田思維 陳 瓊 范滿紅

隨著社會人口老齡化，患有心血管或其他疾病的老年拔牙患者在臨床上愈來愈常見。此類患者在手術(shù)時往往病情復(fù)雜、變化快，手術(shù)風(fēng)險高。我們在老年拔牙患者圍手術(shù)期實施全程護(hù)理，取得顯著效果，總結(jié)如下。

1.材料與方法

1.1 材料 選取2013 年1 月～2014 年12 月在口腔頜面外科收治的106 例老年拔牙患者為研究對象，其中男性67例，女性39 例，年齡60～89 歲，平均年齡71.3 歲。106 例患者中既往高血壓史89 例，冠心病史26 例，糖尿病史54 例，腦梗死史12 例，同時合并2 項病史者75 例?；佳揽倲?shù)269 顆。拔牙原因:反復(fù)牙周膿腫、溢膿、無保留價值的松動牙96 顆;無法修復(fù)的殘根殘冠及死髓牙138 顆;牙根折裂35 顆。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 ①環(huán)境及物品準(zhǔn)備:心電監(jiān)護(hù)儀，氧氣裝置，急救車，必蘭麻，拔牙包，縫合包，屏風(fēng)等。治療室整潔、明亮，設(shè)有背景音樂播放器。室溫22℃～26℃。②患者準(zhǔn)備:對既往有高血壓、心臟病患者除常規(guī)檢查外，行心臟彩超和動態(tài)心電圖監(jiān)測。與內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行綜合評估，近2 個月以來血壓、血糖控制穩(wěn)定，心功能在3 級以下，無合并嚴(yán)重心律失常和心肌缺血等患者可在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行拔牙。嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，囑患者按時服藥，簽知情同意書。③健康教育和心理干預(yù):術(shù)前避免空腹，手術(shù)前晚保證良好的睡眠，有感染癥狀常規(guī)使用抗生素1～2 天。老年患者的心理特點(diǎn)是隨著生理機(jī)能不斷老化，視力、聽力和理解能力不斷降低，心理變得敏感多疑、焦慮恐懼。針對這種情況，責(zé)任護(hù)士應(yīng)與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，耐心細(xì)致地傾聽疑問并解答，對注意事項要反復(fù)多次進(jìn)行宣教并反饋患者掌握情況。多鼓勵患者，用陽光年輕的心態(tài)去感染患者。

1.3 術(shù)中配合 手術(shù)過程中患者取半臥位，注意保暖。于術(shù)前5 分鐘連接心電監(jiān)護(hù)儀并測量血壓、心率、呼吸和心電圖并記錄。將患者牙片置于合適處，鋪操作臺，配合醫(yī)生抽取麻藥，調(diào)節(jié)燈光，保持術(shù)野清晰。密切觀察心電監(jiān)護(hù)儀上各指標(biāo)變化，保持高度警惕應(yīng)對突發(fā)事件。手術(shù)過程中盡量不使用牙錘或牙鑿，遵循無痛和微創(chuàng)原則，縮短手術(shù)時間。術(shù)中護(hù)士配合時要適當(dāng)與患者進(jìn)行交流并給予部分心理暗示，如:“您配合得很好，各項監(jiān)測指標(biāo)正?！薄澳胁皇娣牡胤骄透覀冋f”“快結(jié)束了，再堅持一下”等等。有報道證實，背景音樂也能有效舒緩患者情緒，減輕焦慮。還可以通過一些肢體語言如輕拍患者肩部或握住患者的手等給予他們一定的鼓勵。

1.4 術(shù)后護(hù)理 手術(shù)結(jié)束后，囑患者靜臥5～10 分鐘，同時再次測量血壓、心率和心電圖并記錄。無特殊不適攙扶患者回病房，向患者及家屬發(fā)放拔牙宣教單并進(jìn)行逐一講解。遵醫(yī)囑使用抗生素，指導(dǎo)保持口腔清潔的方法及飲食宣教。

2.結(jié)果

記錄106 例患者術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的心率和血壓并進(jìn)行對比。所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，手術(shù)前與術(shù)中的比較采用配對t檢驗。P ＜0.05 為有統(tǒng)計學(xué)意義(見表1)。

表1 患者手術(shù)前后心率、血壓變化的比較()

表1 患者手術(shù)前后心率、血壓變化的比較()

