王玉瓊 張文臣 王蔚莎 劉立俠 張 鵬

隨著人們對(duì)就醫(yī)理念的不斷提升，對(duì)上消化道疾病檢查方法的不斷發(fā)展，無痛或減少患者痛苦的檢查方法成為未來的主流。經(jīng)鼻胃鏡可以在不需要全身麻醉情況下，極大減輕患者痛苦和畏懼心理，成功完成胃鏡檢查。

1.材料與方法

1.1 材料 選擇2014 年2～12 月我院接受經(jīng)鼻胃鏡檢查患者為研究對(duì)象。解釋經(jīng)鼻胃鏡檢查的優(yōu)缺點(diǎn)，詳細(xì)詢問并排除血液系統(tǒng)疾病、有鼻部手術(shù)史、近期鼻腔出血及鼻塞者、排除麻藥過敏者，排除有胃鏡檢查禁忌者、穩(wěn)定的心腦血管疾病及高齡者不視為禁忌癥。其中男性63 例，女性42 例，60 歲以上37 例。

1.2 方法

1.2.1 受檢者檢查前禁食8 小時(shí)，禁水4 小時(shí)以上，使用GT-350NW 型超細(xì)胃鏡，前視式，術(shù)前10 分鐘向雙側(cè)鼻腔內(nèi)噴灑1%丁卡因及氟麻滴鼻劑，以達(dá)到收縮血管和局部麻醉的目的，同時(shí)向其內(nèi)插入涂有利多卡因膠漿的胃管(插入鼻腔約8～10cm，保持2～3 分鐘后取出)深部麻醉，擴(kuò)張鼻腔，探查鼻腔。

1.2.2 患者左側(cè)臥位，檢查者右手持鏡身，將涂有利多卡因膠漿的內(nèi)鏡頭端自右側(cè)鼻前腔緩緩插入，選阻力小、鼻道寬處，循腔進(jìn)鏡，避免頭端角度過大，內(nèi)鏡沿著鼻道向后鼻孔方向推進(jìn)，經(jīng)后鼻孔后沿咽后壁下行，進(jìn)入會(huì)厭部，囑患者做吞咽動(dòng)作或雙手配合旋轉(zhuǎn)鏡身進(jìn)入食管入口，其余操作同普通內(nèi)鏡。經(jīng)右側(cè)鼻腔進(jìn)鏡失敗者，改為左側(cè)鼻腔進(jìn)鏡，鼻腔進(jìn)鏡失敗，改為經(jīng)口進(jìn)鏡。操作過程中應(yīng)動(dòng)作輕柔，退鏡至鼻咽部時(shí)應(yīng)避免內(nèi)鏡前端成角，以減少鼻出血及夾鏡現(xiàn)象發(fā)生。

1.2.3 第一次經(jīng)右側(cè)鼻腔成功進(jìn)鏡者為Ⅰ組，經(jīng)右側(cè)鼻腔失敗，改經(jīng)左側(cè)鼻腔成功進(jìn)鏡者為Ⅱ組，經(jīng)鼻進(jìn)鏡失敗者為Ⅲ組。

1.2.4 判斷指標(biāo):①鼻腔感受:鼻腔有輕度不適或輕微疼痛為A 級(jí);鼻腔有疼痛但可忍受為B 級(jí);鼻腔明顯疼痛為C級(jí)。②鼻腔出血:檢查后鼻腔無出血為A 級(jí);檢查后鼻腔有輕度滲血或黏膜充血為B 級(jí);檢查后鼻腔明顯滴血為C 級(jí)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 分組情況 Ⅰ組99 例，占全部病例94.3%，其中男性59 例(59.6%)，女性40 例(40.4%)，大于60 歲共36 例，男性27 例(73%)，女性9 例(27%)。Ⅱ組4 例(3.8%)，均為男性，Ⅲ組2 例(1.9%)，均為女性。

2.2 鼻腔感受 A 級(jí)90 例，Ⅰ組中男性55 例(93.2%)，女性31 例(77.5%)，其中年齡大于60 歲者，男性27 例，女性9 例;Ⅱ組男性2 例;Ⅲ組2 例。B 級(jí)14 例，Ⅰ組中男性4 例，女性8 例;Ⅱ組男性2 例，其中年齡大于60 歲者1 例(女性)。見表1。

