區(qū)曉敏，周鑫，史琪，邢星，丁建輝，胡超蘇

1.復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放療科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海200032；

2.復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放射診斷科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海200032

鼻咽癌的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移非常常見，文獻(xiàn)報(bào)道85%的鼻咽癌有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［1］。充分了解鼻咽癌淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移規(guī)律，對(duì)于診斷、分期、制定治療計(jì)劃十分重要。尤其是在調(diào)強(qiáng)放射治療廣泛應(yīng)用的今天，如何準(zhǔn)確勾畫淋巴結(jié)引流區(qū)的靶區(qū)，盡量避免靶區(qū)范圍不足而導(dǎo)致的劑量不足，以及靶區(qū)范圍過大導(dǎo)致正常組織劑量偏高，對(duì)提高局控、改善生活質(zhì)量都十分重要?；谶@一出發(fā)點(diǎn)，歐洲放射腫瘤協(xié)會(huì)(European Society of Radiotherapy & Oncology, ESTRO)和腫瘤放射治療協(xié)助組(Radiation Therapy Oncology Group, RTOG)等多個(gè)協(xié)作小組經(jīng)過充分的協(xié)商，在2003版頸部淋巴結(jié)分區(qū)指南［2］和TNM頸部淋巴結(jié)分區(qū)［3］的基礎(chǔ)上，提出了2013版頭頸部腫瘤頸部淋巴結(jié)分區(qū)指南(簡稱2013版頸部淋巴結(jié)分區(qū)指南)［4］。該指南在原來Robbins分區(qū)的6個(gè)亞區(qū)的基礎(chǔ)上，演變?yōu)?0個(gè)分區(qū)，新增了鎖骨上內(nèi)側(cè)組(Ⅳb)、鎖骨上外側(cè)組(Ⅴc)、莖突后淋巴結(jié)組(Ⅶb)、腮腺淋巴結(jié)組(Ⅷ)、面頰淋巴結(jié)組(Ⅺ)和后顱淋巴結(jié)組(Ⅹ，包括耳后和枕部淋巴結(jié))，并對(duì)原來分區(qū)描述更為細(xì)化。目前，基于2013版頸部淋巴結(jié)分區(qū)指南描述鼻咽癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律的文獻(xiàn)尚較少［5-6］，尤其是包括臨床隨訪資料的頸部淋巴結(jié)分區(qū)的研究比較缺乏，目前只有Yue等［5］報(bào)道了基于新分區(qū)指南的鼻咽癌頸部淋巴結(jié)分區(qū)指南和預(yù)后的關(guān)系。為探討基于新分區(qū)指南的鼻咽癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律，明確頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移影像學(xué)特征與臨床預(yù)后的關(guān)系。本研究通過回顧性分析656例鼻咽癌患者的臨床和影像學(xué)資料，分析基于2013版頸部淋巴結(jié)分區(qū)指南的鼻咽癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、影像學(xué)特征和預(yù)后的關(guān)系。

1 材料和方法

1.1 患者臨床特征

回顧性分析2009年1月—2010年12月在復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院病理診斷明確、無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的初診鼻咽癌患者656例。其中男性485例，女性171例，平均年齡為49歲，95.3%病理類型為WHO Ⅱ～Ⅲ型，0.3%的病理類型為WHO Ⅰ型，其余為其他病理類型。所有患者治療前接受完整的體格檢查、間接鼻咽鏡檢查或纖維鼻咽鏡檢查，鼻咽和頸部MRI增強(qiáng)、胸部CT、腹部B超、骨掃描或正電子放射斷層掃描(positron emission tomography/computed tomography，PET/CT)檢查。所有患者采用AJCC(American Joint Committee on Cancer)分期第六版進(jìn)行初始分期和決定治療策略。

