王洪濤，王國磊，王文光，陳宇航

河南省胸科醫(yī)院胸部腫瘤科，河南 鄭州 450008

外科治療食管呼吸道瘺
——附7例報道

王洪濤，王國磊，王文光，陳宇航

河南省胸科醫(yī)院胸部腫瘤科，河南 鄭州 450008

背景與目的：食管呼吸道瘺常存在危及生命的肺部感染，臨床上處理較棘手，雖經(jīng)內(nèi)科保守治療或支架介入治療可短期控制肺部感染，但患者的生活質(zhì)量低，總生存期短。該研究旨在探討食管呼吸道瘺外科治療的手術(shù)效果及安全性。方法：回顧性分析河南省胸科醫(yī)院2009年6月—2013年10月外科治療7例食管呼吸道瘺患者的臨床資料。致瘺原因為食管癌4例，先天性1例，食管憩室1例，外傷性1例。7例患者均行開胸手術(shù)治療，其中食管部分切除(胃代食管)+肺葉切除2例；食管部分切除(胃代食管)+氣管瘺口修補1例，殘胃瘺口修補+肺葉切除1例，食管瘺口修補+肺葉切除2例，食管氣管瘺與瘺管雙重結(jié)扎1例。結(jié)果：圍手術(shù)期無死亡情況發(fā)生。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為57%(4/7)，2例術(shù)后并發(fā)嚴(yán)重肺部感染；1例術(shù)后出現(xiàn)食管胃吻合口氣管瘺，擇期行空腸造瘺；1例術(shù)后并發(fā)胸腔感染。6例患者恢復(fù)后均經(jīng)口正常進食。術(shù)后隨訪：3例良性病變患者1年無復(fù)發(fā)；4例惡性病變患者平均生存時間為18.8個月(11～28個月)。結(jié)論：良性食管呼吸道瘺一旦確診，應(yīng)積極行手術(shù)治療；惡性食管呼吸道瘺依據(jù)患者病情和體質(zhì)選擇手術(shù)治療，改善生活質(zhì)量，延長生存時間。

食管氣管瘺；食管支氣管瘺；外科治療

食管呼吸道瘺臨床少見，病因復(fù)雜，治療方法多樣，療效不一。本研究總結(jié)河南省胸科醫(yī)院2009年6月—2013年10月外科手術(shù)治療7例食管呼吸道瘺患者的技術(shù)方法和診治體會，以提供臨床參考借鑒。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組7例患者中男性5例，女性2例；年齡35～69歲，平均年齡50.6歲，發(fā)病到確診1周～20余年。7例患者均有咳嗽、咳痰及發(fā)熱病史，流質(zhì)進食后出現(xiàn)不同程度的咳嗽加重或嗆咳。致瘺病因：食管胸中段癌1例；食管癌全量放療后2例，其中1例放療結(jié)束因食管狹窄置入支架后出現(xiàn)食管氣管瘺；食管癌術(shù)后1例；食管憩室穿孔1例；先天性1例；外傷致食管破裂修補術(shù)后1例。全部患者診斷明確，經(jīng)食管造影(鋇餐或泛影葡胺)確診5例(圖1)，支氣管鏡及胃鏡確診1例(圖2、3為同一患者)，胸部CT確診1例(圖4)。食管氣管瘺2例，食管支氣管瘺5例，其中右主支氣管4例，左主支氣管1例，患者臨床資料見表1。

圖 1 食管造影見食管支氣管瘺口Fig. 1 Esophagogram revealed esophagobronchial fistula

圖 2 支氣管鏡下見氣管瘺口Fig. 2 Bronchoscopy showed tracheal fistula

圖 3 胃鏡下見食管瘺口Fig. 3 Gastroscopy showed esophageal fistula

圖 4 胸部CT示胸胃支氣管瘺Fig. 4 Computed tomography showed thoracic-gastric-bronchial fistula

