于海林，奚美麗，李俊，鹿欣

復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院婦科，上海 200011

高危型妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的評估與治療

于海林，奚美麗，李俊，鹿欣

復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院婦科，上海 200011

背景與目的：妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤(gestational trophoblastic neoplasm，GTN)是一組起源于胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞的疾病，因?yàn)榛熋舾?，絕大多數(shù)GTN患者的預(yù)后良好。然而，對于高危型GTN由于化療耐藥以及腫瘤復(fù)發(fā)的存在，其治愈率僅為70%～80%。該研究旨在分析復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院10年間高危型GTN的診療情況。方法：收集2003年1月—2013年1月該院高危型GTN患者的臨床資料，從化療、手術(shù)等方面分析其臨床特點(diǎn)及其臨床轉(zhuǎn)歸。結(jié)果：10年間我院共收治高危型GTN患者51例，其中5例患者因未完成治療予以排除，故僅對46例高危型GTN患者予以評估。46例高危型GTN患者，單純化療27例，化療聯(lián)合手術(shù)19例。44例高危型GTN患者接受以EMA-CO(依托泊苷+甲氨蝶呤+Act-D/長春新堿+環(huán)磷酰胺)化療方案為基礎(chǔ)的治療，其中36例患者獲得完全緩解(completed response，CR)，CR率為81.82%(36/44)，8例對EMA-CO耐藥；8例EMA-CO化療方案耐藥的患者中，6例更換為EMA-EP(依托泊苷+甲氨蝶呤+Act-D/順鉑+依托泊苷)方案(其中2例接受手術(shù)治療)后獲得CR，2例因耐藥、疾病進(jìn)展最終死亡。余2例高危型GTN患者采用其他化療方案(1例5-FU+KSM，另1例因誤診為持續(xù)性異位妊娠接受MTX方案化療，待手術(shù)病理證實(shí)為絨癌后由MTX更換為EMA-CO方案)獲得CR，故46例患者中，CR率為95.65%(44/46)。19例手術(shù)患者中，1例因化療耐藥死亡，余18例均經(jīng)化療聯(lián)合手術(shù)治療獲得CR，故手術(shù)聯(lián)合化療者CR率為94.70%(18/19)。結(jié)論：規(guī)范的聯(lián)合化療對提高高危型GTN的完全緩解率至關(guān)重要，手術(shù)治療在高危型GTN治療中的作用不可忽視。

妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤；高危型妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤；聯(lián)合化療

妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤(gestational trophoblastic neoplasm，GTN)包括侵蝕性葡萄胎、絨癌、胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤和上皮樣滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，是一組來源于胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞的疾病。由于侵蝕性葡萄胎和絨癌對化療極為敏感，GTN的治愈率可達(dá)80%～90%，因而成為人類最早能夠治愈的實(shí)體瘤之一。但對于高危型GTN(FIGO/ WHO預(yù)后評分≥7分或FIGO分期為Ⅳ期患者)，仍有約15%的患者治療失敗。本研究對2003年1月—2013年1月在我院治療的46例高危型GTN患者，做一回顧性分析。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2003年1月—2013年1月復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院收治的高危型GTN患者51例，其中，5例患者未完成治療予以排除，故僅對46例高危型GTN患者予以評估。46例高危型GTN患者，年齡在19～59歲，平均年齡35.1歲，其中＜40歲32例，≥40歲14例。按照FIGO 2000分期與預(yù)后評分標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ期19例，Ⅱ期3例，Ⅲ期18例，Ⅳ期6例；7～12分44例，≥13分2例(圖1)。轉(zhuǎn)移部位：腦轉(zhuǎn)移4例，肝臟轉(zhuǎn)移2例，大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移1例，肺轉(zhuǎn)移19例，陰道轉(zhuǎn)移1例，闊韌帶轉(zhuǎn)移2例。其中葡萄胎后GTN 15例，非葡萄胎后GTN 31例，有確切病理診斷者19例，其中絨癌10例，侵蝕性葡萄胎9例。