1.2 圖像分析

所有患者行鼻咽和頸部MRI檢查(GE公司，1.5T)，采用頭頸線圈，掃描范圍為：眼眶上緣至胸鎖關(guān)節(jié)下緣。一位高年資放射診斷學(xué)醫(yī)師和一位高年資放射腫瘤治療學(xué)醫(yī)師重新核片，并根據(jù)2013版頸部淋巴結(jié)分區(qū)指南進(jìn)行重新分區(qū)。所有讀片不一致處均通過討論協(xié)商解決。診斷頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)為：①任何咽后淋巴結(jié)外側(cè)組橫斷面上最小徑≥5 mm，或任何可見的內(nèi)側(cè)組咽后淋巴結(jié)，或頸靜脈二腹肌區(qū)淋巴結(jié)(ⅡA區(qū))橫斷面最小徑≥11 mm，或其他頸部淋巴結(jié)橫斷面最小徑≥10 mm；②頸部淋巴結(jié)有環(huán)形強(qiáng)化，或中央壞死，無論大小；③同一高危區(qū)域有3個(gè)以上淋巴結(jié)，其中一個(gè)最大橫斷面的最小徑≥8 mm［7］；④頸部淋巴結(jié)有包膜外侵犯，無論大小［8］。所有患者按照2010年AJCC分期進(jìn)行重新分期。

1.3 治療策略

所有患者依據(jù)復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院當(dāng)時(shí)的診療指南進(jìn)行治療，對(duì)Ⅰ～ⅡA期患者推薦單純放療，對(duì)ⅡB期患者推薦同期放化療，對(duì)Ⅲ、ⅣA、ⅣB期患者推薦放化療綜合治療，包括誘導(dǎo)化療+同期放化療/放療，同期放化療以及同期放化療+輔助化療。總體而言，85.8%的患者接受了以順鉑為基礎(chǔ)的化療。所有患者接受調(diào)強(qiáng)放射治療，具體劑量為：T1～T2原發(fā)灶66 Gy/30 f(2.2 Gy/f)；T3～T4原發(fā)灶70.4 Gy/32f(2.2 Gy/f)；頸部陽性淋巴結(jié)66 Gy/(30～32) f，亞臨床病灶及頸部高危區(qū)60 Gy/(30～32) f，頸部低危區(qū)54 Gy/(30～32) f。調(diào)強(qiáng)放射治療的細(xì)節(jié)詳見之前的報(bào)道［9］。若放療后鼻咽腔內(nèi)或頸部病灶殘留，可酌情給予腔內(nèi)后裝治療或電子線加量治療。

1.4 隨訪策略

治療結(jié)束后第1～2年，所有患者至少每3個(gè)月進(jìn)行隨訪1次，治療結(jié)束后2～5年，每半年隨訪1次直至失訪或死亡。隨訪內(nèi)容包括：完整的體格檢查、間接鼻咽鏡檢查或纖維鼻咽鏡檢查，鼻咽和頸部MRI增強(qiáng)、胸部CT、腹部B超，必要時(shí)行骨掃描或PET/CT檢查。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有患者從放療結(jié)束日起隨訪至死亡、或失訪。分別統(tǒng)計(jì)總生存(overall survival，OS)、無局部復(fù)發(fā)生存(local recurrence-free survival，LRFS)、無頸部復(fù)發(fā)生存(nodal recurrence-free survival)、無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存(distant metastasisfree survival，DMFS)和無病生存(disease-free survival，DFS)。用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，Kaplan-Merier 法計(jì)算生存率，Log rank法進(jìn)行不同因素間生存率的比較。Cox風(fēng)險(xiǎn)模型進(jìn)行多因素分析。

2 結(jié) 果

所有患者按照2010年AJCC分期進(jìn)行重新分期，T分期分別為：T1為33.1%(217/656)，T2為33.5%(220/656)，T3為21.8% (143/656)， T4為11.6%(76/656)；N分期分別為：N0為14.2%(93/656)，N1為46.8%(307/656)，N2為25.5%(167/656)，N3為13.6%(89/656)；Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、ⅣA期和ⅣB期分別為7.0%(46/656)、3 3.7%(2 2 1/6 5 6)、3 5.2%(2 3 1/6 5 6)、10.5%(69/656)和13.6%(89/656)。中位隨訪時(shí)間為46.9個(gè)月。所有患者4年無局部復(fù)發(fā)生存率為91.3%，4年無頸部復(fù)發(fā)生存率為95.1%，4年無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率為87.7%，4年無病生存率為78.5%， 4年總生存率為92.8%。

