龍春花，姚禮春

（重慶萬州三峽中心醫(yī)院急救分院 急救急診科，重慶 404000）

【護(hù)理管理】

精益思維培養(yǎng)對(duì)臨床護(hù)士質(zhì)控意識(shí)和自我效能感的影響

龍春花，姚禮春

（重慶萬州三峽中心醫(yī)院急救分院 急救急診科，重慶 404000）

目的探討精益思維培養(yǎng)對(duì)臨床護(hù)士質(zhì)控意識(shí)和自我效能感的影響。方法2013年12月—2014年11月，選取57名臨床護(hù)士作為研究對(duì)象，運(yùn)用精益思維培養(yǎng)1年。采用自身對(duì)照法，比較培訓(xùn)前后護(hù)士的質(zhì)控意識(shí)和自我效能感得分。結(jié)果精益思維培養(yǎng)前低年資和中年資護(hù)士的質(zhì)控意識(shí)、自我效能感均處于低水平（質(zhì)控意識(shí)得分＜43分，自我效能感得分＜24分），高年資階段護(hù)士的質(zhì)控意識(shí)、自我效能感均處于中水平（質(zhì)控意識(shí)得分＜56分，自我效能感得分＜32分），而精益思維培養(yǎng)后，3個(gè)階段護(hù)士的質(zhì)控意識(shí)和自我效能感均明顯提升（P＜0.05）。結(jié)論精益思維培養(yǎng)能提高護(hù)士質(zhì)控意識(shí)和自我效能感，提升臨床護(hù)理質(zhì)量。

精益思維；質(zhì)控意識(shí)；自我效能感；臨床護(hù)士

“精益”最早開始于豐田汽車公司所采用的一種生產(chǎn)方式，是企業(yè)通過持續(xù)不斷地提高產(chǎn)品質(zhì)量、降低成本、提高交貨速度來應(yīng)對(duì)短缺時(shí)代以及競(jìng)爭(zhēng)不斷激烈的市場(chǎng)環(huán)境的先進(jìn)管理模 式，于20世紀(jì)90年代末開始應(yīng)用于醫(yī)院管理領(lǐng)域，并取得了良好的社會(huì)效益[1]。精益思維的核心是以患者為中心，減少相同的、無效的操作環(huán)節(jié)，在降低成本的同時(shí)不斷提高工作效率[2]。護(hù)士是與患者接觸最密切的群體，護(hù)理質(zhì)量是醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量最關(guān)鍵的一環(huán)，而護(hù)理質(zhì)量的高低取決于護(hù)士群體的質(zhì)量控制意識(shí)[3]。自我效能感指人們對(duì)自身完成某項(xiàng)任務(wù)或工作行為的信念，能有效改善工作態(tài)度、增強(qiáng)工作動(dòng)機(jī)、提高工作效率[4]。加強(qiáng)臨床護(hù)士精益思維的培養(yǎng)，能幫助護(hù)士樹立成本理念，提升護(hù)士質(zhì)量控制意識(shí)，同時(shí)也能幫助護(hù)士在工作中實(shí)現(xiàn)自身價(jià)值，提高自我效能感。2013年12月—2014年11月，筆者在護(hù)士在職培訓(xùn)中引入精益思維，取得滿意效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年12月—2014年11月，采用便利抽樣法選擇筆者所在三級(jí)甲等綜合醫(yī)院急救分院內(nèi)科、外科、ICU、急診科4個(gè)科室的57名護(hù)理人員作為研究對(duì)象，其中男4名，女生53名，年齡21～55（29.57±7.64）歲，工作 5 年及以下護(hù)士（后稱低年資護(hù)士）20名，工作5～10年護(hù)士（后稱中年資護(hù)士）29名，工作10年以上（后稱高年資護(hù)士）8名。

1.2 方法

1.2.1 培訓(xùn)組織 醫(yī)院質(zhì)控部成立精益思維專項(xiàng)培訓(xùn)小組，分管培訓(xùn)的主任擔(dān)任培訓(xùn)組組長(zhǎng)，急救分院綜合辦主任擔(dān)任副組長(zhǎng)，急救分院4個(gè)科室的4名教學(xué)護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組員，全面負(fù)責(zé)護(hù)理人員精益思維培養(yǎng)的策劃、實(shí)施和監(jiān)管。

