張德園，鐘 興，潘天榮

(安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，安徽合肥 230601)

妊娠期糖尿病和甲狀腺功能減退癥為妊娠期常見的兩種內(nèi)分泌疾病。妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)指妊娠期發(fā)現(xiàn)或首次診斷的糖耐量異常。隨著人民生活水平的提高和圍產(chǎn)期保健意識的增強，其發(fā)病率逐年提高。甲狀腺功能減退(簡稱甲減)是由于甲狀腺激素合成和分泌減少或組織利用不足導(dǎo)致的全身代謝減低綜合征，有報道稱，妊娠合并甲減的發(fā)生率約為2.5%［1］。這兩種疾病均可造成妊娠不良結(jié)局，本文回顧性分析了我院收治的47例GDM合并甲減的的臨床資料，探討甲減對GDM孕婦各項代謝指標的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2010年1月至2014年1月在我院住院的47例GDM合并甲減的孕婦為研究對象，隨機選取同期74例GDM孕婦為對照，甲減組平均年齡為(29.30±3.17)歲，平均孕周為(26.81±3.84)周。對照組平均年齡為(30.61 ±4.32)歲，孕周為(27.11 ±3.13)周。以上病例均排除既往高脂血癥、高血壓、糖尿病，肝病、腎病等病史，近期內(nèi)未服用降壓藥或其它等影響脂代謝的藥物。

1.2 方法

1.2.1 妊娠期糖尿病的診斷 參考2011年美國糖尿病協(xié)會(ADA)糖尿病臨床實踐指南診斷標準，孕24～28周行口服葡萄糖耐量(OGTT)試驗，空腹血糖 FBG≥5.1 mmol·L－1，空腹血糖 1 hBG≥10.0 mmol·L－1，空腹血糖 2hBG≥8.5 mmol·L－1，其中一項符合即診斷為GDM［2］。血糖由檢驗科專人采用Beckman Coulter Unicel Dxc 800生化分析儀檢測。

1.2.2 妊娠期甲狀腺功能狀態(tài)診斷標準 采集研究對象空腹血，使用Roche Cobas e601儀器，采用電化學(xué)發(fā)光法由檢驗科專人測定游離T3(FT3)、游離T4(FT4)、促甲狀腺激素(TSH)，參考2011年10月美國甲狀腺協(xié)會(ATA)頒布的《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》［3］，TSH ＞ 3 mIu·L－1為甲減組［(4.98 ±2.20)mIu·L－1)］，TSH 在 0.3 ～3.0 mIu·L－1之間為對照組［(1.79 ±0.81)mIu·L－1)］。

1.2.3 研究指標檢測 所有患者均抽取空腹血，測定糖化血紅蛋白(HbA1c)、甘油三酯(TG)、膽固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL-C)、高密度脂蛋白(HDL-C)、載脂蛋白a(Apoa)、載脂蛋白b(Apob)、血清肌酐(Cr)。其中HbA1c采用Arleray HA-8160全自動糖化血糖分析儀檢測，其余均采用Beckman Coulter Unicel Dxc 800生化分析儀檢測，由檢驗科專人檢測。并統(tǒng)計孕婦出院血糖控制達標時(空腹血糖 ＜5.1 mmol·L－1，餐后1 h 時血糖 ＜7.8 mmol·L－1，餐后 2 h 時血糖 ＜6.7 mmol·L－1)所使用的胰島素劑量(所有孕婦均采用三餐前門冬胰島素+睡前精蛋白生物合成人胰島素的一天4次胰島素注射方案)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS16.0軟件進行統(tǒng)計分析，各組數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布，采用±s表示，組間比較采用t檢驗，兩變量之間相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組代謝指標比較 甲減組的TG、TC、LDL-C顯著高于對照組(P ＜0.05);而 FBG、1hBG、2hBG、HbA1c、HDL-C、Apoa、Apob、Cr兩組無顯著差別(P＞0.05);兩組的胰島素用量也顯著差異(P＞0.05)。見表1。

表1 甲減組和對照組指標比較

2.2 TSH與血脂相關(guān)性分析 TSH與 TG(r=0.212，P=0.02)、TC(r=0.323，P(0.001)和 LDL(r=0.248，P=0.008)成正相關(guān)。

3 討論

GDM和甲減均可造成妊娠不良結(jié)局，GDM可增加妊娠期高血壓、感染、巨大兒或胎兒生長受限、新生兒窒息、新生兒低血糖、流產(chǎn)或早產(chǎn)等風(fēng)險［4］。甲減可引起妊娠期高血壓、低體重兒、早產(chǎn)、流產(chǎn)、胎盤早剝、死胎等，并可影響胎兒神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育，造成后代智力水平降低［5－6］。這些并發(fā)癥的發(fā)生與甲減的嚴重程度密切相關(guān)。目前認為，GDM的發(fā)病與胰島素抵抗(insulin resistance，IR)密切相關(guān)，而甲減對脂代謝、胰島素敏感性均有一定影響，可能導(dǎo)致GDM發(fā)病風(fēng)險的增加［7－9］。本研究主要以住院的GDM作為研究對象，分析甲減對相關(guān)代謝指標的影響。

生理狀態(tài)下，甲狀腺激素能誘導(dǎo)肝細胞表面的LDL-C受體的數(shù)量和活性增加，促進TC的合成與排泄，減少TG合成，提高組織對其他脂解激素的敏感性，使TG的清除率增高。本研究顯示，GDM合并甲減組 TC、TG、LDL水平均高于對照組，同時，TSH與TG、TC和LDL水平成正相關(guān)。甲減狀態(tài)下，肝臟對循環(huán)中的LDL-C攝取減少，LDL-C的降解與清除減少，LDL的主要脂質(zhì)成分即是TC;同時，TC排泄速度的降低遠大于其合成降低水平。甲減還可通過抑制脂蛋白脂酶(LPL)的活性，使TG分解減慢，而流向肝臟的游離脂肪酸增多導(dǎo)致極低密度脂蛋白膽固醇(VLDL-C)產(chǎn)生增多，繼而形成高TG 血癥［10］。

本研究還發(fā)現(xiàn)，甲減組的糖代謝指標與對照組無明顯差異。目前甲減與糖代謝之間的關(guān)系尚存在爭議，且對于GDM這一特殊人群，甲減對其糖代謝方面的影響，國內(nèi)外報道均較少。劉薇等人報道，2型糖尿病合并亞臨床甲減患者的空腹血糖、餐后2 h血糖、HbA1c明顯低于甲狀腺功能正常組，且與血清TSH水平呈顯著負相關(guān)，而基礎(chǔ)C肽水平明顯高于甲狀腺功能正常組［11］。另有報道，亞臨床甲狀腺功能減退癥患者TSH水平與HbA1c呈正相關(guān)［12］。本研究未發(fā)現(xiàn)陽性結(jié)果，可能與本研究所納入的病例均為住院的GDM患者且需要胰島素治療，其血糖水平相對較高;另外，妊娠期甲減的診斷指標較為嚴格，甲減程度相對較輕有關(guān)。

近年來，隨著妊娠期甲減可引起后代智力發(fā)育低下的觀點為人們所認識后，妊娠期甲減的患病群體也逐漸增加。其和妊娠期糖尿病之間的關(guān)系仍有待進一步探討，而胰島素抵抗與兩者之間的聯(lián)系更有待深入了解。本研究的缺陷僅對血糖水平進行檢測，今后進一步評價甲減與胰島素抵抗的關(guān)系。

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