2.1 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律

按照2013版頸部淋巴結(jié)分區(qū)指南，鼻咽癌各淋巴結(jié)分區(qū)的轉(zhuǎn)移規(guī)律見表1。最常見的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分區(qū)為：Ⅱ區(qū)76.2%，Ⅶa區(qū)65.1%，其次為Ⅲ區(qū)(50.4%)，Ⅴa(17.5%)和Ⅳa(11.7%)。Ⅰb、Ⅳb、Ⅴb、Ⅴc、Ⅶb和Ⅷ的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率低于5.0%。Ⅰa區(qū)、Ⅵ區(qū)、Ⅺ區(qū)和Ⅹ區(qū)未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

在2013版頸部淋巴結(jié)分區(qū)指南新增的頸部分區(qū)中，莖突后間隙(Ⅶb區(qū))受累的有4例患者(圖1)，這4例均有Ⅱ區(qū)和咽后淋巴結(jié)受累，以及Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)包膜外侵，Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)最大徑均>2 cm。在腮腺淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(Ⅷ區(qū))的10例患者中(圖2)，10例有Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，9例有Ⅲ區(qū)淋巴結(jié)受累，并且6例Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)表現(xiàn)為包膜外侵犯、淋巴結(jié)融合，Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)平均最大徑為2.68 cm。Ⅳb區(qū)受累的16例患者中，全部有Ⅳa區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，3例有Ⅴb區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。Ⅴc區(qū)受累的6例患者全部均有Ⅴb區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。我們進(jìn)一步分析淋巴結(jié)跳躍轉(zhuǎn)移的情況。Ⅱ區(qū)無轉(zhuǎn)移而Ⅲ區(qū)轉(zhuǎn)移者2例，Ⅴa區(qū)無轉(zhuǎn)移而Ⅴb區(qū)轉(zhuǎn)移者3例，總的跳躍轉(zhuǎn)移率為1.0%(5/507)。

表1 鼻咽癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律Tab. 1 Patterns of cervical nodal metastasis of nasopharyngeal carcinoma

圖1 左側(cè)莖突后淋巴結(jié)受累鼻咽癌患者的橫斷面T2WI(左)和T1WI增強(qiáng)(右)序列MRI圖像Fig. 1 The axial T2WI (left) and T1WI contrast (right) MR images of a patient with nasopharyngeal carcinoma who presented with involvement of left retro-styloid nodes

圖2 左側(cè)腮腺淋巴結(jié)受累的鼻咽癌患者的橫斷面T2WI(左)和T1WI增強(qiáng)(右)序列MRI圖像Fig. 2 The axial T2WI (left) and T1WI contrast (right) MR images of a patient with nasopharyngeal carcinoma who presented with involvement of left parotid nodes

2.2 單因素分析

在5 0 7 例頸部淋巴結(jié)陽性(不含咽后淋巴結(jié))患者中，頸部淋巴結(jié)最大徑為(37.4±18.0) mm，65例(12.8%)頸部淋巴結(jié)最大徑≥60 mm。57.2%(290/507)的患者表現(xiàn)為單側(cè)頸部受累，42.8%(217/507)的患者雙側(cè)頸部受累。46.4%(235/507)的患者有淋巴結(jié)壞死，74.4%(377/507)有包膜外侵。臨床體檢發(fā)現(xiàn)鎖骨上窩受累者有43例(6.6%)，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)環(huán)狀軟骨下緣以下的下頸部受累者(Ⅳa、Ⅳb、Ⅴb、Ⅴc區(qū))有83例(12.7%)。