1.2 治療方法

46例患者，有12例由外院轉(zhuǎn)入，轉(zhuǎn)入我院前，6例患者接受2～3個(gè)療程的5-FU+KSM(氟尿嘧啶+更生霉素)，3例接受1～5個(gè)療程的MTX(甲氨蝶呤)，1例患者接受1個(gè)療程5-FU，1例外院誤診為消化道腫瘤行肝、胃部分切除術(shù)，術(shù)后病理證實(shí)為絨癌肝轉(zhuǎn)移而轉(zhuǎn)入我院治療；另1例為絨癌外院接受8個(gè)療程的5-FU+KSM化療獲得完全緩解(complete response，CR)5個(gè)月后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)至我院治療。46例高危型GTN患者在我院單純接受化療者27例，另外19例接受聯(lián)合化療+手術(shù)治療。

1.2.1 聯(lián)合化療

46例患者在我院診斷明確后均接受聯(lián)合化療方案，1例患者因初診“持續(xù)性異位妊娠可能”行3個(gè)療程MTX化療，療效欠佳，行手術(shù)治療，術(shù)后病理證實(shí)為“大網(wǎng)膜絨癌”而更改化療方案為EMA-CO聯(lián)合化療；另1例患者接受11個(gè)療程5-FU+KSM化療聯(lián)合右下肺葉切除術(shù)，最終獲得完全緩解；余44例患者在我院初始化療即為EMA-CO方案，EMA-CO方案耐藥后更改化療方案為EMA-EP方案或其他。

1.2.2 化療聯(lián)合手術(shù)治療

46例患者中，接受化療聯(lián)合手術(shù)治療者共19例，其中接受全子宮切除術(shù)9例，單純病灶切除術(shù)10例，后者包括子宮病灶切除術(shù)6例、部分肺葉切除1例、肝胃部分切除1例、部分肝臟切除1例、大網(wǎng)膜病灶切除1例。

1.3 療效評價(jià)

CR：每周測1次血hCG連續(xù)3次正常，癥狀體征消失，原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶消失，再鞏固2～3個(gè)療程，隨訪3個(gè)月無復(fù)發(fā)；部分緩解(partial response，PR)：hCG呈對數(shù)下降，但未降至正常，臨床癥狀好轉(zhuǎn)，可測量病灶縮小50%；耐藥：hCG連續(xù)3次呈平臺(tái)期或hCG連續(xù)升高超過2周。復(fù)發(fā)：獲得CR 3個(gè)月后，血hCG再次升高(除外妊娠)或發(fā)現(xiàn)新病灶。

圖 1 46例高危型GTN患者FIGO評分分布Fig. 1 The FIGO score of 46 high-risk GTN patients

2 結(jié) 果

2.1 化療

2.1.1 EMA-CO方案化療

44例患者在我院接受以EMA-CO化療方案為基礎(chǔ)的治療，共接受317個(gè)療程的EMA-CO化療方案(3～14個(gè)療程)，平均7.20個(gè)療程，其中36例患者獲得CR，CR率為81.82%(36/44)。36例獲得CR的患者中，葡萄胎后GTN 11例，非葡萄胎后GTN 25例，Ⅰ期18例，Ⅱ期2例，Ⅲ期14例，Ⅳ期2例；共接受262個(gè)療程EMA-CO化療方案(3～14個(gè))，平均7.28個(gè)療程。其中22例患者單純通過EMA-CO方案化療獲得CR，故單純EMA-CO方案化療的CR率為61.11%(22/36)；14例在EMA-CO方案化療的基礎(chǔ)上接受手術(shù)治療(全子宮切除術(shù)8例，子宮病灶切除術(shù)5例，部分肝臟切除術(shù)1例)。

8例EMA-CO化療方案耐藥的患者中，4例為葡萄胎后GTN，4例為非葡萄胎后GTN，Ⅰ期2例，Ⅱ期1例，Ⅲ期3例，Ⅳ期2例，接受4～10個(gè)EMA-CO化療方案(共55個(gè)，平均6.88個(gè)療程)后出現(xiàn)耐藥(表1)。其中6例患者在出現(xiàn)EMA-CO化療方案耐藥后，行2～5個(gè)療程的EMA-EP方案化療(其中2例接受手術(shù)治療，1例全子宮切除術(shù)，1例子宮病灶切除術(shù))，最終獲得CR；另2例患者因耐藥、疾病進(jìn)展最終死亡。

