劉 健陳暄威林于櫻曾祥宗谷俊朝

·病例報告·

誤診為淋巴瘤和嗜血細胞綜合征的麻風1例

劉 健1陳暄威2?林于櫻2曾祥宗3谷俊朝1

患者，男，26歲。發(fā)熱、脾大、骨髓象異常4個月，上肢腫脹、疼痛10天。皮膚科檢查:右側(cè)眉毛脫落，左側(cè)眉毛稀疏。雙手無名指、小指活動障礙。雙上肢血管超聲示:雙側(cè)上臂尺神經(jīng)節(jié)段性增粗并回聲減低，骨髓及皮膚組織抗酸染色陽性。曾被誤診為淋巴瘤和嗜血細胞綜合征。

麻風； 淋巴瘤； 嗜血細胞綜合征； 肝臟； 骨髓

麻風是由麻風分枝桿菌引起的損傷皮膚和黏膜的慢性傳染病，但是對于瘤型和偏瘤型患者，麻風菌可以侵犯除了皮膚黏膜以外的肝、脾、腎臟及骨髓等其他器官。本文報道1例侵犯肝臟、骨髓的麻風患者誤診為淋巴瘤和嗜血細胞綜合征。

患者，男，26歲。2011年4月因四肢麻木伴脫眉3年，診斷為界線類偏瘤型麻風(BL)，院外口服MDT治療(問診中患者隱瞞麻風病史)，2012年3月出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達40.5℃，熱型為午后逐漸升高，夜晚逐漸下降，發(fā)熱時伴有畏寒、寒戰(zhàn)，高熱時可有胸悶，發(fā)熱1周后體溫自行恢復(fù)正常。身體查檢，全身未見紅斑及結(jié)節(jié)，無肢體疼痛，在外院初步診斷為上呼吸道感染，服用“感冒藥”未見好轉(zhuǎn)，仍間斷發(fā)熱。2012年6月至外院行腹部超聲檢查，結(jié)果示:脾大，肝損傷；血常規(guī)WBC 3.42×109/L，HGB 115 g/L，PLT 103× 109/L；生化:ALT 45.8 U/L，LDH 233.5 U/L；PET－CT提示:肝臟飽滿，代謝明顯不均勻增高，肝門區(qū)、腹主動脈旁多發(fā)淋巴結(jié)。雙側(cè)腋窩、雙側(cè)腹股溝多發(fā)小淋巴結(jié)。血培養(yǎng)、病毒檢查均為陰性；自身免疫相關(guān)檢查均為陰性。骨穿提示:噬血細胞占1%，偶見幼稚淋巴細胞。擬診“嗜血細胞綜合征?淋巴瘤?”入院，分別予以可樂必妥抗炎，地塞米松10 mg退熱，治療后患者體溫降至正常，一般狀況好轉(zhuǎn)。入院前10日患者出現(xiàn)左上肢前臂腫脹、疼痛，進而右側(cè)上肢也出現(xiàn)相關(guān)癥狀，并逐漸加重，影響上肢及雙側(cè)手指活動，至解放軍總醫(yī)院行雙上肢血管超聲檢查，提示:雙側(cè)上臂尺神經(jīng)節(jié)段性增粗并回聲減低。為明確診斷于2012年7月收入我院診治。

患者無長期服藥史，家族中無類似疾病患者。查體:T 36.7℃，P 88次/min，R 20次/min，BP 140/80 mmHg，神清，精神可，發(fā)育正常，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。結(jié)膜充血，鞏膜無黃染，無充血水腫，咽紅，雙側(cè)扁桃體無腫大。其余全身各系統(tǒng)檢查未見異常。皮膚科檢查:右側(cè)眉毛脫落，左側(cè)眉毛稀疏部分脫落(圖1)。右大腿有一約核桃大不規(guī)則陳舊性褐色斑疹，邊界不清(圖2)。雙上肢前臂輕度腫脹，無發(fā)紅、皮溫正常，疼痛明顯。雙手無名指、小指活動障礙，無畸形、潰瘍。右下肢水腫，壓之不凹陷。輔助檢查:血尿便常規(guī)正常；血生化:血清鐵蛋白341.1 ng/mL，其余未見異常；肝穿刺檢查示:肝細胞疏松腫脹，肝小葉內(nèi)散在較多肉芽腫結(jié)節(jié)，未見干酪樣壞死，肝臟活檢抗酸染色發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌(圖3、4)，未發(fā)現(xiàn)淋巴瘤證據(jù)；骨髓穿刺檢查:骨髓周圍可見肉芽腫，其抗酸染色陽性；皮膚病理檢查示:表皮變薄，真皮中下層血管神經(jīng)附近可見組織細胞淋巴細胞為主的肉芽腫炎癥灶，血管周圍可見淋巴細胞浸潤，未見中性粒細胞浸潤及核塵，抗酸染色4＋(圖5、6)。皮膚切刮組織液抗酸組織液染色:5＋(圖7)。