1.2.2 培訓(xùn)形式 包括課堂講授、案例分享、臨床實(shí)踐3個(gè)環(huán)節(jié)。（1）課堂講授：采用集中學(xué)習(xí)，歷時(shí)3個(gè)月，每周二、周五下午講課2 h。培訓(xùn)組邀請(qǐng)醫(yī)院服務(wù)培訓(xùn)咨詢專家來院講學(xué)，初步了解精益思維基本理念和框架；觀看英格索蘭安防技術(shù)亞太區(qū)總裁余鋒主講的《精益醫(yī)院》視頻，系統(tǒng)學(xué)習(xí)精益思維相關(guān)內(nèi)容；每人購(gòu)買馬克·格雷班的專著《精益醫(yī)院》，由質(zhì)控部老師進(jìn)行逐個(gè)章節(jié)內(nèi)容講授，詳細(xì)領(lǐng)會(huì)精益思維精髓。（2）案例分享：培訓(xùn)小組全程指導(dǎo)、參與2個(gè)科室借鑒精益思維進(jìn)行 《治療車改進(jìn)》《輸液流程改進(jìn)》的質(zhì)量改善活動(dòng)，全體學(xué)員進(jìn)行全程觀摩學(xué)習(xí)，歷時(shí)3個(gè)月，每周五下午半天集中討論分析。2例改善完成后組織該科室進(jìn)行成果匯報(bào)和經(jīng)驗(yàn)分享。（3）臨床實(shí)踐：歷時(shí)6個(gè)月。實(shí)踐一為觀察工作流程和價(jià)值流，要求參加培訓(xùn)的護(hù)士在臨床護(hù)理工作中，全程、實(shí)地對(duì)某個(gè)護(hù)理環(huán)節(jié)（如加液流程、預(yù)檢分診流程）進(jìn)行跟蹤、記錄，創(chuàng)建該過程價(jià)值流程圖，分析護(hù)理人員直接與間接護(hù)理患者的時(shí)間，找出該過程的浪費(fèi)。實(shí)踐二為五常法，要求參加培訓(xùn)的護(hù)士將自己所負(fù)責(zé)的工作進(jìn)行五常法管理，整理（清除不用之物）、整頓（按照使用頻次重新安置位置）、清掃（將自己負(fù)責(zé)簡(jiǎn)單打掃作為日常工作的一部分）、清潔（保證各項(xiàng)物品各就各位）、素養(yǎng)（制定計(jì)劃來維持并持續(xù)改進(jìn)工作場(chǎng)所組織狀況）。實(shí)踐三為可視化管理，要求參加培訓(xùn)的護(hù)士，在自己所負(fù)責(zé)的工作找尋10處以上可以用可視化管理解決“信息匱乏”的案例，并制作完成可視化管理提案。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 質(zhì)控意識(shí)評(píng)價(jià) 采用問卷調(diào)查法，問卷在參考有關(guān)文獻(xiàn)[5-8]的基礎(chǔ)上，結(jié)合8名專家咨詢意見自行設(shè)計(jì)，并采用28例小樣本預(yù)調(diào)查后進(jìn)行反復(fù)修訂，問卷Cronbach’s α信度系數(shù)為0.85。其內(nèi)容包括3個(gè)維度，共18個(gè)條目，其中護(hù)理質(zhì)量態(tài)度維度6個(gè)條目、護(hù)理質(zhì)量控制參與維度8個(gè)條目、護(hù)理質(zhì)量控制期望4個(gè)條目。應(yīng)用Likert 4級(jí)評(píng)分法，從非常贊同到完全不贊同共分4個(gè)等級(jí)，賦值4～1分，總分56分以上為高水平，56～43分為中水平，43分以下為低水平。分別于2013年12月研究開始前和2014年11月培訓(xùn)結(jié)束后，由專項(xiàng)培訓(xùn)小組成員解釋后發(fā)放，計(jì)算護(hù)士所獲得分。

1.3.2 自我效能感評(píng)價(jià) 采用問卷調(diào)查法，問卷采用德國(guó)心理學(xué)家Schwarzer等研制的一般自我效能感量表[5]，該問卷 Cronbach’s α 信度系數(shù)為 0.87，重測(cè)信度為0.83。量表包括10個(gè)條目，采用Liktert 4級(jí)評(píng)分法，各項(xiàng)目賦值范圍4～1分，32分以上為高水平，32～24分為中水平，24分以下為低水平。分別于2013年12月研究開始前和2014年11月培訓(xùn)結(jié)束后，由專項(xiàng)培訓(xùn)小組成員解釋后發(fā)放，計(jì)算各名護(hù)士所獲得分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以±S表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn) α＝0.05。