2例死亡患者中，1例患者為絨癌腦轉(zhuǎn)移(Ⅳ期，15分)接受EMA-CO方案7個(gè)療程，因耐藥行5個(gè)療程EMA-EP方案化療，因腦轉(zhuǎn)移行伽馬刀治療+同步鞘內(nèi)MTX化療6次后hCG連續(xù)4次正常，停藥1個(gè)月后hCG再次升高，考慮耐藥行VP-16+KSM+5-FU 5個(gè)療程、VP-16+CTX+5-FU 2個(gè)療程，但最終因絨癌腦轉(zhuǎn)移化療耐藥死亡。另一死亡患者為絨癌肝、胃轉(zhuǎn)移(Ⅳ期，9分)，因消化道癥狀就診于外院，擬診“消化道腫瘤”行部分肝、胃切除術(shù)，術(shù)后病理證實(shí)為絨癌肝、胃轉(zhuǎn)移故轉(zhuǎn)至我院，行EMA-CO方案7個(gè)療程、EMA-EP方案3個(gè)療程化療獲得PR后患者至外院接受其他多種方案化療8個(gè)療程均無效而返至我院，再次接受EMA-CO方案4個(gè)療程、EMA-EP方案2個(gè)療程，但最終因耐藥而死亡。

2.1.2 其他方案化療

1例患者以“持續(xù)性異位妊娠可能”行3次MTX化療，后行“大網(wǎng)膜異位病灶”切除術(shù)，術(shù)后病理證實(shí)為大網(wǎng)膜絨癌，診斷為絨癌(Ⅳ期，8分)故改行EMA-CO化療方案2個(gè)療程，獲得CR。另1例患者為絨癌(Ⅲ期，7分)，接受7個(gè)療程5-FU+KSM化療，hCG接近正常后行右下肺葉切除術(shù)，術(shù)后hCG降至正常，再行3個(gè)療程5-FU+KSM鞏固化療，獲得CR。

2.2 手術(shù)治療

46例患者中，接受手術(shù)治療者共19例，其中葡萄胎后GTN 6例，非葡萄胎后GTN 13例，Ⅰ期7例，Ⅱ期1例，Ⅲ期7例，Ⅳ期4例。其中接受全子宮切除術(shù)者9例，病灶切除術(shù)10例，后者包括子宮病灶切除術(shù)6例，部分肺葉切除術(shù)1例，肝、胃部分切除術(shù)1例，部分肝臟切除術(shù)1例及大網(wǎng)膜病灶切除術(shù)1例。術(shù)后病理證實(shí)侵蝕性葡萄胎9例，絨癌10例，其中2例絨癌(前次妊娠為非葡萄胎)患者術(shù)后病理未見殘存腫瘤。9例接受全子宮切除術(shù)者均已生育，無生育要求，年齡為27～53歲，平均年齡46.6歲。19例患者除1例絨癌肝、胃轉(zhuǎn)移(Ⅳ期，9分)的患者接受部分肝、胃切除術(shù)并行多種方案化療最終化療耐藥、疾病進(jìn)展而死亡外，其余18例均經(jīng)化療聯(lián)合手術(shù)治療獲得CR，故手術(shù)聯(lián)合化療者CR率為94.70%(18/19)。

表 1 對 EMA-CO 方案耐藥的8例高危型GTN患者的臨床特征及治療情況Tab. 1 The clinical characteristics and treatments of 8 high-risk GTN patients resistant to EMA-CO

2.3 隨訪

46例高危型GTN患者中，有8例在獲得CR≥1年后失訪，余38例除2例患者因耐藥死亡外，36例患者均無瘤生存，最短隨訪時(shí)間15個(gè)月，最長隨訪時(shí)間為11年。36例患者中，有生育要求者11例，6例已成功分娩，1例正在妊娠中。