表 1 7例患者臨床資料Tab. 1 The clinical data of 7 patients

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

1.2.1 術(shù)前評估

全組患者術(shù)前行常規(guī)心肺功能檢查，了解手術(shù)耐受性。對食管癌及食管癌放療后患者行胸、腹部增強CT檢查，了解腫瘤外侵及縱隔和上腹部淋巴結(jié)情況，同時排除腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，判斷手術(shù)的可行性，制定手術(shù)方案。

1.2.2 營養(yǎng)支持

由于患者存在食管呼吸道瘺不適合經(jīng)口正常進食，造成營養(yǎng)攝取不足，且反復(fù)的肺部感染，加重自身營養(yǎng)的消耗，術(shù)前給予靜脈高營養(yǎng)，同時留置胃十二指腸營養(yǎng)管腸內(nèi)營養(yǎng)治療，糾正貧血、低蛋白血癥、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。

1.2.3 控制感染

禁食水，避免食物進一步漏入呼吸道，給以霧化吸入，鼓勵患者有效咳嗽、排痰，結(jié)合痰培養(yǎng)及藥敏結(jié)果合理聯(lián)合應(yīng)用敏感抗菌藥物。

1.3 手術(shù)方式

依據(jù)患者病因及瘺口位置選擇不同的手術(shù)方式：①食管癌并右肺下葉支氣管瘺，因右下肺感染嚴(yán)重并形成巨大膿腔(圖5)，右開胸行食管部分切除(胃代食管)+右肺中下葉切除術(shù)；②食管癌放療結(jié)束食管狹窄因支架置入磨損形成食管氣管瘺，右開胸行食管部分切除，胃代食管+氣管瘺口修補術(shù)；③食管癌放療后食管右主支氣管瘺，右開胸術(shù)中見腫瘤侵犯右主支氣管累及中間干支氣管管口，行食管部分切除胃代食管+右全肺切除術(shù)(圖6～7)；④食管癌術(shù)后食管右主支氣管瘺，因瘺口較大，先行給予帶膜支架封堵，封堵后仍有線性外漏，改善患者一般狀況后，右開胸行殘胃瘺口修補+右肺上葉袖式切除術(shù)；⑤先天性氣管食管瘺右開胸術(shù)中探查見瘺管呈條索狀(圖8)，給予瘺管雙重結(jié)扎；⑥食管外傷破裂外院行食管修補后繼發(fā)食管左下葉支氣管瘺，左開胸行食管瘺口修補+左肺下葉切除術(shù)；⑦食管憩室穿孔右肺下葉形成食管右下葉支氣管瘺，右開胸行憩室切除食管瘺口修補+右肺下葉切除術(shù)。

圖 5 食管支氣管瘺并巨大膿腔Fig. 5 Esophagobronchial fistula and giant abscess cavity

圖 6 胸部CT示術(shù)后右主支氣管殘端Fig. 6 CT scan showed right main bronchial stump after operation

圖 7 胸部CT示術(shù)后胸腔胃Fig. 7 CT scan showing thoracic stomach after operation

圖 8 術(shù)中見食管支氣管瘺管Fig. 8 Esophagobronchial fistula during operation

2 結(jié) 果

全組患者圍手術(shù)期無死亡發(fā)生。術(shù)后4例出現(xiàn)并發(fā)癥，明顯較一般的食管或肺葉切除手術(shù)并發(fā)癥增高，其中2例術(shù)后并發(fā)嚴(yán)重肺部感染，經(jīng)痰培養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用敏感抗菌藥物，反復(fù)床旁支氣管鏡吸痰后康復(fù)出院；1例術(shù)后食管殘端陽性并發(fā)頸部吻合口瘺局部感染致氣管瘺口修補失敗，再次出現(xiàn)食管胃吻合口氣管瘺，依靠鼻十二指腸營養(yǎng)管腸內(nèi)營養(yǎng)支持，恢復(fù)后無明顯肺部感染，但反復(fù)咳嗽、白痰，術(shù)后4個月余出院，患者出院3個月后因覺得置鼻十二指腸營養(yǎng)管外出活動時遭受歧視而入院擇期行空腸造瘺；1例術(shù)后并發(fā)胸腔感染，經(jīng)全身抗炎，充分引流及營養(yǎng)支持后出院。6例患者術(shù)后恢復(fù)后均經(jīng)口正常進食。術(shù)后隨訪良性病變致瘺1年無復(fù)發(fā)，惡性病變致瘺生存時間最短11個月，最長28個月，3例死于腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，1例死于肺部感染。