2.3 鼻腔出血情況 A 級(jí)者89 例，B 級(jí)15 例，其中C級(jí)1 例，給予局部按壓止血后出血停止。見表2。

表1 鼻胃鏡檢查時(shí)鼻腔感受(例，%)

3.討論

鼻胃鏡從鼻腔插入，通過咽部時(shí)呈垂直狀，避開了對(duì)舌根部的刺激，經(jīng)后鼻道至咽部又減少了對(duì)咽部的刺激，這就減輕了胃鏡插入時(shí)的不適［1］，經(jīng)鼻胃鏡同時(shí)也避免了無痛麻醉胃鏡的并發(fā)癥及高費(fèi)用，拓展了胃鏡檢查技術(shù)，患者的耐受性普遍較好。為了增加操作成功率，我們體會(huì)首先要嚴(yán)格篩選病例，術(shù)前、術(shù)中與患者充分溝通，認(rèn)真鼻部麻醉非常重要。右手握在距鏡身前端15～20cm 處，有利于力量傳導(dǎo)、穩(wěn)固并靈活控制鏡身，前端自然伸直狀態(tài)進(jìn)鏡，尋腔進(jìn)鏡，可由左手微調(diào)鏡身，右手避免用力大角度調(diào)節(jié)鏡身走向，胃鏡經(jīng)過鼻腔的路徑選擇阻力小、鼻道寬為原則，類似直視下鼻胃管插入法。人的鼻腔解剖結(jié)構(gòu)通常是中鼻道最為寬敞，第一次成功進(jìn)鏡多為經(jīng)中鼻道外側(cè)壁，且耐受性好?；颊咦髠?cè)臥位，先經(jīng)右側(cè)鼻腔進(jìn)鏡，我們考慮右側(cè)鼻腔在上方，視野好、鼻腔不易充血;如果經(jīng)右側(cè)鼻腔失敗，直接改為左側(cè)鼻腔，因?yàn)槭茄刂枇π〉姆较驅(qū)で贿M(jìn)鏡，改選同側(cè)鼻腔其他鼻道再次成功率低，在一側(cè)鼻道進(jìn)鏡不成功時(shí)大部分情況是鼻中隔偏向該側(cè)鼻腔或鼻甲肥大，即應(yīng)改為從對(duì)側(cè)鼻腔進(jìn)鏡，如勉強(qiáng)從該側(cè)下鼻道進(jìn)鏡不僅鼻腔疼痛和鼻腔出血的發(fā)生率增加，增加進(jìn)鏡次數(shù)亦增加患者痛苦［2］。前端到達(dá)咽部時(shí)，通過雙手配合旋轉(zhuǎn)同時(shí)推進(jìn)鏡身，進(jìn)入食管入口，我們認(rèn)為囑患者做吞咽動(dòng)作，順勢(shì)進(jìn)鏡，患者無明顯不適，更為舒適。另外男性患者成功率高，這與男性患者鼻腔相對(duì)女性較大，耐受強(qiáng)度高，焦慮程度低有關(guān)。年輕人在插鏡過程中不適感強(qiáng)于老年人，可能與老年人鼻腔的三叉神經(jīng)系統(tǒng)敏感性降低有關(guān)［3，4］。退鏡過程中，動(dòng)作輕柔，避免大幅度成角，可通過右手手感，適當(dāng)進(jìn)鏡與退鏡交替完成，并漸進(jìn)式退鏡，避免夾鏡現(xiàn)象發(fā)生。

表2 不同年齡組鼻胃鏡檢查時(shí)鼻腔感受及鼻出血情況(例，%)

目前，經(jīng)鼻胃鏡檢查在我院例數(shù)尚少，還要進(jìn)一步提高操作成功率，使接受胃鏡檢查患者不再恐懼，進(jìn)一步發(fā)揮無痛內(nèi)鏡技術(shù)在二級(jí)醫(yī)院消化系統(tǒng)疾病中的作用，特別是在疾病篩查及體檢中的廣泛應(yīng)用。

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2 李新華，李俊.經(jīng)鼻胃鏡鼻腔插鏡技術(shù)探討［J］.云南醫(yī)藥，2011，32(5):494.

3 張超，丁士剛.超細(xì)胃鏡的臨床應(yīng)用進(jìn)展［J］.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2011，11(4):355.

4 Murata A，Akahoshi K，Motomura Y，et al.Prospective comparative study on the acceptability of unsedated transnasal endoscopy in younger versus older patients［J］.J Clin Gastroenterol，2008，42(9):965-968.