本研究中，6例患者治療結(jié)束時(shí)B超提示仍有占位性病變，HCG正常后，均經(jīng)過3～4個(gè)療程鞏固化療，病灶大小基本無改變。5例患者長期隨訪時(shí)間為4～5年，hCG均正常無復(fù)發(fā)，其中2例患者化療結(jié)束1年后成功生育；另有1例患者隨訪1年無復(fù)發(fā)后失訪。

3 討 論

由于對化療敏感，妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤成為一種可治愈的實(shí)體腫瘤，低危型GTN治愈率可高達(dá)100%，然而仍有25%的高危型GTN患者對初始治療耐藥或初始治療后復(fù)發(fā)［1-2］。有文獻(xiàn)報(bào)道，高危型GTN存活率約為86%［3］。

與GTN預(yù)后相關(guān)的不利因素包括：距前次妊娠時(shí)間長，治療前高h(yuǎn)CG水平，肝、腦轉(zhuǎn)移以及前次治療失敗［4］?；熌退幨荊TN治療失敗的主要原因，導(dǎo)致耐藥發(fā)生的因素有很多，包括化療方案選擇不合理、化療療程與劑量不足、鞏固化療不充分以及未及時(shí)處理化療不良反應(yīng)等。因此，合理、規(guī)范的化療對于預(yù)防GTN的復(fù)發(fā)與耐藥至關(guān)重要。

當(dāng)體內(nèi)存在105個(gè)滋養(yǎng)細(xì)胞時(shí)，血清內(nèi)才能測得1 mIU/mL的hCG，因此，充分的鞏固化療對預(yù)防GTN的復(fù)發(fā)與耐藥是必要的。無論是高危型還是低危型GTN，當(dāng)hCG降至正常后，推薦繼續(xù)應(yīng)用3個(gè)療程(相當(dāng)于6周)的鞏固化療［5］。有學(xué)者通過回顧性研究發(fā)現(xiàn)，MTX/FA治療低危型GTN，進(jìn)行2個(gè)療程的鞏固化療者復(fù)發(fā)率遠(yuǎn)高于進(jìn)行3個(gè)療程的鞏固化療者(8.30% vs 4.00%，P＜0.05)［6］。對于高危型GTN，目前國際上廣泛應(yīng)用的化療方案仍是EMA-CO方案［7-10］，當(dāng)hCG降至正常后，建議繼續(xù)3個(gè)療程的鞏固化療［5,11］。本研究中46例高危型GTN患者，44例采用EMA-CO方案化療為基礎(chǔ)的治療，CR率為81.82%(36/44)，獲得CR的36例患者，平均接受7.28個(gè)EMA-CO方案化療，鞏固化療平均為1.91(0～3)個(gè)療程；單純EMA-CO方案化療的CR率為61.11%(22/36)。對EMA-CO方案耐藥或經(jīng)EMA-CO方案治療后復(fù)發(fā)的患者，可選用EMA-EP方案或TP/TE方案(d1紫杉醇+順鉑/d15紫杉醇+VP-16)，有文獻(xiàn)報(bào)道，75%EMACO方案治療失敗的患者，可通過EMA-EP方案獲得CR，而TP/TE方案與EMA-EP方案療效相當(dāng)，但不良反應(yīng)略低［1,12-14］。本研究中8例對EMA-CO方案耐藥的患者，6例通過EMA-EP方案獲得CR(75%)，2例因EMA-EP方案等多種藥物耐藥，最終疾病進(jìn)展而死亡。對于高危型GTN，其他的二線化療方案還包括BEP(博來霉素+VP-16+順鉑)，有研究者用BEP方案治療

了16例初始治療為含MTX/KSM化療方案(不含VP-16)且治療失敗的高危型GTN患者，其中10例(63%)通過BEP方案獲得緩解［2］。類似的結(jié)果也見于其他研究［15］。Even等［16］報(bào)道了用APE(KSM+順鉑+VP-16)方案治療97例高危型GTN患者，59例患者為一線用藥，36例為二線化療，最終獲得97%的長期生存率，故認(rèn)為APE方案有望成為與EMA-CO方案相媲美的標(biāo)準(zhǔn)化療方案。

