的靈敏度被逐漸廣泛使用,文獻(xiàn)[3]報(bào)道該量表的診斷界值為15分。重癥患者因病情危重、鎮(zhèn)靜、缺氧、乳酸堆積、組織灌注不良、慢性病史等[4]因素,極易成為壓瘡高危人群。如何對(duì)重癥患者的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)做到準(zhǔn)確評(píng)估,且在壓瘡防治方面節(jié)省醫(yī)療衛(wèi)生資源,成為亟待解決的問(wèn)題。本研究使用Waterlow量表對(duì)重癥患者進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,運(yùn)用ROC曲線評(píng)價(jià)該量表對(duì)重癥患者壓瘡的預(yù)測(cè)能力,重新界定最佳診斷界值,為護(hù)理人員進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估提供參考依據(jù)。

        1 資料與方法

        1.1 臨床資料 回顧性分析2013年4月—2014年8月本院綜合ICU患者765例。入選標(biāo)準(zhǔn):年齡≥18歲,入院前未患影響皮膚觀察的皮膚病,住院時(shí)間大于24 h。

        1.2 方法

        1.2.1 研究工具 Waterlow量表包括體質(zhì)量指數(shù)、控制二便能力、皮膚類型、運(yùn)動(dòng)能力、性別和年齡、食欲、組織營(yíng)養(yǎng)不良、神經(jīng)缺陷、大型手術(shù)創(chuàng)傷和藥物治療共9項(xiàng)臨床指標(biāo)。與Norton、Braden量表相比較,該量表涵蓋項(xiàng)目最全,且每類指標(biāo)包含相應(yīng)的描述及對(duì)應(yīng)分值。各條目得分為0~8分,使用累計(jì)分值來(lái)識(shí)別壓瘡危險(xiǎn)、高度危險(xiǎn)與極高度危險(xiǎn)的患者;國(guó)外文獻(xiàn)[5]推薦計(jì)分<10分提示無(wú)危險(xiǎn),10~14分為輕度危險(xiǎn),15~19分為中度危險(xiǎn),20分以上為高度危險(xiǎn)。本研究在此量表的基礎(chǔ)上,確定了年齡、白蛋白、血紅蛋白、急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)(acute physiology and chronic health evaluation scoring system,APACHEⅡ評(píng)分)、ICU入住天數(shù)5個(gè)危險(xiǎn)因素。其中白蛋白、血紅蛋白分別是對(duì)量表中的營(yíng)養(yǎng)狀況的客觀細(xì)化;APACHEⅡ評(píng)分、ICU入住天數(shù)反映病情危重程度;年齡是對(duì)量表的進(jìn)一步補(bǔ)充。

        1.2.2 研究方法 回顧性分析ICU患者壓瘡評(píng)估表,從中收集一般資料、Waterlow評(píng)分;同時(shí)補(bǔ)充收集年齡、白蛋白、血紅蛋白、APACHEⅡ評(píng)分、ICU入住天數(shù)5個(gè)危險(xiǎn)因素的情況,探討壓瘡的主要危險(xiǎn)因素以及量表不同分界值的靈敏度、特異度。在使用該量表前已統(tǒng)一培訓(xùn)評(píng)分表的相關(guān)知識(shí)及壓瘡分期知識(shí),并保證每班次有1名壓瘡小組成員,在疑難皮膚問(wèn)題及壓瘡上報(bào)工作中給予督促指導(dǎo)。因此避免了選擇偏倚及信息偏倚,保證結(jié)果準(zhǔn)確。

        1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)(1)靈敏度和特異度:是統(tǒng)計(jì)學(xué)中用來(lái)分析二分類特征的數(shù)據(jù),其中靈敏度是指在患病人群中成功確診患某病的概率;特異度是指在不患病的人群中成功排除患該病的概率。(2)ROC曲線:基本原理是通過(guò)診斷界點(diǎn)的移動(dòng),獲得多對(duì)靈敏度和特異度,以1-特異度為橫軸,以靈敏度為縱軸,連接各點(diǎn)繪成曲線,靈敏度及特異度越高、誤診率越低,其診斷價(jià)值越高。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0錄入數(shù)據(jù)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)、百分比描述,計(jì)量資料用±S描述,壓瘡危險(xiǎn)因素分析采用t檢驗(yàn)及二分類Logistic回歸分析,以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。用靈敏度、特異度和ROC曲線下面積等指標(biāo)評(píng)價(jià)該量表對(duì)重癥患者壓瘡的預(yù)測(cè)能力并確定最佳診斷界值。

        2 結(jié)果

        2.1 765例重癥患者壓瘡發(fā)生狀況 發(fā)生壓瘡84例,其中男性53例,女性31例;年齡18~91(60.85±17.98)歲;院外帶入76例,占90.5%;院內(nèi)獲得性壓瘡8例,占9.5%。

        2.2 ICU壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素分析 單因素分析提示,壓瘡組與非壓瘡組年齡、白蛋白、血紅蛋白及Waterlow評(píng)分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,詳見(jiàn)表1。再將上述分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行二分類有序Logistic回歸分析,顯示W(wǎng)aterlow評(píng)分和白蛋白對(duì)是否發(fā)生壓瘡有顯著影響,結(jié)果見(jiàn)表2。

