孔　薇，秦　侃

(安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院藥學(xué)部，安徽 合肥　230061)

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臨床藥師參與1例癌痛患者治療的實(shí)踐與體會(huì)

孔薇，秦侃

(安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院藥學(xué)部，安徽 合肥230061)

摘要:目的探討臨床藥師參與癌痛管理工作的模式。方法通過(guò)臨床藥師參與該院1例癌痛患者阿片類藥物滴定方案的制定與調(diào)整、不良反應(yīng)的監(jiān)護(hù)及患者用藥教育，尋找臨床藥師在癌痛管理工作中切入點(diǎn)。結(jié)果1例癌痛患者通過(guò)臨床藥師的干預(yù)，其疼痛得到有效控制，不良反應(yīng)有效緩解，依從性明顯提高。結(jié)論臨床藥師從個(gè)體化用藥角度出發(fā)，在癌痛管理工作中發(fā)揮重要作用。

關(guān)鍵詞:癌痛；規(guī)范化治療；臨床藥師；藥學(xué)實(shí)踐

癌癥疼痛(cancer pain)是指癌癥、癌癥相關(guān)性病變及抗癌治療所致的疼痛。癌癥疼痛常為慢性疼痛，疼痛是癌癥患者的常見(jiàn)癥狀。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在我國(guó)晚期癌癥患者的疼痛發(fā)生率約60%~80%，其中1/3的患者為重度疼痛，僅有41%癌痛患者得到有效治療，而晚期癌痛中僅有25%得到有效緩解[1]。為進(jìn)一步加強(qiáng)我國(guó)腫瘤規(guī)范化診療管理，提高癌痛規(guī)范化治療水平，改善腫瘤患者生存質(zhì)量，我國(guó)在2011啟動(dòng)了“癌痛規(guī)范化治療示范病房”創(chuàng)建活動(dòng)并頒布了《癌癥疼痛診療規(guī)范》。創(chuàng)建活動(dòng)強(qiáng)調(diào)臨床藥師參與創(chuàng)建活動(dòng)項(xiàng)目小組，為臨床合理使用癌痛藥物提供指導(dǎo)。本文就1例臨床藥師參與我院癌痛患者治療實(shí)踐，探討臨床藥師參與癌痛管理工作的模式，以期為臨床藥學(xué)創(chuàng)新提供新思路。

1病例資料

1.1病史患者，男性，63歲，身高174 cm，體重60 kg，體表面積1.7 m2。因“十二指腸癌并肝癌轉(zhuǎn)移癌術(shù)后2年余，上腹部疼痛4月”入院。入院診斷為十二指腸腺癌術(shù)后化療；肝轉(zhuǎn)移癌微波固化術(shù)后；肝內(nèi)膽管引流術(shù)后；傷害感受性疼痛(重度)?；颊?011年3月無(wú)誘因下出現(xiàn)上腹部疼痛，胃鏡檢查示十二指腸前壁不規(guī)則隆起，病理提示十二指腸中分化腺癌，癌組織侵犯漿膜層。2011年6月30日全麻下行十二指腸癌根治術(shù)，術(shù)后病理示十二指腸起始部潰瘍型中分化腺癌，癌組織侵犯漿膜層，局部浸潤(rùn)至黏膜下層，幽門組淋巴結(jié)可見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移。術(shù)后行 6次FOLFOX(奧沙利鉑+氟尿嘧啶+亞葉酸鈣)方案化療(具體劑量不詳)，過(guò)程順利。2012年7月肝臟CT示：肝臟轉(zhuǎn)移(2個(gè)病灶)，并肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，提示梗阻性黃疸。8月1日行右肝內(nèi)膽管穿刺置管引流術(shù)。2012年9月至12月行“伊立替康+替吉奧”全身化療共4周期(具體劑量不詳)，期間持續(xù)行膽管引流術(shù)。4月前患者反復(fù)出現(xiàn)上腹部疼痛，在外院給予鹽酸羥考酮緩釋片40 mg po q12h止痛治療,但疼痛緩解不明顯，疼痛評(píng)分7分。為求進(jìn)一步治療，于2013年5月27日入住我院腫瘤科。患者入院時(shí)生命體征平穩(wěn)，無(wú)腹脹、惡心嘔吐等不適，小便通暢，有輕度便秘。有高血壓病史，未服藥，血壓150/100 mmHg，KPS評(píng)分70分。

