李　京　濮孟久　李昱芃(天津市黃河醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，天津　3000)

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無(wú)癥狀性腦梗死患者預(yù)后隨訪

李京濮孟久李昱芃1(天津市黃河醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，天津300110)

〔關(guān)鍵詞〕無(wú)癥狀性腦梗死;危險(xiǎn)因素;預(yù)后

1天津醫(yī)科大學(xué)代謝病醫(yī)院

第一作者:李京(1956-)，女，主任醫(yī)師，碩士，主要從事腦血管病研究。

無(wú)癥狀性腦梗死(SBI)是指臨床無(wú)腦卒中病史，無(wú)明確神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，由影像學(xué)和尸檢發(fā)現(xiàn)的梗死灶〔1〕。SBI包括兩種情況:①無(wú)腦卒中史人群中存在的腦梗死灶;②腦卒中患者存在的不能解釋其癥狀、體征的梗死灶(非責(zé)任灶)。1990年美國(guó)國(guó)立神經(jīng)疾病和腦卒中研究所(NINCDS)的腦血管病分類中增設(shè)了這一項(xiàng)。1995年我國(guó)第4屆腦血管病會(huì)議將SBI正式歸入腦血管病分類中〔2〕。SBI常隱匿演變?yōu)榘Y狀性腦梗死和血管性癡呆(VD)等。本文對(duì)SBI患者預(yù)后隨訪進(jìn)行研究。

1　資料與方法

1. 1研究對(duì)象2005年4月至2008年5月隨機(jī)連續(xù)選擇我院門診體檢或因普通內(nèi)科病就診的門診和住院的SBI患者209例，連續(xù)隨訪5年。2013年5月隨訪結(jié)束時(shí)有完整資料的173例。診斷標(biāo)準(zhǔn): SBI依據(jù)首次頭顱CT或磁共振成像(MRI)發(fā)現(xiàn)有腦梗死灶，既往無(wú)腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)史，且無(wú)對(duì)應(yīng)的腦神經(jīng)功能缺損定位體征;有癥狀性腦卒中則依據(jù)1995年全國(guó)第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的各類腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1. 2觀察指標(biāo)接診醫(yī)師填寫(xiě)隨訪登記表，詢問(wèn)既往史(高血壓、糖尿病、心臟病、慢性支氣管炎及靶器官損害等)，煙酒嗜好，化驗(yàn)血脂、血糖、糖化血紅蛋白、血尿酸、血同型半胱氨酸、肝腎功能，檢查心電圖、頸動(dòng)脈多普勒和全面查體。以后每半年復(fù)查一次腦CT或MRI及上述有關(guān)檢查。出現(xiàn)臨床癥狀隨時(shí)復(fù)查。同時(shí)對(duì)入選患者進(jìn)行腦卒中二級(jí)預(yù)防。

1. 3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS16. 0軟件進(jìn)行Logistic回歸分析、t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2　結(jié)果

2. 1癥狀性腦梗死的發(fā)生情況累計(jì)發(fā)生癥狀性腦梗死45例(26. 01%)，1～5年隨訪中癥狀性腦梗死的年發(fā)生率依次為: 1. 16%、2. 31%、5. 20%、7. 51%、9. 83%，平均每年5. 20%。5年隨訪中因各種原因終止或不規(guī)范二級(jí)預(yù)防者47例(27. 16%)，死亡3例(腦卒中死亡2例、急性心梗死亡1例)。

2. 2多因素Logistic回歸分析173例按是否發(fā)生癥狀性腦卒中分為兩組，定義是否發(fā)生癥狀性腦梗死(X0)為因變量，將已觀察的可能危險(xiǎn)因素:高血壓(X1)、糖尿病(X2)、高脂血癥(X3)、心臟病(X4)、頸動(dòng)脈粥樣硬化狹窄(X5)、斑塊性質(zhì)(X6)、高血尿酸血癥(X7)、高同型半胱氨酸血癥(X8)、靶器官損害(X9)、吸煙(X10)、酗酒(X11)、慢支(X12)、多種腦卒中危險(xiǎn)因素并存(≥3種)(X13)、腦卒中二級(jí)預(yù)防(X14)均定義為自變量。其中: X5(狹窄程度≥50%定義為1、＜50%為2、無(wú)狹窄為3)和X6(不穩(wěn)定斑塊為1、穩(wěn)定斑塊為2、無(wú)明顯斑塊為3)為多分類變量，余均為二項(xiàng)分類變量，分別定義為1和2。顯示: SBI患者發(fā)生癥狀性腦梗死的顯著影響因素(P＜0. 05)有頸動(dòng)脈粥樣硬化狹窄≥50%、易損斑塊形成、多種腦卒中危險(xiǎn)因素并存、無(wú)規(guī)范腦卒中二級(jí)預(yù)防，見(jiàn)表1、表2。X13和X14是SBI患者在病程中發(fā)生癥狀性腦梗死較強(qiáng)危險(xiǎn)因素;而X5(1)、X6(1)雖P＜0. 05，但OR＞1，表明不是強(qiáng)危險(xiǎn)因素。再對(duì)模型作改善情況檢驗(yàn)，每一次迭代均有顯著改善(P＜0. 05)，整個(gè)模型檢驗(yàn)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P= 0. 000)。以上4種有顯著影響的危險(xiǎn)因素對(duì)SBI向癥狀性腦梗死演變的風(fēng)險(xiǎn)判別，以預(yù)測(cè)概率0. 5為判別分界點(diǎn)，其風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)判對(duì)率最終為87. 9%，見(jiàn)表3。

