王蕓，繆長虹，許平波

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院麻醉科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，發(fā)病率逐年升高。乳腺癌改良根治術(shù)是最為常見的臨床治療方案，但由于手術(shù)范圍廣，創(chuàng)傷較大，術(shù)后急性疼痛發(fā)生率較高。術(shù)后急性疼痛可導(dǎo)致高血壓、傷口出血和睡眠障礙等嚴(yán)重問題，并可能導(dǎo)致乳腺癌術(shù)后出現(xiàn)慢性疼痛，給患者帶來長期的心理創(chuàng)傷，從而影響疾病的預(yù)后［1-2］。肋間神經(jīng)阻滯具有創(chuàng)傷小、費用低、效果確切的優(yōu)點，尤其是在超聲輔助下可實現(xiàn)穿刺及給藥過程的可視化，顯著提高神經(jīng)阻滯的成功率和安全性，有效減少并發(fā)癥的發(fā)生。本研究旨在探討全麻復(fù)合超聲輔助下的肋間神經(jīng)阻滯是否可改善乳腺癌改良根治術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，減少阿片類藥物的用量，從而降低術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2014年3月—8月復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院收治的96例ASA Ⅰ～Ⅱ級女性單側(cè)乳腺癌患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不能溝通和配合者；②肋間神經(jīng)阻滯穿刺部位感染者；③局麻藥過敏史；④肋骨骨折及胸壁手術(shù)史；⑤嚴(yán)重心臟疾病，肝、腎功能不全者；⑥凝血功能異常者；⑦慢性疼痛、近2周使用過鎮(zhèn)痛藥者。兩組患者一般資料見表1。使用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為單純?nèi)榻M(G組)和全麻復(fù)合肋間神經(jīng)阻滯組(C組)。

1.2 麻醉方法

兩組患者入室后采取仰臥位，開放下肢靜脈后予以乳酸林格液500 mL靜滴，采用MP 70心電監(jiān)護(hù)儀(荷蘭Philips公司)監(jiān)測心電圖、血壓、脈搏血氧飽和度，記錄基礎(chǔ)值。C組患者在清醒狀態(tài)下由同一位高年資主治醫(yī)師行超聲輔助下經(jīng)腋前線入路肋間神經(jīng)阻滯。肋間神經(jīng)阻滯選擇T2～T6共5個肋間隙，在肋骨下緣與腋前線交點處進(jìn)行神經(jīng)阻滯，使用的局麻藥為0.375%羅哌卡因。先使用GE VENUE 40彩色便攜式數(shù)字型超聲診斷儀進(jìn)行定位，判斷胸膜位置和深度，進(jìn)針時避免過深。行肋間神經(jīng)阻滯時穿刺針先探及肋骨下緣，再向下向內(nèi)2～3 mm，回抽無氣體或血液后推注局麻藥。每個肋間隙注射0.375%羅哌卡因4 mL。再次使用超聲探測儀觀察局麻藥擴(kuò)散效果，結(jié)合患者VAS評分判斷阻滯效果。當(dāng)鎮(zhèn)痛起效且無不良反應(yīng)后再行全麻。兩組患者均采用利多卡因(1 mg/kg)、咪唑安定(0.04 mg/kg)、舒芬太尼(0.4 μg/kg)、異丙酚CP 3～4 μg/mL和羅庫溴銨0.6 mg/kg，氣管插管后行機(jī)械通氣，潮氣量6～8 mL/kg，呼吸頻率8～10 次/min。術(shù)中均采用七氟醚維持麻醉，MAC 1.0，間斷給予順式阿曲庫銨維持肌松。當(dāng)血壓或心率大于基礎(chǔ)值20%時追加舒芬太尼10 μg。術(shù)畢前30 min停用肌松藥，并予托烷司瓊5 mg靜注，術(shù)畢前5 min停用七氟醚，術(shù)畢時開始洗脫?；颊咴诼樽韽?fù)蘇室自主呼吸恢復(fù)后給予新斯的明(2 mg)+阿托品(0.5 mg)拮抗，呼吸滿意且完全清醒后，拔除氣管導(dǎo)管。根據(jù)患者清醒后主訴追加舒芬太尼5～10 μg至VAS評分為0。