1.2癌痛治療過(guò)程入院后根據(jù)患者病情和鎮(zhèn)痛藥物劑量，制定個(gè)體化用藥方案和阿片類藥物劑量滴定。5月27日(d1)給予首次疼痛評(píng)分及滴定記錄?；颊咴谕庠嚎诜}酸羥考酮緩釋片40 mg q12h(早8點(diǎn)、晚8點(diǎn))，入院后NRS評(píng)分7分，給予鹽酸羥考酮緩釋片40 mg q12h固定劑量，同時(shí)予以嗎啡片20 mg口服滴定，1 h后再次評(píng)分，NRS2分，繼續(xù)監(jiān)測(cè)。下午19:00由于活動(dòng)牽拉引流管后上腹部疼痛再次加重，NRS5分，再次給予嗎啡片20 mg口服，30 min后再次評(píng)分，NRS2分，繼續(xù)監(jiān)測(cè)。此外，患者訴長(zhǎng)期有便秘癥狀，給予麻仁丸9 g口服，每晚一次。5月28日(d2)依據(jù)前24日小時(shí)NRS最高分7分，最低分2分，平均分4分，給予鹽酸羥考酮緩釋片50 mg q12h總固定量，患者疼痛平穩(wěn)，NRS最高分3分，最低分1分，平均分2分，期間未出現(xiàn)爆發(fā)痛。5月29日(d3)患者9:56出現(xiàn)一次爆發(fā)痛，NRS5分，給予25 mg嗎啡片口服，1 h以后再次評(píng)估，NRS2分。下午14:00再次出現(xiàn)上腹部疼痛，NRS8分，給予8 mg鹽酸嗎啡針皮下注射，30 min以后再次評(píng)估，NRS2分。全天NRS最高分5分，最低分2分，平均分4分。5月30日(d4)，按前日用藥總量計(jì)算，將鹽酸羥考酮緩釋片劑量上調(diào)25%，調(diào)整為60 mg q12h?；颊咛弁雌椒€(wěn)，未出現(xiàn)爆發(fā)痛。5月31日(d5)，患者NRS最高分3分，最低分1分，平均分1分。未有爆發(fā)痛，訴便秘、尿潴留以及輕度嗜睡等不良反應(yīng)。查體：瞳孔3～4 mm,雙側(cè)等大等圓，呼吸每分鐘18次，考慮為阿片類藥物引起的不良反應(yīng)，將鹽酸羥考酮緩釋片減量為50 mg；繼續(xù)服用麻仁丸，此外給予乳果糖30 mL口服，每日一次。6月1日(d6)，患者NRS最高分3分，最低分2分，平均分3分，患者情緒較煩躁，要求無(wú)痛，予以鹽酸羥考酮50 mg q12h，聯(lián)合普瑞巴林75 mg口服bid。隨后，住院期間患者疼痛控制一直平穩(wěn)，不良反應(yīng)也逐漸減輕。6月17日(d22)患者14:47活動(dòng)后上腹部疼痛加重，NRS7分，給予嗎啡針5 mg皮下注射，30 min后再次評(píng)估NRS2分。全天NRS最高分7分，最低分2分，平均分3分。6月18日(d23)經(jīng)患者強(qiáng)烈要求，予以出院。給予鹽酸羥考酮緩釋片和鹽酸嗎啡片出院帶藥。

2用藥干預(yù)與用藥監(jiān)護(hù)

