劉慶娟

(安徽省黃山市人民醫(yī)院，安徽黃山 245000)

妊娠合并心臟病是嚴(yán)重的妊娠合并癥，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一［1］。由于本地區(qū)地處山區(qū)，風(fēng)濕性心臟病在本地區(qū)更為常見，風(fēng)濕性心臟病手術(shù)后可明顯改善妊娠結(jié)局［2］，接受瓣膜置換術(shù)后育齡女性仍然可以進(jìn)行生育。在2013年1—12月，我科共收治12例妊娠合并風(fēng)濕性心臟病患者，擇期行剖宮產(chǎn)術(shù)，我院在圍手術(shù)期開展全面、階段性強(qiáng)的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，效果滿意，無各種嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院收治的妊娠合并風(fēng)濕性心臟病患者患者12例，年齡24～36歲，孕周34～40周，均為初產(chǎn)婦。其中行二尖瓣置換術(shù)后9例，行二尖瓣+主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后2例，1例未行手術(shù)治療，所置換瓣膜均為金屬瓣，術(shù)后持續(xù)予以華法林抗凝治療。分娩前心功能Ⅰ級(jí)9例、Ⅱ級(jí)3例。所有患者均擇期剖宮產(chǎn)。

1.2 術(shù)前護(hù)理

1.2.1 一般護(hù)理 給予妊娠合并風(fēng)濕性心臟病的患者制定避免勞累、注意休息等一般護(hù)理常規(guī)外，還需指導(dǎo)患者合理飲食，限制鈉鹽攝入減少水鈉潴留，防止整個(gè)孕期體重增長過快［3］，每周增長不超過0.5 kg，整個(gè)孕期不超過10 kg。增加新鮮蔬果攝入量以減少心臟負(fù)荷、預(yù)防便秘［4］。監(jiān)測(cè)胎心，指導(dǎo)孕婦自數(shù)胎動(dòng)的方法，助產(chǎn)士每4 h監(jiān)測(cè)胎心率并記錄。遵醫(yī)囑給予吸氧，定期給予胎心監(jiān)護(hù)。由于分娩導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)改變，孕期負(fù)擔(dān)加重，需要密切監(jiān)測(cè)心功能情況，觀察患者平臥后呼吸情況、活動(dòng)時(shí)有無呼吸不暢、有無雙下肢的浮腫，注意患者的脈搏、心率的變化。盡早識(shí)別心力衰竭的早期癥狀，及早控制心衰。

1.2.2 心理護(hù)理 妊娠合并風(fēng)濕性心臟病患者因帶病妊娠，心理負(fù)擔(dān)重，加之要進(jìn)行手術(shù)，更易產(chǎn)生緊張、焦慮、恐懼的心理，易受醫(yī)護(hù)人員、家屬等周圍環(huán)境的影響［5］。因此，責(zé)任護(hù)士應(yīng)經(jīng)常與患者交流，認(rèn)真傾聽患者的主訴，了解患者的心理狀態(tài)，增強(qiáng)患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信任，鼓勵(lì)患者，耐心講解剖宮產(chǎn)手術(shù)的安全性、成功病例，同時(shí)介紹術(shù)前準(zhǔn)備的目的、手術(shù)的過程。消除患者的不良心理因素，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。

1.2.3 抗凝藥物調(diào)整 出血、血栓和栓塞是瓣膜置換術(shù)后的主要抗凝并發(fā)癥［6］。本組患者中11例瓣膜置換術(shù)后均以華法林抗凝治療預(yù)防機(jī)械瓣血栓形成。另外，妊娠期間血液呈高凝狀態(tài)，抗凝治療在該組患者中顯得尤為重要，目前對(duì)于妊娠期間抗凝方案選擇尚無明確指南，華法林使用方便，但存在胎兒畸形的可能。本組患者抗凝方案的選擇根據(jù)實(shí)施瓣膜置換術(shù)醫(yī)院或者本院心內(nèi)科會(huì)診意見制定。11例患者中有5例患者確定妊娠后前3個(gè)月予以低分子肝素，隨后使用華法林抗凝，6例患者全程使用華法林抗凝，抗凝治療期間均監(jiān)測(cè)國際化標(biāo)準(zhǔn)比值(INR)，控制在2～3之間?？鼓委熁颊呷朐汉罂鼓桨附?jīng)心內(nèi)科會(huì)診后調(diào)整為低分子肝素，術(shù)前12 h停用，術(shù)前查INR＜1.6方可手術(shù)。

1.2.4 術(shù)前準(zhǔn)備 完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，如心電圖、超聲心動(dòng)圖及各項(xiàng)化驗(yàn)檢查。術(shù)前1 d常規(guī)準(zhǔn)備，通知患者次日手術(shù)時(shí)間及術(shù)前禁食，手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備，術(shù)前備血和藥物過敏試驗(yàn)。