        表1 重癥患者壓瘡危險(xiǎn)因素的單因素分析(±S)

        表1 重癥患者壓瘡危險(xiǎn)因素的單因素分析(±S)

        變量 非壓瘡組(n=681) 壓瘡組(n=84) t P年齡(歲) 54.99±19.32 60.85±17.98 3.156 0.002 APACHEⅡ評(píng)分 20.49±6.59 21.32±5.39 0.812 0.058白蛋白(g/L) 32.89±8.01 29.86±6.58 2.969 0.003血紅蛋白(g/L) 102.17±29.47 95.30±28.31 3.211 0.002 Waterlow 評(píng)分 21.84±7.32 27.06±8.66 5.124 0.001住 ICU 天數(shù) 6.98±3.94 7.73±4.06 1.390 0.169

        表2 重癥患者壓瘡危險(xiǎn)因素的有序Logistic回歸分析

        2.3 量表的靈敏度、特異度分析 將進(jìn)入回歸方程的2個(gè)變量通過(guò)SPSS分析獲得不同Waterlow評(píng)分及白蛋白水平的ROC曲線,Waterlow評(píng)分曲線下面積為 0.694 (P<0.01),Waterlow 量表分界值為 20分時(shí),其靈敏度、特異度具有最好的平衡性,曲線見(jiàn)圖1,數(shù)值見(jiàn)表3;白蛋白水平曲線下面積為0.414,無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,曲線見(jiàn)圖2。

        表3 Waterlow評(píng)分不同臨界值的靈敏度、特異度結(jié)果

        圖1 Waterlow評(píng)分

        圖2 白蛋白水平

        3 討論

        現(xiàn)代護(hù)理管理開(kāi)始以前瞻性管理視角實(shí)施護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理,管理重心從“治已病”向“治未病”的管理模式轉(zhuǎn)移[6]。衛(wèi)生部2011版的三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)[7]中明確提出將預(yù)防與減少院內(nèi)壓瘡的發(fā)生列入患者十大安全目標(biāo)之一。應(yīng)用壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表對(duì)患者的狀況進(jìn)行評(píng)估是預(yù)防壓瘡關(guān)鍵性的一步,其目的是對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行定性、定量的綜合分析后篩選出高危人群,從而對(duì)真正高危的患者實(shí)施重點(diǎn)預(yù)防,使有限的醫(yī)療資源得以合理分配與使用,亦可一定程度上提高護(hù)理人員壓瘡護(hù)理的依從性。

        3.1 重癥患者壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素分析

        3.1.1 Waterlow評(píng)分 Shahin等[8]通過(guò)為期5年1 760例患者的研究,證實(shí)與壓瘡發(fā)生有明顯關(guān)系的因素有年齡、Braden評(píng)分。本研究單因素分析提示:壓瘡組與非壓瘡組壓瘡評(píng)分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;Logistic回歸分析提示W(wǎng)aterlow評(píng)分為發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素(OR=1.069),Waterlow量表為正向計(jì)分,隨著壓瘡評(píng)分的增高,壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)性增加;實(shí)際工作中可能由于護(hù)理人員對(duì)于Waterlow評(píng)分較高的患者給予了過(guò)多的關(guān)注而使這一危險(xiǎn)因素作用不夠顯著。

        3.1.2 組織營(yíng)養(yǎng)狀況 Holmes等[9]研究發(fā)現(xiàn),白蛋白水平低于35 g/L的患者中有75%都發(fā)生了壓瘡,而白蛋白水平較高的患者中壓瘡的發(fā)生率只有16%。本研究中壓瘡組白蛋白均值為(29.86±6.58)g/L,顯著低于非壓瘡組;Logistic回歸分析提示白蛋白為壓瘡發(fā)生的保護(hù)因素(OR=0.965),理論上白蛋白低的患者皮膚水腫程度可能加重,皮膚易損性增強(qiáng);在實(shí)際評(píng)估過(guò)程中,可能由于護(hù)理人員對(duì)患者體型及水腫程度的不準(zhǔn)確判斷,導(dǎo)致這一保護(hù)因素在總體判斷中作用不夠顯著,OR值接近1。但在一定程度說(shuō)明了量表中組織營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)壓瘡預(yù)測(cè)的有效性。