既往認(rèn)為，治療需持續(xù)至CR(臨床無癥狀，轉(zhuǎn)移灶完全消失，hCG持續(xù)正常)，現(xiàn)在國內(nèi)、外普遍采用血清hCG測定作為評價(jià)療效的標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)檠録CG正常后，癥狀基本會(huì)消失，至于殘存的動(dòng)靜脈畸形及相應(yīng)癥狀是腫瘤的后遺癥狀而非腫瘤；另一方面，肺部或其他部位腫瘤在治療后，難免殘存纖維瘢痕［17］。本研究中有6例患者治療結(jié)束時(shí)，超聲提示仍有子宮病灶部位占位性病變，且6例患者均接受2～3個(gè)療程鞏固化療，病灶處占位性病變大小基本無變化，6例患者中除1例患者隨訪1年無復(fù)發(fā)后失訪外，余5例患者長期隨訪(隨訪時(shí)間4～5年)，均無復(fù)發(fā)。

關(guān)于hCG連續(xù)3次正常，且經(jīng)過鞏固治療，治療結(jié)束3個(gè)月以內(nèi)發(fā)生的hCG再次升高(除外妊娠)，診斷為耐藥還是復(fù)發(fā)，目前尚有爭議。多數(shù)文獻(xiàn)將其歸為耐藥［2］，停止治療3個(gè)月以上為復(fù)發(fā)。但近年有文獻(xiàn)［17-18］顯示，因血清hCG正常而停止治療的患者，停止治療3個(gè)月以內(nèi)與停止治療3個(gè)月以上hCG再升高的患者近期與遠(yuǎn)期緩解率相似，均高于hCG水平從未正常的患者(耐藥患者)，故認(rèn)為把因血清hCG水平正常而停止治療隨后又發(fā)生hCG再次升高(除外妊娠)的患者都診斷為復(fù)發(fā)，更為合適。Powles等［19］比較了復(fù)發(fā)性GTN與難治性GTN，發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)性GTN預(yù)后高于難治性GTN，60例復(fù)發(fā)性GTN 5年生存率為93%，而高危型GTN復(fù)發(fā)后5年生存率為84%，11例難治性GTN 5年生存率為43%，故即便高危型GTN復(fù)發(fā)后的5年生存率也遠(yuǎn)高于難治性GTN(84% vs 43%，P＜0.05)。但這2項(xiàng)研究患者絕對數(shù)較少，故該問題仍需進(jìn)一步探討。本研究中，有2例患者在EMA-CO方案化療結(jié)束1個(gè)月左右出現(xiàn)hCG再次持續(xù)性升高，我們將其歸為EMACO方案化療耐藥組，1例患者行EMA-EP方案化療5個(gè)療程后獲得CR，隨訪3年至今無復(fù)發(fā)；另1例患者證實(shí)為絨癌腦轉(zhuǎn)移(Ⅳ期：15分)經(jīng)EMA-EP方案5個(gè)療程、咖瑪?shù)吨委?、MTX鞘內(nèi)注射以及其他多種方案化療，但最終因多藥耐藥、絨癌腦轉(zhuǎn)移死亡(表2)。本研究中1例絨癌患者外院接受8個(gè)療程的5-FU+KSM化療獲得CR 5個(gè)月后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)至我院診斷為絨癌(Ⅲ期，12分)，行EMA-CO方案5個(gè)療程，期間接受全子宮切除術(shù)，最終獲得CR，隨訪5年無復(fù)發(fā)。