單因素分析顯示，頸部淋巴結(jié)受累側(cè)數(shù)、頸部淋巴結(jié)最大徑≥6 cm、頸部淋巴結(jié)壞死都是影響無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存的因素(P=0.014、0.010、0.032，表2和圖3～5)。T分期和N分期也是影響無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存的因素(P=0.001、0.015)。淋巴結(jié)包膜外侵犯有影響無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率的趨勢(P=0.060)。環(huán)狀軟骨下緣以下的頸部分區(qū)受累對(duì)無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存和無病生存無顯著影響(P=0.306，圖6)。同樣，頸部淋巴結(jié)受累側(cè)數(shù)、頸部淋巴結(jié)最大徑≥6 cm、頸部淋巴結(jié)壞死也是影響無病生存的因素(P=0.016、0.002、0.000，表2)，T分期和N分期亦是影響無病生存的因素(P=0.001、0.012)。

2.3 多因素分析

我們把一系列臨床和影像學(xué)特征納入多因素分析。若把年齡、T分期、頸部淋巴結(jié)受累側(cè)數(shù)、淋巴結(jié)壞死、淋巴結(jié)最大徑和臨床體檢的鎖骨上窩受累納入分析，則T分期、淋巴結(jié)最大徑是影響無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的獨(dú)立預(yù)后因素(P＜0.05)，淋巴結(jié)受累側(cè)數(shù)臨界有意義(P=0.055，表3，左列)。若以影像學(xué)檢查的下頸部受累(Ⅳa、Ⅳb、Ⅴb和Ⅴc受累)替代鎖骨上窩受累納入多因素分析，則T分期、淋巴結(jié)最大徑是影響無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的獨(dú)立預(yù)后因素(P＜0.05)，淋巴結(jié)受累側(cè)數(shù)臨界有意義(P=0.058，表3，右列)。同樣，若把上述臨床和影像學(xué)納入多因素分析，則T分期、淋巴結(jié)最大徑和淋巴結(jié)壞死是影響無病生存的獨(dú)立預(yù)后因素(P＜0.05，表4)。

表2 鼻咽癌頸部淋巴結(jié)臨床影像特征與無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、無病生存的關(guān)系(單因素分析)Tab. 2 Univariate analysis of various clinical and radiologic factors of neck node metastasis of nasopharyngeal carcinoma on distant metastasis-free survival and disease-free survival

表3 鼻咽癌頸部淋巴結(jié)臨床影像特征與無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存的關(guān)系(多因素分析)Tab. 3 Multivariate analysis of various clinical and radiologic factors of neck node metastasis of nasopharyngeal carcinoma on distant metastasis-free survival

表4 鼻咽癌頸部淋巴結(jié)臨床影像特征與無病生存的關(guān)系(多因素分析)Tab. 4 Multivariate analysis of various clinical and radiologic factors of neck node metastasis of nasopharyngeal carcinoma on diseasefree survival

圖3 單/雙側(cè)頸部淋巴結(jié)受累者的無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存情況Fig. 3 Distant metastasis-free survival stratifi ed by bilateral nodal involvement

圖4 不同頸部淋巴結(jié)最大徑者的無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存情況Fig. 4 Distant metastasis-free survival stratifi ed by the maximum nodal dimension

圖5 有/無頸部淋巴結(jié)壞死者的無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存情況Fig. 5 Distant metastasis-free survival stratifi ed by central nodal necrosis

圖6 有/無下頸部受累者(環(huán)狀軟骨下緣的頸部分區(qū))的無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存情況Fig.6 Distant metastasis-free survival stratifi ed by the involvement of lower neck levels (below cricoid cartilage, including level Ⅳa, Ⅳb, Ⅴb and Ⅴc)