1.3 術(shù)后護(hù)理

1.3.1 病情觀察 產(chǎn)后3 d內(nèi)也是發(fā)生心力衰竭的危險(xiǎn)期，因此，需嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦的生命體征及心功能狀態(tài)，尤其是第一個(gè)24 h的觀察和護(hù)理。傾聽患者主訴及臨床表現(xiàn)，識(shí)別早期心力衰竭，同時(shí)做好各種急救準(zhǔn)備［7］。術(shù)后根據(jù)麻醉方式安置患者于舒適體位，給予心電監(jiān)護(hù)，密切觀察血壓、心率、脈搏、體溫、血氧飽和度及心功能狀態(tài)，準(zhǔn)確記錄24 h出入量。新生兒出生后常規(guī)維生素K15 mg肌內(nèi)注射，預(yù)防出血，并注意新生兒有無出血傾向。

1.3.2 準(zhǔn)確給藥 術(shù)后遵醫(yī)囑正確用藥，包括用藥順序、滴速和量。若使用硫酸鎂前，詢問患者有無胸悶癥狀及尿量是否正常，觀察心率及膝反射，一旦出現(xiàn)硫酸鎂中毒癥狀，立即給予吸氧，靜脈注射葡萄糖酸鈣。保持補(bǔ)液通暢，規(guī)范使用留置針。術(shù)后產(chǎn)婦若無出血傾向，術(shù)后24 h重新使用華法林，告知患者注意避免過量進(jìn)食綠葉蔬菜減少食物對(duì)華法林血藥濃度的影響。

1.3.3 護(hù)理操作 術(shù)后6 h內(nèi)，行規(guī)范的子宮按摩幫助收縮子宮，給予腹部沙袋加壓(1 kg)，以適應(yīng)產(chǎn)后腹壓急劇下降、心臟負(fù)荷增大，避免心衰的發(fā)生。保持導(dǎo)尿管通暢，每天行會(huì)陰擦洗兩次，觀察惡露的量、色、氣味，監(jiān)測(cè)體溫，避免感染。觀察切口有無滲血、宮底高度、子宮收縮情況及陰道流血情況并詳細(xì)記錄。指導(dǎo)1例未行瓣膜置換的產(chǎn)婦正確母乳喂養(yǎng)，余11例患者因術(shù)后開始使用抗凝藥物，產(chǎn)后未哺乳，指導(dǎo)產(chǎn)婦及時(shí)退奶。

2 結(jié)果

12例產(chǎn)婦均度過圍手術(shù)期，心功能恢復(fù)在Ⅱ級(jí)以內(nèi)出院，其中心功能 I級(jí)11例，Ⅱ級(jí)1例，新生兒12例，體重1 800 ～3 400 g，新生兒通過 Apgar評(píng)分，正常9例(8～10分)，輕度窒息3例(4～7分)。

3 討論

目前心臟人造機(jī)械瓣膜置換術(shù)已經(jīng)比較成熟，人造機(jī)械心臟瓣膜可以矯正瓣膜病變，有效解決瓣膜病變所致的血液循環(huán)動(dòng)力學(xué)改變，明顯提高患者生活質(zhì)量［8］。本文中12例患者中有11例剖宮產(chǎn)患者經(jīng)過瓣膜置換術(shù)，但不可否認(rèn)，瓣膜置換的產(chǎn)婦妊娠屬于高危妊娠，由于妊娠致血流動(dòng)力學(xué)改變，孕期心臟負(fù)擔(dān)加重，需密切監(jiān)護(hù)心功能［9］。妊娠期、分娩時(shí)和產(chǎn)后72 h是心臟病患者心臟負(fù)擔(dān)最重的時(shí)期。心臟病患者在此期間極易出現(xiàn)心功能惡化，甚至在此期間發(fā)生心力衰竭，危及生命［10］。孕婦需在產(chǎn)科及心內(nèi)科醫(yī)護(hù)人員共同管理下度過圍生期。近些年，對(duì)于該類產(chǎn)婦已放寬剖宮產(chǎn)指征，減少產(chǎn)婦因長時(shí)間宮縮引起的血流動(dòng)力學(xué)改變，減輕心臟負(fù)擔(dān)。

術(shù)前做好妊娠合并風(fēng)濕性心臟病孕婦的早期監(jiān)測(cè)、治療和護(hù)理，動(dòng)態(tài)評(píng)估患者的風(fēng)險(xiǎn)及結(jié)合心內(nèi)科的意見正確指導(dǎo)該類病人的診斷和治療，對(duì)保障孕產(chǎn)婦和新生兒的安全具有重要的意義。一般護(hù)理中需要強(qiáng)調(diào)每天固定時(shí)間按醫(yī)囑服藥;避免過于勞累，避免飲食習(xí)慣的較大改變;如果生活習(xí)慣有較大的改變應(yīng)增加 INR的監(jiān)測(cè)頻次［11］。術(shù)后對(duì)產(chǎn)婦實(shí)施全面的優(yōu)質(zhì)護(hù)理，做好病情觀察和?？谱o(hù)理，實(shí)施護(hù)理手段，尤其對(duì)于心功能Ⅱ級(jí)以上、已行瓣膜置換的產(chǎn)婦在各階段采取有針對(duì)性的護(hù)理措施，采取有效措施減輕心臟負(fù)擔(dān)，降低孕產(chǎn)婦和圍生兒的病死率，保障母嬰健康。

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