2.1參與癌痛治療方案制定及藥物劑量的調(diào)整從患者入院開(kāi)始，臨床藥師參與該患者疼痛評(píng)分及阿片類藥物滴定方案的制定，醫(yī)生也積極采納臨床藥師的建議和意見(jiàn)。首先對(duì)該患者重新進(jìn)行全面疼痛評(píng)估，該患者的疼痛特點(diǎn)為：(1)阿片類耐受患者，在院外每日口服鹽酸羥考酮緩釋片達(dá)80 mg，長(zhǎng)期服用，疼痛控制不佳;(2)中重度疼痛，爆發(fā)痛最高分達(dá)7分;(3)疼痛原因明確，為腫瘤侵犯腹腔臟器所致，主要表現(xiàn)為上腹部牽拉痛;(4)患者肝功能異常，容易出現(xiàn)藥物蓄積;(5)患者入院前已有便秘癥狀。根據(jù)以上特點(diǎn)，臨床藥師建議該患者主要選擇強(qiáng)阿片類藥物個(gè)體化滴定，必要時(shí)選擇聯(lián)合輔助鎮(zhèn)痛藥物增加鎮(zhèn)痛效果，減輕阿片類藥物毒副反應(yīng)。

入院第1天，根據(jù)患者在院外服用阿片類藥物的劑量給予鹽酸羥考酮緩釋片40 mg，q12h固定量。當(dāng)出現(xiàn)爆發(fā)痛時(shí)，給予前24 h總固定量的10%～20%的短效藥物治療爆發(fā)痛并按時(shí)評(píng)估。入院24 h后，依據(jù)次日總固定量=前24 h總固定量+前日總滴定量計(jì)算公式[1]，給予通過(guò)3～4個(gè)劑量周期的滴定和逐漸加量，患者疼痛逐漸穩(wěn)定。第5天，患者訴便秘、尿潴留、嗜睡等癥狀，查體：呼吸每分鐘18次，雙側(cè)瞳孔直徑3 mm，等大等圓。考慮為阿片類藥物不良反應(yīng)所致。嗜睡為阿片類藥物中毒指征，提示需要減量或解毒治療。此時(shí)患者疼痛控制良好，NRS評(píng)分<3分，臨床藥師建議將阿片鎮(zhèn)痛藥減量25%左右。第6天，患者情緒較煩躁，自訴上腹部燒灼樣痛， NRS評(píng)分3分左右，患者要求無(wú)痛。臨床醫(yī)生擬給予阿片類藥物加量處理，臨床藥師考慮：一方面，患者入院后隨著阿片類藥物劑量的逐日增加已出現(xiàn)便秘、尿潴留以及嗜睡等多種不良反應(yīng)；另一方面，患者疼痛性質(zhì)不排除混合型疼痛，即感受傷害性疼痛合并神經(jīng)病理性疼痛。原發(fā)腫瘤疾病進(jìn)展可使腫塊張力增加局部壓迫或牽拉造成鈍痛，直接侵犯神經(jīng)組織造成神經(jīng)病理性疼痛。因此暫不予調(diào)整鹽酸羥考酮緩釋片劑量，可以給予輔助鎮(zhèn)痛治療以減少阿片類藥物的用量。對(duì)于輔助鎮(zhèn)痛藥物的選擇，臨床醫(yī)師考慮患者情緒較焦躁多慮，擬給予三環(huán)類抗抑郁藥阿米替林。臨床藥師考慮，該患者肝功能異常，復(fù)查血生化示(5月31日)：谷丙轉(zhuǎn)氨酶92.7 U·L-1，谷草轉(zhuǎn)氨酶102.8 U·L-1，堿性磷酸酶271.8I U·L-1，谷氨酰轉(zhuǎn)酞酶936.2 U·L-1。阿米替林主要在肝臟代謝，肝功能損害者不宜使用。可換用普瑞巴林，普瑞巴林主要從體循環(huán)清除，并以原型藥物的形式經(jīng)腎臟排泄，對(duì)肝臟影響較小。醫(yī)師采納。隨后住院期間，疼痛控制較穩(wěn)定。