2 結(jié)果

精益思維培養(yǎng)前后各階段護(hù)士質(zhì)控意識(shí)評(píng)分及自我效能感評(píng)分結(jié)果比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 精益思維培養(yǎng)前后不同年資護(hù)士質(zhì)控意識(shí)、自我效能感評(píng)分比較（±S，分）

表1 精益思維培養(yǎng)前后不同年資護(hù)士質(zhì)控意識(shí)、自我效能感評(píng)分比較（±S，分）

低年資護(hù)士 中年資護(hù)士 高年資護(hù)士（n=20）（n=29）（n=8）質(zhì)控意識(shí)培養(yǎng)前 32.57±8.54 28.79±7.12 43.09±11.82培養(yǎng)后 52.77±13.15 58.31±14.90 60.31±16.41 t 9.73 13.50 6.43 P 0.00 0.00 0.00自我效能感培養(yǎng)前 21.19±5.74 22.74±6.32 26.37±8.92培養(yǎng)后 32.39±8.25 33.11±9.86 35.09±10.90 t 8.41 6.68 4.67 P 0.00 0.00 0.00項(xiàng)目

3 討論

3.1 精益思維培養(yǎng)有助于提升臨床護(hù)士質(zhì)控意識(shí) 從表1可以看出，運(yùn)用精益思維培養(yǎng)1年后，3個(gè)階段的護(hù)士自身前后對(duì)比質(zhì)控意識(shí)均有所增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明精益思維培養(yǎng)能明顯提高護(hù)士質(zhì)控意識(shí)。通過對(duì)員工進(jìn)行精益思維的系統(tǒng)培訓(xùn)，幫助護(hù)士認(rèn)識(shí)缺陷、產(chǎn)品過剩、運(yùn)輸、等待、庫(kù)存、行動(dòng)、流程過剩和人力資源7種類型的浪費(fèi)，改變護(hù)士以往對(duì)質(zhì)量控制的反感和抵觸情緒，同時(shí)讓護(hù)士對(duì)護(hù)理質(zhì)量有了深層次認(rèn)識(shí)，讓護(hù)士認(rèn)識(shí)到質(zhì)量控制的重要性，并開始在臨床工作發(fā)自內(nèi)心的關(guān)注護(hù)理質(zhì)量過程。同時(shí)精益思維培養(yǎng)教會(huì)護(hù)士在實(shí)際臨床工作中去找到浪費(fèi)以及所面臨的問題，讓護(hù)士學(xué)會(huì)跳出自己的圈子宏觀考慮問題，識(shí)別無用功，并學(xué)會(huì)利用價(jià)值流程圖、可視化化管理、五常法以及看板法等精益方法將精益思維轉(zhuǎn)化為質(zhì)量控制行動(dòng)，積極參與到質(zhì)量控制中，形成良好的質(zhì)量控制氛圍，把好了質(zhì)量控制的第一關(guān)。

3.2 精益思維培養(yǎng)有助于提升護(hù)士自我效能感 研究結(jié)果顯示，運(yùn)用精益思維培養(yǎng)1年后，3個(gè)階段護(hù)士自身前后比較，各階段培訓(xùn)后自我效能感得分有明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。精益思維培養(yǎng)幫助護(hù)士親眼認(rèn)清自己的工作和流程，讓他們自己發(fā)現(xiàn)以前沒有發(fā)現(xiàn)的問題，從認(rèn)識(shí)到重視，再到改進(jìn)，不斷進(jìn)行自身完善，提升自我素質(zhì)。同時(shí)精益思維幫助護(hù)士發(fā)現(xiàn)問題的同時(shí)，鼓勵(lì)護(hù)士運(yùn)用精益手法想出解決問題的新方法，體驗(yàn)到成就感，感受到科室其他成員的關(guān)注和肯定，從而成為他們發(fā)展的動(dòng)力，促進(jìn)他們的自我意識(shí)朝積極的方向發(fā)展。在自身進(jìn)步、團(tuán)隊(duì)提升中不斷發(fā)現(xiàn)自己創(chuàng)新思維、評(píng)判性思維以及動(dòng)手等能力，實(shí)現(xiàn)自身價(jià)值，不斷提高自我效能感。