3 討 論

本研究通過回顧性分析656例鼻咽癌患者的臨床和影像學(xué)資料，運(yùn)用2013版頸部淋巴結(jié)分區(qū)勾畫指南對(duì)頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)進(jìn)行分區(qū)，有利于進(jìn)一步了解鼻咽癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的規(guī)律，有助于鼻咽癌頸部淋巴結(jié)引流區(qū)靶區(qū)勾畫的規(guī)范化。本研究發(fā)現(xiàn)，最常見的頸部淋巴結(jié)引流區(qū)為Ⅱ區(qū)76.2%，Ⅶa區(qū)65.1%。這與Ho等［1］和Yue等［5］及王孝深等［10］學(xué)者的觀察一致。Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)和咽后淋巴結(jié)是鼻咽癌的第一站淋巴結(jié)。除了Ⅱ區(qū)和Ⅶa區(qū)，我們發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)較高的為Ⅲ區(qū)(50.4%)，Ⅳa(11.7%)和Ⅴa(17.5%) 區(qū)；而Ⅰb、Ⅳb、Ⅴb、Ⅴc、Ⅶb、Ⅷ的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率低于5.0%。這與Ho等的研究也一致。Ho等［1］對(duì)411篇文獻(xiàn)的鼻咽癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移進(jìn)行薈萃分析(基于2003版頸部淋巴結(jié)分區(qū)指南［2］)，發(fā)現(xiàn)最常見的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)為Ⅱ區(qū)(70.4%)和咽后淋巴結(jié)區(qū)(69.4%)，其次為Ⅲ、Ⅴ和Ⅳ區(qū)(44.9%、26.7%和11.2%)，Ⅰa、Ⅰb、Ⅵ區(qū)、鎖骨上窩和腮腺區(qū)轉(zhuǎn)移的概率合計(jì)8.8%。相似地，Yue等［5］也發(fā)現(xiàn)Ⅱb區(qū)(59.6%)和Ⅶa區(qū)(75.4%)轉(zhuǎn)移概率最高(基于2013版頸部淋巴結(jié)分區(qū)指南［4］)，其次是Ⅱa、Ⅲ、Ⅳa和Ⅴa區(qū)(36.8%、19.6%、4.6%和4.2%)，其他淋巴結(jié)分區(qū)轉(zhuǎn)移概率低于2.0%?；谏鲜鲅芯浚覀冋J(rèn)為Ⅱ和Ⅶa區(qū)(即咽后淋巴結(jié)區(qū))為鼻咽癌的第一站淋巴結(jié)，其次Ⅲ、Ⅳa和Ⅴa區(qū)為第二站轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移大多遵循逐級(jí)轉(zhuǎn)移，跳躍性轉(zhuǎn)移的概率很低，本研究中跳躍性轉(zhuǎn)移率為1.0%，Ho等［1］報(bào)道跳躍性轉(zhuǎn)移率在0.5%～7.9%之間［1］。

本研究進(jìn)一步分析了2013版頸部淋巴結(jié)勾畫指南中新增的分區(qū)的轉(zhuǎn)移特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)腮腺淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者大多合并Ⅱ、Ⅲ區(qū)的轉(zhuǎn)移，并且Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)直徑較大，多伴有包膜外侵犯、融合，這提示腮腺淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移可能與Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)的廣泛受累、逆行轉(zhuǎn)移有關(guān)。莖突后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者全部有Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，并且Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)直徑較大，伴有包膜外侵犯和融合，這提示莖突后間區(qū)的轉(zhuǎn)移可能與Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)廣泛受累，逆行轉(zhuǎn)移有關(guān)，這與2013版頸部淋巴結(jié)分區(qū)指南中專家意見也是一致［4］。