3 討 論

食管呼吸道瘺是胸外科少見疾病，分為先天性和獲得性，以后者居多。良性獲得性食管呼吸道瘺最常見的病因是氣管插管相關(guān)性損傷［1］，亦可見于手術(shù)、創(chuàng)傷及憩室等，而惡性獲得性食管呼吸道瘺往

往是惡性腫瘤自身發(fā)展或放化療治療過程中出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，常見于食管癌和肺癌。

瘺的臨床癥狀取決于瘺口的位置及大小，常表現(xiàn)為反復(fù)的呼吸道感染，典型的進食嗆咳食物癥狀并不多見，有時亦因臨床醫(yī)師經(jīng)驗不足或癥狀輕微而被忽視。本組中1例先天性食管氣管瘺患者以“肺部感染及支氣管擴張癥”誤診20余年，因胃部不適胃鏡檢查時發(fā)現(xiàn)食管瘺口方得以確診；另1例食管癌術(shù)后殘胃支氣管瘺患者，術(shù)中清掃淋巴結(jié)損傷右側(cè)喉返神經(jīng)出現(xiàn)聲音嘶啞，當(dāng)患者經(jīng)口流質(zhì)進食出現(xiàn)嗆咳時誤以為聲帶麻痹所致，術(shù)后復(fù)查胸部CT發(fā)現(xiàn)存在瘺口。

臨床診斷主要依靠食管造影劑及內(nèi)窺鏡檢查。對于疑似食管呼吸道瘺的患者，我們認(rèn)為首選可吸收的水溶性造影劑(如泛影葡胺)，與鋇餐相比，一方面更容易發(fā)現(xiàn)較小的瘺口，另一方面即使造影劑漏入氣管和支氣管也可以吸收，不會加重肺部感染的癥狀。支氣管鏡及胃鏡均可直視瘺口的大小和部位，至于在發(fā)現(xiàn)瘺口敏感性的程度上兩種內(nèi)鏡檢查方法存在不同的看法，但對于準(zhǔn)備外科手術(shù)治療的患者，同時進行兩種內(nèi)鏡檢查將有助于制定手術(shù)治療方案。

食管呼吸道瘺可引起不同程度的難治性肺部感染，治療困難，病死率較高，需全面評估治療風(fēng)險，選擇合理的治療方案。食管呼吸道瘺治療關(guān)鍵是處理食管和呼吸道之間的異常交通，避免消化液污染呼吸道，恢復(fù)患者經(jīng)口正常進食。近年來不斷有報道［2-3］通過應(yīng)用支架封堵瘺口的介入方法治療食管呼吸道瘺，雖然在臨床上取得了一定的短期效果，但該方法為姑息性治療，且臨床并發(fā)癥較多。本組1例食管癌放化療后食管狹窄患者行金屬支架置入，2個月后因支架磨損出現(xiàn)食管氣管瘺，我們認(rèn)為該方法僅適合于不能手術(shù)的晚期腫瘤或體質(zhì)差患者，緩解終末期的痛苦。外科手術(shù)治療既能切除腫瘤病灶，又能清除胸腔內(nèi)感染源，特別對于良性食管呼吸道瘺則可以達到完全治愈的目的。因此，它是治療食管呼吸道瘺的主要手段，只要存在手術(shù)指征，就應(yīng)該積極準(zhǔn)備手術(shù)治療［1,4-5］。