1.3 觀察指標(biāo)及術(shù)后評估

①記錄患者一般資料和術(shù)中、術(shù)后舒芬太尼的用量；②記錄術(shù)后2(T1)、12(T2)和24 h(T3)的VAS 評分。VAS評分為0～10分，0分表示無痛，10分為無法忍受的劇烈疼痛；③記錄患者術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生情況及有無穿刺點血腫、胸悶、頭暈和耳鳴等不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料的比較

兩組患者的年齡、ASA分級、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)及手術(shù)時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

2.2 兩組術(shù)中及術(shù)后舒芬太尼的用量

C組患者術(shù)中及術(shù)后舒芬太尼用量分別為(25.2±3.5)和(3.3±1.2)μg，G組患者術(shù)中及術(shù)后舒芬太尼用量分別為(40.5±4.3)和(8.4±2.2) μg。C組術(shù)中及術(shù)后舒芬太尼用量明顯少于G組(P＜0.01，表2)。

2.3 兩組在T1、T2、T3各時點VAS評分的比較

T1、T2和T3各時點C組患者VAS評分分別為(0.45±0.15)、(1.75±0.08)和(2.05±0.12)分，G組患者VAS評分分別為(4.32±0.21)、(4.88±0.13)和(4.78±0.16)分，C組均明顯低于G組(P<0.01，表3，圖1)。

表1 兩組患者一般資料和術(shù)中情況的比較Tab. 1 Comparison of basic characteristics and operative condition in the two groups(±s ，n=48)

表1 兩組患者一般資料和術(shù)中情況的比較Tab. 1 Comparison of basic characteristics and operative condition in the two groups(±s ，n=48)

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表2 兩組術(shù)中及術(shù)后舒芬太尼用量的比較Tab. 2 Comparison of sufentanil usage intraoperation and postoperation in the two groups(±s ，n=48)

表2 兩組術(shù)中及術(shù)后舒芬太尼用量的比較Tab. 2 Comparison of sufentanil usage intraoperation and postoperation in the two groups(±s ，n=48)

*: P<0.01, compared with control group.

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表3 兩組術(shù)后不同時段VAS評分的比較Tab. 3 Comparison of VAS scores between the two groups at different time points(±s ，n=48)

表3 兩組術(shù)后不同時段VAS評分的比較Tab. 3 Comparison of VAS scores between the two groups at different time points(±s ，n=48)

*: P<0.01, compared with group C.

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圖1 兩組術(shù)后不同時段VAS評分的比較Fig. 1 Comparison of VAS scores between the two groups at different time points

2.4 各組術(shù)后不同時段惡心、嘔吐發(fā)生率

術(shù)后2 h隨訪患者，C組惡心、嘔吐發(fā)生率為6.25%(3/48)，G組為20.80%(10/48)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。術(shù)后24 h隨訪患者，C組惡心、嘔吐發(fā)生率為16.66%(8/48)，G組為41.66%(20/48)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

2.5 肋間神經(jīng)阻滯的不良反應(yīng)

術(shù)后各時點隨訪患者均未發(fā)現(xiàn)氣胸、血胸及呼吸困難等與肋間神經(jīng)阻滯相關(guān)的不良反應(yīng)或并發(fā)癥。

2.6 肋間神經(jīng)阻滯前、后的超聲圖

行超聲引導(dǎo)下肋間神經(jīng)阻滯時，操作者將超聲探頭加壓在擬進(jìn)行阻滯的區(qū)域，可清晰觀察到肋骨、胸膜等相關(guān)結(jié)構(gòu)，并可準(zhǔn)確測量距離，幫助操作者避免進(jìn)針過深，且利于阻滯后觀察局麻藥的擴(kuò)散效果(圖2)。

圖2 肋間神經(jīng)阻滯前(A)，肋骨后緣與胸膜間間隙為0.57 cm，阻滯后(B)，該間隙明顯增寬至0.89cmFig. 2 Before intercostal nerve block(A), intercostal space between pleura and the trailing edge of rib was 0.57 cm. After intercostal nerve block(B), intercostal space broadened to 0.89 cm