頸部淋巴結(jié)的影像學(xué)特征包括：受累側(cè)數(shù)、最大長徑、壞死、包膜外侵犯、受累分區(qū)等。頸部淋巴結(jié)的受累側(cè)數(shù)與腫瘤負(fù)荷有關(guān)，Mao等［11］和Yue等［5］學(xué)者和我們的研究均發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)受累側(cè)數(shù)是影響無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存和無病生存的獨(dú)立預(yù)后因素。關(guān)于淋巴結(jié)最大長徑是否影響無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，以及合適的閾值為多少，各家的報(bào)道略有不同。Mao等［11］發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)的分區(qū)，而不是頸部淋巴結(jié)的直徑，是影響無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存和無病生存的獨(dú)立預(yù)后因子。而Yue等［5］的研究發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)最大徑(＞6 cm)和何氏鎖骨上窩受累都是影響無病生存和無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存的獨(dú)立預(yù)后因素。Pan等［12］學(xué)者則認(rèn)為，淋巴結(jié)最大徑3 cm而不是6 cm作為閾值及N分期的標(biāo)準(zhǔn)，更適合預(yù)測無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存。我們的研究則發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)最大徑(≥6 cm)是影響無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存和無病生存的獨(dú)立預(yù)后因素。我們認(rèn)為，淋巴結(jié)大小與腫瘤負(fù)荷有關(guān)，對(duì)于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有重要的預(yù)測價(jià)值，不可被淋巴結(jié)受累分區(qū)替代。鑒于上述研究，我們認(rèn)為頸部淋巴結(jié)≥6 cm仍是鼻咽癌N分期的較好的標(biāo)準(zhǔn)之一。

頸部淋巴結(jié)壞死，在MRI表現(xiàn)為局灶性的T2序列上高信號(hào)和T1序列低信號(hào)，可伴有或不伴有環(huán)形增強(qiáng)［13］。淋巴結(jié)壞死在頭頸部鱗癌中十分常見，是診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的十分可靠的標(biāo)準(zhǔn)［7,13］。淋巴結(jié)壞死的概率與淋巴結(jié)直徑有關(guān)，56%～63%的直徑>1.5 cm的惡性淋巴結(jié)有壞死的征象，而直徑<1 cm的淋巴結(jié)只有10%～33%的概率表現(xiàn)為壞死［14-15］。文獻(xiàn)報(bào)道，MRI診斷頸部淋巴結(jié)壞死的靈敏度和特異度與CT相似，其靈敏度、特異度、準(zhǔn)確性分別為93%、89%、91%［13］。鑒于此，我們分析了頸部淋巴結(jié)壞死對(duì)無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和無病生存的預(yù)后價(jià)值。我們發(fā)現(xiàn)，頸部淋巴結(jié)壞死者有更差的無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存和無病生存，并且在多因素分析中，頸部淋巴結(jié)壞死是無病生存的獨(dú)立預(yù)后因素。Lan等［16］回顧性分析了1 800例鼻咽癌患者，其中頸部淋巴結(jié)壞死率為44.0%，這與我們報(bào)道的46.4%較為接近。并且頸部淋巴結(jié)壞死是總生存、無病生存、無頸部復(fù)發(fā)生存和無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存的獨(dú)立預(yù)后因素?？紤]到頸部淋巴結(jié)壞死診斷的靈敏度和特異度較高，以及對(duì)無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和無病生存的預(yù)測價(jià)值，建議在鼻咽癌分期修訂時(shí)考慮納入頸部淋巴結(jié)壞死這一特征。