手術(shù)原則上，良性食管呼吸道瘺以瘺口修補為主，惡性食管呼吸道瘺以最大程度切除腫瘤組織，盡可能切除病變肺組織及喪失功能的肺組織。對于良性瘺口修補首要的是瘺口尋找和分離，術(shù)中借助胃鏡檢查光源易于確定瘺口位置，食管瘺口采取黏膜層和肌層的分層縫合；氣管瘺口多切除吻合，小的瘺口亦可直接縫合修補；因支氣管瘺常合并肺部反復(fù)感染多行肺葉切除。多數(shù)學(xué)者提出在瘺口修補后使用胸膜、肌瓣等活組織再行覆蓋預(yù)防復(fù)發(fā)［6-7］。我們對本組中4例患者在完成瘺口修補后也嘗試此方法促進組織再血管化并用生物膠進行局部噴灑，除1例高位氣管瘺患者因并發(fā)頸部吻合口瘺引發(fā)局部感染，造成氣管瘺口修補失敗外，其他患者均獲得良好的效果。對于惡性食管呼吸道瘺需按惡性腫瘤擴大手術(shù)切除處理，一般食管次全切除，同時切除支氣管瘺口及受侵犯的病變肺組織和無功能肺組織。胃是最常用的食管替代器官，其次是結(jié)腸。本組中3例食管癌患者行食管部分切除胃代食管手術(shù)，考慮到3例患者中或存在胸腔感染或放射治療史，為避免影響吻合口愈合，我們?nèi)窟x擇胃代食管的頸部吻合。我們不贊成雷杰等［8］提出的“術(shù)前呼吸系統(tǒng)癥狀嚴(yán)重，瘺口直徑大，肺部感染重或伴有胸腔內(nèi)感染者，首選結(jié)腸代食管術(shù)”的做法，我們認(rèn)為只有在做過胃部手術(shù)或其他不適合胃代食管的情況下選擇結(jié)腸代食管，因為結(jié)腸代食管術(shù)前腸道準(zhǔn)備要求高，手術(shù)復(fù)雜、創(chuàng)傷大，且術(shù)中增加了兩個吻合口，在肺部或胸腔感染嚴(yán)重的情況下存在吻合口愈合不良的風(fēng)險。近年來胸腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的日益成熟，已有胸腔鏡下行簡單先天性食管氣管瘺手術(shù)治療的報道［9］，預(yù)示著微創(chuàng)手術(shù)有可能作為一種新的治療手段，給部分食管氣管瘺患者提供創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快的治療選擇。

在治療過程中我們有幾點體會：

①嚴(yán)控手術(shù)指征：惡性食管呼吸道瘺畢竟是惡性腫瘤的局部晚期表現(xiàn)，需全面評估手術(shù)可行性，一般胸中上段食管癌穿孔多侵犯周圍組織，切除困難或無法完全切除，本組2例患者病情局部較晚，行放療或化療，出現(xiàn)瘺時之所以能夠手術(shù)切除是經(jīng)前期治療后病情緩解，瘤體縮小，其中1例患者仍未能完全切除，食管殘端見癌細(xì)胞，術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺；②充分的術(shù)前準(zhǔn)備：特別是患者營養(yǎng)及體質(zhì)的改善和對肺部感染的控制，對創(chuàng)造手術(shù)條件起著非常重要的作用，同時有必要備足血源，術(shù)中均見不同程度的胸腔或瘺口周圍粘連、纖維化，長期慢性炎性反應(yīng)刺激致滋生血管豐富，操作時滲出、出血較多，備足血源保證術(shù)中安全，本組1例患者術(shù)中因持續(xù)性滲血及出血約4 000 mL而出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定，經(jīng)及時輸血和加快輸液速度才避免了嚴(yán)重后果；③適當(dāng)延長經(jīng)口進食時間：對于食管瘺口修補的患者術(shù)后不宜過早進食，進食前經(jīng)多體位上消化道造影證實，瘺口完全愈合，因若存在線性瘺口，進食后將可能造成瘺口修補手術(shù)的失?。虎苄g(shù)后加強營養(yǎng)支持及呼吸道管理：給予霧化吸入同時經(jīng)靜脈給予大劑量化痰藥物，充分稀釋痰液，協(xié)助患者有效咳嗽、排痰，常規(guī)痰培養(yǎng)聯(lián)合使用敏感抗菌藥物，必要時反復(fù)床旁吸痰，減少肺部并發(fā)癥，本組2例出現(xiàn)嚴(yán)重肺部感染，1例為食管癌術(shù)后右側(cè)喉返神經(jīng)損傷患者，術(shù)后咳嗽效果差，經(jīng)反復(fù)床旁支氣管鏡吸痰，感染逐步得以控制而治愈，另1例食管部分切除胃代食管+右全肺切除患者手術(shù)創(chuàng)傷較大，經(jīng)應(yīng)用卡文營養(yǎng)，血漿和人血白蛋白支持及三代頭孢菌素治療，術(shù)后僅出現(xiàn)低熱(考慮胸腔積液吸收熱)而未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，除與患者年輕和自身體質(zhì)好有關(guān)外，重要的是術(shù)后的營養(yǎng)支持及呼吸道管理。