2.2癌痛藥物不良反應(yīng)的監(jiān)護(hù)及用藥干預(yù)患者住院期間，臨床藥師密切關(guān)注患者用藥情況，實(shí)時(shí)監(jiān)護(hù)藥物不良反應(yīng)。該患者入院前就有大便難解主訴，因此臨床藥師建議對(duì)于該患者潤(rùn)腸通便應(yīng)貫穿于整個(gè)鎮(zhèn)痛處理中：入院后一方面增加液體攝入、在條件允許的情況下增加活動(dòng)量及足夠膳食纖維飲食，建立和保持規(guī)律的排便習(xí)慣；同時(shí)根據(jù)《2011年NCCN成人癌痛指南》(以下簡(jiǎn)稱：《NCCN指南》)推薦[2]：在使用強(qiáng)阿片藥物的同時(shí)給予緩瀉劑(麻仁丸、乳果糖)預(yù)防便秘的發(fā)生，保持大便通暢。在隨后的住院期間，隨著阿片類藥物不斷加量，患者便秘癥狀日漸嚴(yán)重。臨床醫(yī)生給予酚酞0.4 g，每晚一次治療。考慮酚酞為刺激性瀉藥且患者有高血壓病史，臨床藥師建議改用麻仁丸9 g，每晚一次。隨著阿片類藥物加量，便秘癥狀加重，加用乳果糖聯(lián)合導(dǎo)瀉，必要時(shí)行灌腸治療。醫(yī)生給予采納。

阿片類藥物服用過(guò)程中，患者還出現(xiàn)尿潴留癥狀。臨床醫(yī)生擬行導(dǎo)尿，臨床藥師建議暫時(shí)不予導(dǎo)尿，給予熱敷及按摩膀胱，誘導(dǎo)自行排尿。誘導(dǎo)排尿無(wú)效可考慮導(dǎo)尿。同時(shí)在癌痛病情平穩(wěn)的情況下，將鹽酸羥考酮緩釋片減量并且聯(lián)合輔助鎮(zhèn)痛藥物。隨后，患者一系列不良反應(yīng)逐漸緩解。

2.3患者用藥教育在癌痛治療過(guò)程中，患者及家屬的理解和配合是保證治療過(guò)程順利、有效的重要因素。臨床藥師在該患者剛?cè)朐簳r(shí)便向患者本人及家屬進(jìn)行癌痛用藥教育。告知患者出現(xiàn)疼痛時(shí)及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告，主動(dòng)描述疼痛程度，無(wú)須強(qiáng)忍。在使用阿片類藥物過(guò)程中，患者對(duì)阿片類藥物成癮性有恐懼心理，一度拒絕加量使用。臨床藥師詳細(xì)介紹滴定的目的和原則，告知患者阿片類藥物正確應(yīng)用時(shí)引起成癮的現(xiàn)象極為罕見(jiàn)，從而打消患者的顧慮，增強(qiáng)患者用藥依從性。同時(shí)，告知患者阿片類藥物常見(jiàn)的不良反應(yīng)，建議患者增加液體攝入、增加活動(dòng)量及食用含纖維素的飲食，建立和保持規(guī)律的排便習(xí)慣。一旦出現(xiàn)便秘、尿儲(chǔ)留、胃腸道癥狀、瘙癢、嗜睡及呼吸抑制等不良反應(yīng)時(shí)應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生。最后，在患者出院時(shí)，臨床藥師再次囑咐患者注意用藥規(guī)律性，每天固定時(shí)間服藥。鹽酸羥考酮緩釋片不可掰開(kāi)服用，必須整片吞服。一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)或癌痛不能有效控制時(shí)，隨訪。

3討論

3.1滴定方案分析規(guī)范化疼痛處理 (Good Pain Management，GPM)是全球推廣的癌痛診療原則，是根據(jù)循證醫(yī)學(xué)資料不斷更新的癌痛處理原則。其中包括：正確的診斷和鑒別診斷，確定疼痛的原因和性質(zhì)，評(píng)估疼痛的強(qiáng)度等。規(guī)范化的治療主要指根據(jù)個(gè)體化原則選擇理想的藥物，規(guī)范化定量評(píng)估以確定起始和滴定劑量，正確處理藥物的不良反應(yīng)。