        3.2 Waterlow量表對(duì)重癥患者的預(yù)測(cè)價(jià)值及診斷界值分析 壓瘡評(píng)估量表正確區(qū)分患者具有發(fā)生或不發(fā)生壓瘡危險(xiǎn)性特征的能力,是由靈敏度、特異度決定。本研究中靈敏度即實(shí)際發(fā)生壓瘡的患者中評(píng)估分值大于或等于臨界值的患者所占的百分率;特異度即實(shí)際未發(fā)生壓瘡的患者中評(píng)估分值小于臨界值的患者所占的百分比。由ROC分析結(jié)果:可知曲線下面積為0.694,與0.5相比,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。選擇靠近曲線左上方,并結(jié)合統(tǒng)計(jì)結(jié)果得到約登指數(shù)最大的切點(diǎn)為界值,由此確定20分為曲線上的最佳臨界點(diǎn),此時(shí)靈敏度0.880(成功確診患有壓瘡74例,其概率為88.1%),對(duì)應(yīng)特異度為0.480(即排除壓瘡患者的概率)。靈敏度達(dá)到75.0%以上可以認(rèn)為預(yù)測(cè)效果比較好,由此可見(jiàn)該量表對(duì)預(yù)測(cè)重癥患者壓瘡具有較高的臨床使用價(jià)值。國(guó)外研究[10-11]顯示:Waterlow量表在預(yù)測(cè)ICU患者壓瘡時(shí)的靈敏度為0.82,特異度為0.27,且因考慮了更多的ICU壓瘡相關(guān)危險(xiǎn)因素使用較其它壓瘡評(píng)估量表更為廣泛。

        譚潔等[12]對(duì)高齡住院患者壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估中提到該量表存在過(guò)度預(yù)測(cè)問(wèn)題。本研究中,當(dāng)臨界值為16[13]分時(shí),靈敏度雖高,但特異度僅0.17,再次證實(shí)16分時(shí)存在過(guò)度預(yù)測(cè)的可能,即把一部分不是真正危險(xiǎn)的患者判為危險(xiǎn),造成有限醫(yī)療資源的浪費(fèi)或不合理使用,因此可考慮適當(dāng)提高臨界值。改變以前對(duì)大部分患者都采取相同的壓瘡預(yù)防措施,可減輕護(hù)士的勞動(dòng)強(qiáng)度,亦可有效降低ICU壓瘡的發(fā)生率。另外,在對(duì)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)的準(zhǔn)確定量和定性后,可將詳細(xì)情況告知患者及家屬,使壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估在護(hù)患之間透明化,增加患者壓瘡護(hù)理的依從性及家屬的配合度。

        4 結(jié)論

        本研究證實(shí)了Waterlow量表對(duì)綜合ICU壓瘡的預(yù)測(cè)價(jià)值,并確定了其診斷界值及主要危險(xiǎn)因素。說(shuō)明該量表是ICU壓瘡評(píng)估的可靠工具。但因特異度尚不理想,仍需大樣本多中心研究的驗(yàn)證。在實(shí)際使用過(guò)程中,需要結(jié)合壓瘡發(fā)生的其他危險(xiǎn)因素,早期、客觀、動(dòng)態(tài)評(píng)估壓瘡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),并及時(shí)給予風(fēng)險(xiǎn)告知和預(yù)防,才能從根本上減少壓瘡和壓瘡相關(guān)護(hù)理糾紛的發(fā)生。

        [1]徐 玲,蔣琪霞.我國(guó)12所醫(yī)院壓瘡現(xiàn)患率和醫(yī)院內(nèi)獲得性壓瘡發(fā)生率調(diào)研[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2012,19(15A):9-12.

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        [3]王彩鳳,巫向前.3種壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估量表在老年患者中應(yīng)用的信效度研究[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2008,24(3):13-15.

        [4]張 慧,繩 宇,周 瑛,等.ICU患者壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)因素分析[J].中國(guó)護(hù)理管理雜志,2014,14(7):690-693.

        [5]Balzar K,Pohl C,Assen T,et al.The Norton,Waterlow,Braden and Care Dependency Scales:Comparing their Validity when Identifying Patients’Pressure Sore Risk[J].J Wound Ostomy Continence Nurs,2007,34(4):389-398.

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        Predictive Value of Waterlow Scale for Pressure Ulcers for Critically Ill Patients and Its Cut-off Value

        LI Xiao-yan,ZHAO Xiao-li,HAN Juan,SHI Qin-dong,LI Hao
        (The First Affiliated Hospital of Medical School,Xi’an Jiaotong University,Xi’an 710061,China)

        ObjectiveTo explore the predictive value of Waterlow scale for pressure ulcers for critically ill patients and its cut-off value.MethodsA retrospective analysis of evaluation data of pressure ulcer risk of 765 critically ill inpatients was conducted and predictive value and cut-off value of Waterlow scale was assessed by ROC (Receiver Operating Characteristic).ResultsROC indicated that the area under curve was 0.694,which showed statistical significance(P<0.01).When cut-off value of Waterlow sacle reached 20,the sensitivity(0.880)and specificity(0.480)of the scale reached a good balance.ConclusionWaterlow scale has high sensitivity and specificity in predicting pressure ulcers for critically ill patients and its cut-off value could be raised to 20.

        critically ill patients;pressure ulcer;Waterlow scale

        R473

        A

        10.16460/j.issn1008-9969.2015.17.059

        2015-03-04

        [作者介紹]李曉艷(1975-),女,陜西寶雞人,碩士,主管護(hù)師。

        趙小利(1970-),女,陜西富平人,本科學(xué)歷,ICU 護(hù)士長(zhǎng)。

        吳艷妮]

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