3 討 論

乳腺癌改良根治術(shù)涉及乳房和腋窩，手術(shù)切口大、創(chuàng)傷大、應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)，可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的術(shù)后急性疼痛，給患者帶來了巨大的痛苦。特別是隨著乳腺癌患者的年輕化，許多年輕患者無法耐受術(shù)后急性疼痛，導(dǎo)致生理功能受到很大的干擾。以往臨床多采用阿片類藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療，但可引起呼吸抑制、惡心、嘔吐、便秘及成癮等阿片類藥物的不良反應(yīng)。最近的研究提示，阿片類藥物的大量使用可能干擾機(jī)體的細(xì)胞免疫功能，增加腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險［3］。神經(jīng)阻滯作為多模式鎮(zhèn)痛的重要組成部分，可在改善術(shù)中、術(shù)后鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上減少阿片類藥物的用量，最大限度減少阿片類藥物應(yīng)用的不良反應(yīng)，已成為術(shù)中、術(shù)后鎮(zhèn)痛的重要研究方向［4-5］。研究表明，神經(jīng)阻滯可通過局麻藥來阻斷傷害性刺激的傳入，減少外周和中樞對疼痛的敏感性，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)，減少中樞性鎮(zhèn)痛藥的用量，降低腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險［6-8］。目前，肋間神經(jīng)阻滯已廣泛用于胸外科手術(shù)、乳腺良性腫塊切除術(shù)以及肋骨骨折后的鎮(zhèn)痛，但在乳腺癌改良根治術(shù)患者圍術(shù)期鎮(zhèn)痛方面的研究較少［5,7,9-17］。因此，本研究著重探討了全麻復(fù)合肋間神經(jīng)阻滯對乳腺癌改良根治術(shù)患者圍術(shù)期鎮(zhèn)痛效果的影響。結(jié)果證實，全麻復(fù)合肋間神經(jīng)阻滯可顯著改善患者術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果，減少術(shù)中、術(shù)后阿片類藥物的用量，進(jìn)而降低術(shù)后惡心、嘔吐的概率。

傳統(tǒng)的肋間神經(jīng)阻滯主要采用肋間隙定位，穿刺的成功主要取決于操作者對肋間神經(jīng)解剖的熟悉程度。由于是盲穿，給藥濃度和劑量均較大，因而圍術(shù)期發(fā)生局麻藥中毒、血腫甚至血氣胸等并發(fā)癥的概率較高。近年來，超聲輔助下肋間神經(jīng)阻滯在乳腺腫塊切除術(shù)中應(yīng)用方面的研究越來越多，這些研究顯示，與傳統(tǒng)方法相比，超聲輔助下行肋間神經(jīng)阻滯可顯著提高阻滯的安全性和有效性［18-20］。超聲儀能夠幫助操作者清楚顯示目標(biāo)區(qū)域的解剖結(jié)構(gòu)，使操作者對進(jìn)針方向、深度有直觀的認(rèn)識，并能觀察到局部麻醉藥在神經(jīng)周圍的擴(kuò)散情況，從而提高外周神經(jīng)阻滯的成功率，并減少出血等并發(fā)癥的發(fā)生。在本研究中，C組患者均在超聲輔助下行肋間神經(jīng)阻滯，實現(xiàn)了可視化的穿刺和注藥，因而大大減少了穿刺損傷，在較小的單次局麻藥注射劑量(7.5 mg)的基礎(chǔ)上獲得了良好的鎮(zhèn)痛效果，且無1例患者出現(xiàn)局麻藥中毒、血腫和氣胸等并發(fā)癥。由此可見，超聲輔助下行經(jīng)腋中線入路肋間神經(jīng)阻滯是安全、有效的。

終上所述，全身麻醉復(fù)合超聲輔助下的肋間神經(jīng)阻滯可顯著改善患者圍術(shù)期的鎮(zhèn)痛效果，減少術(shù)中、術(shù)后阿片類藥物的用量，進(jìn)而降低術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生，是包括乳腺癌改良根治術(shù)患者在內(nèi)的胸部手術(shù)患者的一個較好的選擇。

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