其中，個(gè)體化滴定是癌痛治療工作中的難點(diǎn)。阿片類藥物沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)劑量，無(wú)封頂效應(yīng)。適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛劑量是指在整個(gè)用藥期間既可以緩解患者疼痛又無(wú)不可耐受的不良反應(yīng)的劑量。規(guī)范治療的起點(diǎn)就是全面、動(dòng)態(tài)的滴定治療，根據(jù)患者疼痛程度和耐受情況，適時(shí)調(diào)整劑量，以獲得最佳用藥劑量。

根據(jù)病史可判斷該患者長(zhǎng)期頑固性癌痛并且為阿片類耐受，入院后疼痛評(píng)分7分。根據(jù)癌痛三階梯治療原則，阿片類藥物個(gè)體化滴定為目前主要治療措施。阿片類藥物主要通過(guò)抑制痛覺(jué)在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的傳導(dǎo)，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛作用，是治療癌痛的首選藥物[3]。在阿片類藥物選擇上，我們選擇在開(kāi)始用藥的首個(gè)24 h內(nèi)，給予鹽酸羥考酮緩釋片作為基礎(chǔ)用藥。該藥為阿片受體純激動(dòng)劑，生物利用度高，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度是嗎啡的2倍左右，主要作用于阿片μ、κ受體，由于其獨(dú)特的AcroContin技術(shù)，口服后會(huì)出現(xiàn)雙相釋放和吸收，38% 的羥考酮從緩釋片中快速釋放，1 h 內(nèi)快速起效，62%的羥考酮緩慢持續(xù)地釋放，維持12 h鎮(zhèn)痛[4]。

由于嗎啡緩釋片等強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥物只能對(duì)約80%的癌痛有效控制，因此當(dāng)出現(xiàn)爆發(fā)痛時(shí)，給予即釋嗎啡控制爆發(fā)痛。爆發(fā)痛(Breakthrough Pain,BTP)系指阿片鎮(zhèn)痛治療按時(shí)給藥，甚至增加阿片緩釋劑的用藥劑量，也不能控制的突發(fā)性疼痛[5]。國(guó)內(nèi)學(xué)者于世英教授在解讀NCCN指南時(shí)指出[6]，爆發(fā)痛分為4類不同情況，應(yīng)采用不同的治療策略。第一類爆發(fā)痛是因特殊活動(dòng)或事件等原因誘發(fā)，該類爆發(fā)痛可采用預(yù)先給予短效阿片類藥物的方法治療。第二類爆發(fā)痛是給藥末期(end-of-dose)出現(xiàn)的疼痛，即疼痛反復(fù)發(fā)生于按時(shí)用阿片類藥物治療的劑量間期末端。此種爆發(fā)痛的治療方法是增加阿片按時(shí)給藥劑量，或縮短給藥間期，即增加給藥頻率。第三類爆發(fā)痛是無(wú)法控制的持續(xù)性疼痛，即使阿片類藥物按時(shí)使用也總是不能很好控制的疼痛。這種情況的治療需要調(diào)整阿片類藥物按時(shí)用藥的劑量。第四類爆發(fā)痛是需要頻繁臨時(shí)給予阿片類止痛藥，或按時(shí)給藥不能在藥物峰效應(yīng)時(shí)段或劑量間期末時(shí)段有效減輕的疼痛。此類爆發(fā)痛需要增加阿片緩釋劑按時(shí)給藥的用藥劑量。該患者住院期間，多次發(fā)生爆發(fā)痛。嗎啡即釋制劑是最為理想的用于爆發(fā)痛的藥物，該類藥物起效快、達(dá)峰快、易于劑量調(diào)整，也是中國(guó)衛(wèi)生部2011年頒發(fā)的《癌痛規(guī)范化診療規(guī)范》、美國(guó)NCCN《成人癌痛指南》等眾多專家推薦的滴定首選藥物。