圖1 右眉脫落 圖2 右大腿有一約核桃大不規(guī)則陳舊性褐色斑疹，邊界不清 圖3 肝穿刺，肝細胞疏松腫脹，肝小葉內(nèi)散在較多肉芽腫結(jié)節(jié)，未見干酪樣壞死(HE，×100) 圖4 肝穿刺，抗酸染色陽性(×1000)

圖5 、6 表皮稍萎縮，血管神經(jīng)周圍可見淋巴細胞、組織細胞浸潤，未見中性粒細胞浸潤及核塵(HE，×100；×200) 圖7 皮膚組織液抗酸染色:可見大量的抗酸菌(×1000)

結(jié)合臨床和組織病理檢查，考慮界線類偏瘤型麻風。入院后，給予抗感染，補充水電解質(zhì)及對癥治療，甲潑尼龍40 mg，1次/d，連續(xù)7天，潑尼松40 mg，1次/d，每2周減1片，氨苯砜100 mg，1次/d，氯法齊明50 mg，1次/d，利福平600 mg，1次/月，癥狀好轉(zhuǎn)后出院。

討論 麻風是由麻風分枝桿菌引起的侵犯皮膚和外周神經(jīng)的慢性傳染病。在BB，BL，LL型患者其細胞免疫較弱，體液免疫增強，1由于此三型麻風一般都有菌血癥，麻風菌不僅侵犯皮膚和神經(jīng)，還可以侵犯全身。包括肝、脾、腎、睪丸、血液，骨髓及眼等器官，因此，BL及LL型麻風可以稱作系統(tǒng)性疾病。本例患者在外院進行PET－CT及雙上肢超聲檢查，提示淋巴瘤及嗜血細胞綜合征的可能性。嗜血細胞綜合征(hemophagocytic syndrome，HPS)又稱嗜血細胞性淋巴組織細胞增生病，是吞噬異物或病原體的的巨噬細胞增多導致的一種血液病，其特征是發(fā)熱、肝脾腫大、全血細胞減少、淋巴結(jié)腫大、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等，與多菌型麻風共同的特點均是體液免疫增強，導致的巨噬細胞增多。此患者抗酸染色陽性，體內(nèi)含有大量細菌，被體內(nèi)巨噬細胞吞噬，導致骨髓造血機能亢進。淋巴瘤的主要表現(xiàn)為機體的淋巴細胞和淋巴結(jié)增多，肝脾腫大，全身各組織器官均可受累，伴發(fā)熱、盜汗、消瘦、瘙癢等全身癥狀，此與麻風的麻風結(jié)節(jié)性紅斑(ENL)的發(fā)熱癥狀相似。因此，本病例曾因臨床癥狀與影像學提示而誤診。麻風II型反應(yīng)又稱為麻風結(jié)節(jié)性紅斑(ENL)，多菌型(MB)患者麻風桿菌抗原和抗體相結(jié)合的免疫復(fù)合物反應(yīng)，2可以沉積在肝腎等全身實質(zhì)臟器，3在療前，療中，療后均可發(fā)生。本例患者就診時曾經(jīng)有高熱，但未見到典型麻風II反應(yīng)的病理表現(xiàn)，另外由于糖皮質(zhì)激素的使用可以很快使結(jié)節(jié)性紅斑消退，因此患者高熱是否為麻風II型反應(yīng)所致，值得高度懷疑。另外，患者的尺神經(jīng)損傷，是麻風的神經(jīng)炎表現(xiàn)，可發(fā)生在任何類型麻風。4患者有眉毛脫落，皮膚查菌強陽性，是典型的麻風表現(xiàn)。本報道病例的誤診提示，臨床醫(yī)生在診治患者時，要仔細問病史，要想到麻風的可能，仔細查體是正確診斷的基礎(chǔ)，完善相關(guān)檢查，以排除相關(guān)疾病，是得出正確診斷的基本步驟之一，熟悉和掌握疾病的鑒別診斷，是診療成功的關(guān)鍵。

Leprosy m isd iagnosed as lym phom a and hemophagocytic syndrome:a case report

LIU Jian，CHEN Xuan-wei，LIN Yu-ying，etal.Beijing TropicalMedicine Research Institute，Beijing Friendship Hospital，Capital Medical University＆Department ofDermatology，Beijing，100050

A 26－year－old male presented with fever，splenomegaly，abnormal bonemarrow smear for 4 months and upper limb pain and swelling for 10 days.The right eyebrow was fall and the left eyebrow was sparsed.The activity of ring fingers and little fingers was restricted.Color doppler showed ulnar nerve was segmentally thickened.Acid－fast stain of bonemarrow and lesion was positive.This patient has beenmisdiagnosed as lymphoma and hemophagocytic syndrome.

leprosy；lymphoma；hemophagocytic syndrome；liver；bonemarrow

北京市首都醫(yī)科大學合作基金項目(編號:2014RDBF02)

1首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院 北京熱帶醫(yī)學研究所，北京，100050 2首都醫(yī)科大學附屬北京宣武醫(yī)院皮膚科，北京，100050 3首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院血液科，100050?共同第一作者