雖然GTN具有化療敏感性，手術(shù)治療在GTN的治療中亦具有重要作用。有研究［20］顯示，大約一半高危型GTN患者，需要結(jié)合手術(shù)治療來獲得緩解。尤其是病灶持續(xù)陽性、hCG下降緩慢者，由于病灶周圍纖維化包裹，其中心區(qū)域仍殘存腫瘤細(xì)胞，適時(shí)手術(shù)治療可去除病灶，減少腫瘤負(fù)荷，提高化療治愈率；而對因嚴(yán)重化療反應(yīng)不能耐受多療程化療者，適時(shí)手術(shù)可明顯縮短化療療程，提高治愈率。關(guān)于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，多數(shù)文獻(xiàn)［21-23］認(rèn)為，術(shù)前hCG應(yīng)控制在較低水平，有生育要求者可行子宮病灶切除術(shù)+子宮重建修補(bǔ)術(shù)，無生育要求者可行子宮切除術(shù)，但前提是患者無宮外轉(zhuǎn)移灶或轉(zhuǎn)移灶已通過化療得到良好控制；肺轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)適用于肺部孤立病灶且肺外病灶得到良好控制者。本研究中46例高危型GTN患者，其中19例接受手術(shù)治療，后者中18例獲得完全緩解，手術(shù)CR率為94.70%。

綜上所述，與低危型GTN相比，高危型GTN患者預(yù)后相對較差，尤其是腦轉(zhuǎn)移及肝轉(zhuǎn)移患者，生存率較低。規(guī)范的聯(lián)合化療對提高高危型GTN的治愈率至關(guān)重要，EMA-CO方案仍是目前國際上治療高危型GTN患者的主要推薦方案，而對EMA-CO方案耐藥者可選擇EMAEP方案或TP/TE方案以及BEP方案。手術(shù)治療在高危型GTN患者的治療中亦具有不可忽視的作

用，尤其是對病灶局限、hCG下降緩慢者。

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Evaluation and management of high-risk gestational trophoblastic neoplasm

YU Hailin, XI Meili,

LI Jun, LU Xin (Department of Gynecology, Obstetrics and Gynecology Hospital of Fudan University, Shanghai 200011, China)

LU Xin E-mail: xinludoc@163.com

Background and purpose: Gestational trophoblastic neoplasm (GTN) is a spectrum of disease arising from trophoblastic cells, and the majority of patients with GTN have favorable outcome because of the sensitivity to chemotherapy. While the cure rate for high-risk patients is still 70% to 80% as a result of drug resistance and disease recurrence. This study aimed to evaluate the clinical characteristics and outcome of patients with high-risk GTN. Methods: The clinical records of patients with high-risk GTN treated in Obstetrics and Gynecology Hospital of Fudan University from Jan. 2003 to Jan. 2013 were analyzed and reviewed retrospectively from the aspect of different treatment. Results: Fifty-one patients with high-risk GTN were admitted to this hospital. Among 51 high-risk GTN patients, 46 patients were evaluated retrospectively and 5 patients were excluded for incomplete treatments. Of the 46 patients with high-risk GTN, 27 patients were treated by chemotherapy alone, 19 patients received chemotherapy and adjuvant surgical therapy. Forty-four patients received EMA-CO (VP-16+Act-D+MTX/VCR+CTX) as a first-line chemotherapy, 81.82% (36/44) had complete remission and 8 patients developed resistance to EMA-CO. EMA-EP (VP-16+Act-D+MTX/VP-16+cisplatin) was used as second-line chemotherapy for the 8 patients resistant to EMA-CO, 6 patients (2 underwent adjuvant surgical therapy) achieved remission and 2 patients died as a result of drug-resistance and disease progression. For the remaining 2 patients, one was treated by 5-FU+KSM and pulmonary resection, and the other was treated by MTX for misdiagnosis as ectopic pregnancy and then converted to EMA-CO for the pathological diagnosis of choriocarcinoma after surgery. Both of them achieved complete remission. Ultimately, 95.65% (44/46)

Gestational trophoblastic neoplasm; High-risk gestational trophoblastic neoplasm; Combination chemotherapy

10.3969/j.issn.1007-3969.2015.07.007

R737.3

A

1007-3639(2015)07-0529-06

2015-03-10

2015-05-21）

鹿欣 E-mail:xinludoc@163.com

patients achieved complete remission. Among the 19 patients who underwent adjuvant surgical therapy, 94.70% (18/19) patients achieved complete remission after chemotherapy and adjuvant surgery, and the remaining one patient died of disease progression. Conclusion: Standard combination chemotherapy is crucial in the treatment of high-risk GTN. The role of adjuvant surgery in the management of high-risk GTN should not be underestimated.