在給藥途徑上，我們首選口服給藥?？诜o藥是癌痛治療的首選給藥途徑，其簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、無(wú)創(chuàng)、更易于調(diào)整劑量。因此，該患者發(fā)生爆發(fā)痛時(shí)，堅(jiān)持能口服時(shí)盡量口服，當(dāng)出現(xiàn)重度疼痛，無(wú)法忍受，急需短時(shí)間內(nèi)迅速鎮(zhèn)痛時(shí)，給予鹽酸嗎啡針劑皮下給藥，主要考慮嗎啡針劑比片劑吸收速度更快，起效時(shí)間更短，可以迅速鎮(zhèn)痛。

此外，對(duì)于在晚期癌癥患者中，有相當(dāng)一部分患者的癌痛并未得到很好的控制，特別是合并神經(jīng)病理性疼痛、軀體痛或內(nèi)臟痛等混合性疼痛。對(duì)于這類難治性癌痛，爆發(fā)痛治療效果往往不理想。因此，聯(lián)合輔助鎮(zhèn)痛藥物也是治療難治性癌痛的策略之一[7]。該患者在疼痛過(guò)程中出現(xiàn)情緒較煩躁，因此給予普瑞巴林抗焦慮。普瑞巴林對(duì)難治性神經(jīng)病理性疼痛患者抑郁焦慮的改善作用可能與疼痛改善有關(guān)，也與其具有直接的抗焦慮作用有關(guān)[8]。同時(shí)，普瑞巴林不抑制藥物代謝，也不與血漿蛋白結(jié)合，幾乎不與其它藥物發(fā)生藥代動(dòng)力學(xué)的相互作用，主要以原型藥物的形式經(jīng)腎臟排泄，對(duì)肝臟影響較小，較適用于肝功能不好的患者。

同時(shí)，該患者在住院期間疼痛出現(xiàn)反復(fù)，考慮為腫瘤進(jìn)展和患者藥物耐受的共同結(jié)果。因此，一方面，給予積極鎮(zhèn)痛治療，另一方面予以抗感染、保肝、促消化、調(diào)節(jié)免疫等對(duì)癥治療。

3.2不良反應(yīng)的監(jiān)護(hù)患者服用阿片類藥物期間長(zhǎng)期便秘。便秘既是晚期癌癥患者的常見(jiàn)癥狀，也是阿片類藥物常見(jiàn)的副作用。使用阿片類藥物的患者便秘的發(fā)生率高達(dá)90%～100%，且最不宜耐受[9]。有文獻(xiàn)報(bào)道[10]，預(yù)防性給予止瀉藥，可顯著降低阿片類藥物導(dǎo)致便秘的發(fā)生率。因此，阿片類引起便秘的預(yù)防是重要的，而且是貫穿于整個(gè)治療過(guò)程，防治便秘藥物的劑量也要隨鎮(zhèn)痛藥物的劑量增加而酌情增加。對(duì)于緩瀉藥的選擇，醫(yī)生最初醫(yī)囑為酚酞片0.4 g，每晚一次。酚酞片為刺激性緩瀉藥，作用于結(jié)腸，刺激腸壁內(nèi)神經(jīng)叢，使腸蠕動(dòng)增加，同時(shí)又能抑制腸道內(nèi)水分的吸收，使水和電解質(zhì)在結(jié)腸蓄積，產(chǎn)生緩瀉作用。該藥禁用于高血壓病、充血性心衰患者。此外，據(jù)美國(guó)致癌性研究表明，使用高于推薦劑量或長(zhǎng)期服用酚酞時(shí)，對(duì)人體有潛在的致癌性。該藥目前已退出美國(guó)、加拿大等市場(chǎng)。因此，結(jié)合該患者有高血壓病史，臨床藥師建議改用麻仁丸9 g 每晚一次，如效果不佳加用乳果糖口服，更為妥當(dāng)。