3.3 精益思維培養(yǎng)有助于提升護(hù)理質(zhì)量 精益思維培養(yǎng)前低年資和中年資護(hù)士的質(zhì)控意識(shí)、自我效能感均處于低水平（質(zhì)控意識(shí)得分＜43分，自我效能感得分＜24分），高年資階段護(hù)士的質(zhì)控意識(shí)、自我效能感均處于中水平（質(zhì)控意識(shí)得分＜56分，自我效能感得分＜32分），而精益思維培養(yǎng)后，3個(gè)階段護(hù)士的質(zhì)控意識(shí)和自我效能感均明顯提升（P＜0.05）。低年資護(hù)士剛進(jìn)入臨床，需面臨角色轉(zhuǎn)變、適應(yīng)新環(huán)境、接受各種培訓(xùn)，處于“疲于應(yīng)對(duì)”狀態(tài)，參與科室管理機(jī)會(huì)較少，其能力不被關(guān)注，自我效能感較低，同時(shí)醫(yī)院培訓(xùn)重點(diǎn)放在基礎(chǔ)知識(shí)及?？萍寄苌希|(zhì)量管理培訓(xùn)涉及少、參與意識(shí)不強(qiáng)。精益思維培養(yǎng)讓低年資護(hù)士從職業(yè)之初就接觸質(zhì)量管理、重視并參與質(zhì)量管理，并鼓勵(lì)護(hù)士通過“頭腦風(fēng)暴”自己思考解決問題的方法，注重培養(yǎng)護(hù)士的創(chuàng)新意識(shí)和問題解決能力，自我效能感增加；中年資護(hù)士工作中雖有參與科室管理、質(zhì)量控制的機(jī)會(huì)，但在醫(yī)院工作多年，因工作的簡(jiǎn)單重復(fù)而感到乏味，自身優(yōu)勢(shì)未找到施展平臺(tái)，進(jìn)入職業(yè)倦怠期，質(zhì)量控制意識(shí)不高，自我提升意識(shí)不強(qiáng)，精益思維培養(yǎng)能幫助中年資護(hù)士在職業(yè)倦怠期通過質(zhì)量改善等活動(dòng)重新認(rèn)識(shí)到自身價(jià)值，找到工作樂趣，調(diào)動(dòng)工作積極性；高年資護(hù)士是科室骨干，常被安排參與科室管理及帶教工作，具有一定的質(zhì)量控制意識(shí)，常受科室人員肯定與尊重，有一定的成就感，自我效能感較前2個(gè)階段有所提升，但因缺乏質(zhì)量管理的系統(tǒng)培訓(xùn)，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)質(zhì)量中存在的問題，“心有余而力不足”，自我效能感受挫，得分處于中水平，精益思維培養(yǎng)能幫助高年資護(hù)士掌握質(zhì)量管理工具，提升質(zhì)量參與水平，進(jìn)一步提升自我效能感。綜上所述，精益思維培養(yǎng)能實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的全員參與，在臨床實(shí)踐中讓每一名參與者自覺將質(zhì)量控制的標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)到日常工作中，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題、及時(shí)現(xiàn)場(chǎng)整改，實(shí)現(xiàn)了質(zhì)量控制的動(dòng)態(tài)、全過程及持續(xù)改進(jìn)，將重細(xì)節(jié)、重過程、重具體、重落實(shí)的質(zhì)量理念融入護(hù)理工作中，有效把好質(zhì)量管理的環(huán)節(jié)關(guān)。

[1]馬克·格雷班.譯.精益醫(yī)院:世界最佳醫(yī)院管理[M].北京:機(jī)械工業(yè)出版社,2011.

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Effect of Lean Thinking on Quality Control Consciousness and Self-efficiency of Clinical Nurses

LONG Chun-hua,YAO Li-chun
(Dept.of Emergency,Emergency Branch,Chongqing Three Gorges Central Hospital,Chongqing 404000,China)

ObjectiveTo explore the influence of lean thinking on quality control consciousness and self-efficiency of clinical nurses.MethodsLean thinking training was conducted for fifty-seven clinical nurses for one year from December 2013 to November 2014.With self-control method,quality control consciousness and self-efficiency of clinical nurses were compared before and after the training.ResultsBefore the training,junior nurses presented low level of quality consciousness and self-efficiency and senior nurses presented mediate level.But quality control consciousness and self-efficiency of all the nurses after the training were both significantly improved(P＜0.05).ConclusionLean thinking benefits the improvement of quality control consciousness and self-efficiency of clinical nurses and then the improvement of quality of clinical nursing.

lean thinking;quality control consciousness;self-efficiency;clinical nurses

R473；C931.3

A

10.16460/j.issn1008-9969.2015.17.018

2015-04-27

龍春花（1987-），女，重慶人，本科學(xué)歷，護(hù)師。

姚禮春（1976-），女，重慶人，本科學(xué)歷，主管護(hù)師。

江 霞]