注:* 與術(shù)前比較，P ＜0.05。

3.討論

合并有心血管疾病或全身其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾患的老年患者，因其拔牙風(fēng)險較大，以往被認(rèn)為是拔牙的禁忌，但此類患者常因一些無法治療的牙齒疾患給飲食、生活及心理帶來很大的痛苦，生活質(zhì)量明顯降低。如何滿足此類患者的需求，提高其生活質(zhì)量，安全地為其拔除患牙是口腔頜面外科醫(yī)務(wù)人員研究和探討的課題。隨著口腔醫(yī)學(xué)的發(fā)展，心血管疾病已經(jīng)被列為拔牙的相對禁忌癥之一［1］。本組病例中有27 例患者在注射麻藥1～3 分鐘內(nèi)出現(xiàn)輕度心慌、惡心、呼吸急促等癥狀，給予吸氧及安慰后癥狀緩解。87 例(82%)患者在手術(shù)過程中血壓和心率出現(xiàn)了不同程度的升高，收縮壓平均升高14mmHg，舒張壓變化不明顯，術(shù)中最高收縮壓達(dá)182mmHg。心電圖顯示竇性心動過速17 例，竇性心動過緩8 例，S-T 段改變2 例，在內(nèi)科醫(yī)生指導(dǎo)下給予服用心得安、硝酸甘油片等藥物緩解后順利完成手術(shù)。這說明心電監(jiān)護(hù)在老年心血管疾病患者拔牙過程中發(fā)揮著重要的警示作用。

3.1 嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和禁忌癥 血壓異?？梢鹦?、腦、腎等重要器官的病變并出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥［2］。患者在拔牙過程中常因疼痛、緊張等因素引起血壓升高，這對于高血壓老年患者來說發(fā)生心腦血管意外的概率就更大了。口腔頜面外科醫(yī)生要嚴(yán)格掌握其適應(yīng)癥，對于術(shù)前血壓在180/100mmHg的患者應(yīng)視為拔牙禁忌，建議在心內(nèi)科醫(yī)生指導(dǎo)下控制血壓，堅決不能勉強(qiáng)拔牙。對于冠心病患者如近期有心肌梗死發(fā)作史的患者應(yīng)嚴(yán)禁拔牙。此外，早搏癥狀嚴(yán)重、三度以上傳導(dǎo)阻滯的患者也應(yīng)經(jīng)過治療穩(wěn)定后施行手術(shù)。

3.2 做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備 在詢問病史時要詳盡，避免遺漏。與內(nèi)科醫(yī)生共同進(jìn)行評價，將可能出現(xiàn)的病情變化制定預(yù)案。服用抗凝藥的患者術(shù)后出血風(fēng)險增加，應(yīng)停藥3 天。對有風(fēng)心、先心、心瓣膜病的患者為預(yù)防感染，術(shù)前應(yīng)使用抗生素。器械、物品、藥物準(zhǔn)備齊全，環(huán)境安靜整潔，配備經(jīng)驗豐富、操作熟練的助手和護(hù)士也是十分重要的。

3.3 全程心理干預(yù) 大多數(shù)人對拔牙都存在不同程度的恐懼心理(牙科焦慮癥)［3］，對于老年患者來說這種焦慮和恐懼就更嚴(yán)重了，甚至?xí)a(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)態(tài)度親切、和藹、有耐心，對于患者提出的疑問要認(rèn)真聽取并耐心解答，消除其顧慮。專業(yè)的技術(shù)加上良好的服務(wù)態(tài)度對緩解患者緊張情緒、增強(qiáng)自信心和整個手術(shù)安全起到非常積極的作用。

3.4 遵循無痛和微創(chuàng)原則 選擇合適的麻藥及合適的麻醉方法［4］，注射時要溫和，盡可能減輕麻藥注射的疼痛感。拔牙時使用牙挺鉗技術(shù)和微創(chuàng)拔牙技術(shù)，盡量不使用牙錘或牙鑿，盡可能減少組織損傷，縮短手術(shù)時間。如患者需要同時拔除幾個患牙時，應(yīng)按照先易后難的順序。需要拔除的牙較多時，在保證手術(shù)安全的前提下宜分次拔除，以一次1～3 顆為宜，間隔時間建議4～5 天。個別身體條件較差的患者可延長至1 周。

綜上所述，盡管老年患者尤其是合并心腦血管病和其他疾病的患者拔牙具有一定的風(fēng)險性，但只要準(zhǔn)確評估，周密準(zhǔn)備，在心電監(jiān)護(hù)下，全程給予配合、護(hù)理和干預(yù)，對確保老年拔牙患者安全具有重要意義。

1 段世勇，等.876 例心血管疾病患者監(jiān)護(hù)拔牙的臨床觀察［J］.中華老年口腔醫(yī)學(xué)雜志，2010，8(3):158-160.

2 孫菁，周進(jìn)祝.內(nèi)科學(xué)［M］.8 版.北京:科學(xué)出版社，2003:285.

3 萬桂芹.伴有牙科焦慮癥心血管疾病患者拔牙護(hù)理116 例分析［J］.口腔醫(yī)學(xué)，2008，28(11):599-601.

4 趙芳.老年人拔牙患者的麻藥選用［J］.中原醫(yī)刊，2004，31(4):23-24.