同時(shí)，隨著阿片類藥物劑量的增加，該患者出現(xiàn)尿潴留的癥狀。尿潴留是由于嗎啡類藥物增加平滑肌張力，使膀胱括約肌肌張力增加、膀胱痙攣而導(dǎo)致尿潴留，發(fā)生率低于5%，但如合并老年或前列腺增生可增加發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。治療尿潴留時(shí)應(yīng)首先嘗試非藥物治療手段。主要采取流水誘導(dǎo)法，加強(qiáng)膀胱區(qū)按摩，避免膀胱過(guò)度充盈，給患者良好的排尿時(shí)間和空間。誘導(dǎo)失敗時(shí)可考慮導(dǎo)尿，而對(duì)于持續(xù)尿潴留難緩解的患者可考慮更換鎮(zhèn)痛藥。

此外，該患者曾一度出現(xiàn)輕度嗜睡癥狀。嗜睡也是鎮(zhèn)痛藥物常見(jiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用，多伴注意力分散、思維能力下降、表情淡漠，一般在給藥一周后逐漸減輕。對(duì)于阿片類藥物引起的嗜睡，一般發(fā)生于初始用藥的2~3 d，應(yīng)注意區(qū)分患者是“補(bǔ)睡”，還是阿片類藥物所致的過(guò)度鎮(zhèn)靜反應(yīng)。臨床藥師分析：該患者長(zhǎng)期服用阿片類藥物，但疼痛一直未得到有效控制，影響睡眠。入院后經(jīng)過(guò)幾個(gè)周期的調(diào)整后，癌痛逐漸得到有效緩解，患者可能是鎮(zhèn)痛有效治療前因疼痛干擾而疲勞睡眠差，有效止痛處理后因疼痛緩解而放松及“補(bǔ)睡”。因此可給予鹽酸羥考酮緩釋片適量減量處理，暫不給予納洛酮解毒處理，并且嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征。

3.3提高患者用藥依從性不少患者對(duì)癌痛的認(rèn)識(shí)不正確，把癌痛當(dāng)做“一種癥狀，而不是病”，“忍一忍，反正治不好”，“治療癌痛，會(huì)耽誤病情”等誤解還普遍存在，使不少患者得不到有效治療。癌癥及癌痛對(duì)患者的影響是全身性的、復(fù)雜的，疼痛患者除了對(duì)鎮(zhèn)痛藥物的需求外，還需要人性化的關(guān)懷和社會(huì)的支持[11]。臨床藥師深入病房，向每一位癌痛患者及其家屬宣教，講解阿片類藥物在控制中重度癌痛中的地位，正確應(yīng)用時(shí)的低成癮性、不良反應(yīng)的防治，并且從心理上給予疏導(dǎo)，可消除患者對(duì)阿片類藥物的內(nèi)心恐懼，增強(qiáng)患者用藥依從性。有文獻(xiàn)報(bào)道[12]，慢性疼痛患者接受臨床用藥教育后，疼痛評(píng)分平均降低0.5分，不良反應(yīng)的發(fā)生率降低50%，對(duì)疼痛治療的滿意度也有明顯上升。而癌痛患者接受相關(guān)治療教育后，甚至可使疼痛評(píng)分平均降低1分。因此可見(jiàn)，臨床藥師對(duì)癌痛患者及其家屬實(shí)行阿片類藥物的用藥教育是癌痛有效治療的有效推動(dòng)。

4體會(huì)

如何在臨床上規(guī)范使用鎮(zhèn)痛藥物，這對(duì)于提高癌痛的控制水平、減少治療過(guò)程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、改善腫瘤患者的生存質(zhì)量具有重要的意義。目前我國(guó)癌痛控制水平整體偏低，加之整個(gè)滴定過(guò)程復(fù)雜繁瑣，所需時(shí)間長(zhǎng)，而醫(yī)生精力有限，因此臨床藥師參與癌痛管理對(duì)于癌痛治療工作是一個(gè)強(qiáng)有力的補(bǔ)充，同時(shí)也是我們?nèi)谌肱R床治療團(tuán)隊(duì)的一個(gè)非常好的切入點(diǎn)。

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(收稿日期：2014-06-21，修回日期：2014-08-07)

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2015.04.062