良性病變所致的瘺經(jīng)手術(shù)治療能夠達到根治的目的。惡性病變所致的瘺患者預(yù)后較差，內(nèi)科保守治療和內(nèi)鏡介入治療為姑息性治療方法，患者的生存時間較短，而外科手術(shù)治療則能夠為患者爭取更長的生存時間和較好的生活質(zhì)量，從本組手術(shù)治療結(jié)果看，雖然惡性食管呼吸道瘺術(shù)后并發(fā)癥相對較高，只要有手術(shù)機會，經(jīng)過術(shù)前充分準(zhǔn)備和術(shù)后加強管理仍可取得良好的治療效果(1例患者即使術(shù)后食管殘端陽性仍存活11個月)。所以對于良性病變所致的食管呼吸道瘺患者一旦確診，應(yīng)積極行手術(shù)治療，惡性病變所致的食管呼吸道瘺應(yīng)依據(jù)患者病情和體質(zhì)選擇性手術(shù)治療，達到改善生活質(zhì)量，延長生存時間的目的。

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Surgical treatment for esophagorespiratory fistula: a report of 7 cases

WANG Hongtao, WANG

Guolei, WANG Wenguang, CHEN Yuhang (Department of Thoracic Oncology, Henan Province Chest Hospital, Zhengzhou Henan 450008, China)

CHEN Yuhang E-mail: 441409480@qq.com

Background and purpose: Esophagorespiratory fistula is often accompanied with life-threatening pulmonary infection. Though the pulmonary infection can be controlled temporarily by conservative medical treatment or stent placement, but patients have a poor quality of life and short survival time. This study was to investigate the effectiveness and security of surgical treatment for patients with esophagorespiratory fistula. Methods: We retrospectively analyzed the clinical data of 7 patients with esophagorespiratory fistula after surgical treatment between Jun. 2009 and Oct. 2013 in Henan Province Chest Hospital. The causes were the following: esophageal cancers (4 cases), congenital fistula (1 case), diverticulum (1 case) and trauma (1 case). All patients underwent surgical treatment through thoracotomy. Surgical treatment consisted of esophagectomy gastroesophageal anastomosis and pulmonary lobectomy in 2 patients, esophagectomy gastroesophageal anastomosis and tracheal fistula repair in 1 patient, remnant stomach repair and pulmonary lobectomy in 1 patient, esophageal fistula repair and pulmonary lobectomy in 2 patients and esophagotracheal fistula double deligation in 1 patient. Results: There was no perioperative death. The incidence rate of postoperative complications was 57% (4/7). Two patients got severe pulmonary infection. One patient suffered from esophageal-tracheal fistula recurrence and underwent elective jejunostomy. One patient had thoracic cavity infection. Six patients resumed normal eating after postoperative recovery. Follow-up was acquired in all cases. Three cases with benign fistula remained well without recurrence. Four cases with malignant fistula had an average survival time of 18.8 months (11–28 months). Conclusion: Once congenital esophagorespiratory fistula is confirmed, surgical management is recommended as early as possible. The selective surgical treatment for malignant esophagorespiratory fistulas according to patient’s condition could improve the life quality and lengthen the survival time.

Esophagotracheal fistula; Esophagobronchial fistula; Surgical treatment

10.3969/j.issn.1007-3969.2015.07.010

R735.1

A

1007-3639(2015)07-0549-06

2014-12-17

2015-02-11）

陳宇航 E-mail:441409480@qq.com