影像診斷包膜外侵犯的標(biāo)準(zhǔn)是淋巴結(jié)邊緣模糊，不規(guī)則的淋巴結(jié)包膜強(qiáng)化，或浸潤?quán)徑净蚣∪猓?］。在頭頸部鱗癌的患者中，包膜外侵犯與淋巴結(jié)大小密切相關(guān)。50%以上的2～3 cm的淋巴結(jié)或75%以上的>3 cm的淋巴結(jié)有包膜外侵犯。然而，包膜外侵犯在小淋巴結(jié)中也十分常見。有報(bào)道稱23%的<1 cm的陽性淋巴結(jié)也有包膜外侵犯［17-18］。淋巴結(jié)包膜外侵犯，不僅是診斷頭頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)，還影響預(yù)后和治療［19-20］。包膜外侵犯與局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和不良預(yù)后有關(guān)［19,21］。在頭頸部鱗癌中，包膜外侵犯需要更大的頸清掃范圍，并且術(shù)后需行輔助放化療［22］。Mao等［11］發(fā)現(xiàn)，淋巴結(jié)包膜外侵犯是影響鼻咽癌無病生存和無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存的獨(dú)立預(yù)后因素。我們的研究發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)包膜外侵犯者似乎有更高的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移趨勢(P=0.060)，但在多因素分析中，包膜外侵犯并未證實(shí)對(duì)無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存和無病生存有獨(dú)立預(yù)后價(jià)值。這可能與診斷包膜外侵犯的靈敏度、特異度有關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道，與術(shù)后病理對(duì)照，MRI診斷的頸部淋巴結(jié)包膜外侵犯的靈敏度、特異度與CT相似，其靈敏度、特異度和準(zhǔn)確性分別為78%、86%和80%［8］。由于其靈敏度、特異度較低，各觀察者對(duì)診斷包膜外侵犯又存在一定的差異，我們認(rèn)為暫不支持把包膜外侵犯納入鼻咽癌N分期的標(biāo)準(zhǔn)中。

鎖骨上窩概念最早是由何鴻超教授在1970年左右提出［23］，即這3點(diǎn)之間的三角形區(qū)域：鎖骨胸骨端的上緣，鎖骨外側(cè)端的上緣和頸肩交界處，由于鎖骨上窩的定義是基于臨床體檢，不同觀察者間存在一定差異，后來學(xué)者提出應(yīng)該以標(biāo)準(zhǔn)的頸部淋巴結(jié)分區(qū)替代鎖骨上窩的概率。Ng等［24］以Som等［25］分區(qū)的Ⅳ和Ⅴb區(qū)替代鎖骨上窩，發(fā)現(xiàn)Ⅳ和Ⅴb區(qū)受累是對(duì)無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存和總生存有預(yù)測價(jià)值。同樣的，Li等［26］報(bào)道，基于2003版EORTC分期［2］的Ⅳ、Ⅴb和鎖骨上窩受累是無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存和無病生存的獨(dú)立預(yù)后因素。Yue等［5］學(xué)者應(yīng)用2013版頸部淋巴結(jié)分區(qū)，也發(fā)現(xiàn)以環(huán)狀軟骨下緣的頸部受累(Ⅳa，Ⅳb，Ⅴb，Ⅴc)，替代鎖骨上窩的概念能使不同N分期的無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移曲線分布更為合理，下頸部受累是無病生存和無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存的獨(dú)立預(yù)后因素。然而，在我們的研究中，臨床鎖骨上窩和環(huán)狀軟骨下緣的頸部受累在單因素和多因素分析中，未發(fā)現(xiàn)對(duì)無病生存和無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存有預(yù)測價(jià)值。我們認(rèn)為，這可能由于兩組的患者數(shù)較少，在507例頸部淋巴結(jié)陽性的患者中，僅有43例患者臨床體檢有鎖骨上窩受累，83例患者有影像學(xué)的下頸部受累。其次，臨床體檢鎖骨上窩受累可能存在不同觀察者的差異。再者，何氏分期鎖骨上窩的范圍包括部分的Ⅳa和Ⅴb、全部Ⅳb和Ⅴc的范圍，不等同于下頸部受累，我們認(rèn)為Ⅳa和Ⅴb區(qū)受累與Ⅳb和Ⅴc區(qū)受累的危險(xiǎn)度可能不一致，有待與擴(kuò)大患者數(shù)后再進(jìn)一步驗(yàn)證。

總之，通過回顧性分析656例鼻咽癌患者的臨床和影像學(xué)資料，我們闡明了鼻咽癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的規(guī)律，并發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)受累側(cè)數(shù)、淋巴結(jié)最大徑、淋巴結(jié)壞死是影響遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和無病生存的重要因素。頸部淋巴結(jié)包膜外侵犯和頸部淋巴結(jié)受累分區(qū)，對(duì)鼻咽癌預(yù)后的價(jià)值有待進(jìn)一步研究。

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