表1　 173例SBI發(fā)生癥狀性腦梗死各因素分布〔n(%)〕

組間單因素分析顯示P=0．000的有X2、X5(1)、X6(1)、X13、X14

表2　 SBI患者發(fā)生癥狀性腦梗死的顯著影響因素

表3　危險(xiǎn)因素對(duì)SBI患者發(fā)生癥狀性腦梗死風(fēng)險(xiǎn)的判對(duì)率

3　討論

Weber等〔3〕對(duì)207例SBI患者隨訪2. 5年發(fā)現(xiàn)有19例(9. 2%)再發(fā)腦卒中。提示SBI與有癥狀腦梗死一樣不容忽視。一旦檢出SBI應(yīng)盡早進(jìn)行腦卒中二級(jí)預(yù)防。Ong等〔4〕研究表明，有SCI的患者再發(fā)腦梗死的頻率較無(wú)SBI人群高，且死亡率高，腦卒中發(fā)作到再次入院間期短。SBI患者發(fā)生癥狀性腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)比正常人群高5～10倍〔5〕。SBI是再發(fā)腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素〔6〕。

本研究隨訪結(jié)果表明，對(duì)SBI患者要針對(duì)其存在的相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行積極的二級(jí)預(yù)防。如積極控制高血壓、糖尿病、心臟病、高脂血癥、高血尿酸血癥、高同型半胱氨酸血癥、頸動(dòng)脈易損斑塊、戒煙，限酒，改變不良生活習(xí)慣，加強(qiáng)體育鍛煉等。因SBI無(wú)明顯臨床癥狀和體征，常不引起患者和家屬重視，二級(jí)預(yù)防的依從性普遍較差。尤其對(duì)有多種腦卒中危險(xiǎn)因素并存又不接受二級(jí)預(yù)防或以各種原因間斷、終止二級(jí)預(yù)防的SBI患者要加強(qiáng)健康宣教。

SBI患者發(fā)生癥狀性腦梗死的確切機(jī)制尚不十分清楚，有研究認(rèn)為SBI患者發(fā)生癥狀性腦梗死并非SBI發(fā)展而來(lái)，而是腦血管病的危險(xiǎn)因素未被有效控制，由于腦功能區(qū)出現(xiàn)了新的梗死灶。亦有學(xué)者指出，微栓子造成的無(wú)癥狀微損傷的累加作用可演變?yōu)橛邪Y狀的腦梗死或發(fā)展至VD。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為SBI與有癥狀腦梗死有相同的腦卒中危險(xiǎn)因素和基礎(chǔ)疾病〔5〕。新近研究〔7〕認(rèn)為SBI是癥狀腦梗死的前期，預(yù)防應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期識(shí)別和干預(yù)相關(guān)危險(xiǎn)因素，有效預(yù)防尚需大規(guī)模的對(duì)比研究。

4參考文獻(xiàn)

1王耀山.無(wú)癥狀性腦梗死的研究現(xiàn)狀〔J〕．臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2003; 16(1): 1-2.

2中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì).各種腦血管疾病診斷要點(diǎn)〔J〕．中華神經(jīng)科雜志，1996; 29(6): 379-80.

3 Weber R，Weimar C，Wanke I，et al．Risk of recurrent stroke in patients with silent brain infarction in the Prevention Regimen for Effectively Avoiding Second Strokes(PRoFESS)imaging substudy〔J〕．Stroke，2012; 43(2): 350-5.

4 Ong CT，Sung KC，Sung SF，et al．Impact of silent infarction on the outcome of stroke patients〔J〕．J Formos Med Assoc，2009; 108(3): 224-30.

5 Ritter MA，Dittrich R，Ringelstein EB. Silent brain infarcts〔J〕．Nervenarzt，2011; 82(8): 1043-52.

6 Gioia LC，Tollard E，Dubuc V，et al．Silent ischemic lesions in young adults with first stroke are associated with recurrent stroke〔J〕．Neurology，2012; 79(12): 1208-14.

7 Kovács KR，Czuriga D，Bereczki D，et al．Silent brain infarction -a review of recent observations〔J〕．Int J Stroke，2013; 8(5): 334-47．

〔2014-04-25修回〕

(編輯杜娟)

通訊作者:李昱芃(1985-)，男，主治醫(yī)師，碩士，主要從事糖尿病及其并發(fā)癥研究。

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2015)20-5930-02;

doi:10. 3969/j. issn. 1005-9202. 2015. 20. 123

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔中圖分類號(hào)〕R743. 2