康兆恒　林冬蘭　陳拔云

廣東省東莞市東坑醫(yī)院外二科　523443

內(nèi)外踝聯(lián)合手術(shù)治療雙踝骨折的療效分析

康兆恒林冬蘭陳拔云

廣東省東莞市東坑醫(yī)院外二科523443

摘要目的：探討內(nèi)外踝聯(lián)合手術(shù)治療雙踝骨折的臨床療效。方法：回顧性分析2008年5月-2013年5月期間因雙踝骨折行手術(shù)治療且有完整隨訪資料者38例，手術(shù)均采用外側(cè)聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定；分析患者踝關(guān)節(jié)骨折愈合情況、內(nèi)固定系統(tǒng)穩(wěn)定性和踝關(guān)節(jié)Baird-Jackson評(píng)分。結(jié)果：所有患者均獲得骨性愈合，愈合時(shí)間10~14周，平均12.7周；遠(yuǎn)期踝關(guān)節(jié)功能Baird-Jackson評(píng)分(93.8±7.3)分，優(yōu)良率84.2%。結(jié)論：內(nèi)外踝聯(lián)合手術(shù)治療雙踝骨折，術(shù)中可以使得踝關(guān)節(jié)骨折獲得解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，為早期踝關(guān)節(jié)功能鍛煉提供了堅(jiān)實(shí)保障，有效預(yù)防創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，是治療雙踝骨折的可靠手段。

關(guān)鍵詞內(nèi)外踝骨折鋼板螺釘內(nèi)固定臨床療效

Combined Medial and Lateral Malleolus Surgical Treatment for Bimalleolar Fractures

KANG Zhaoheng,LIN Donglan, CHEN Bayun.The2ndSurgicalDepartment,DongkengHospital,DongguanCity,GuangdongProvince523443

ABSTRACT Objective:To evaluate the clinical outcome of combined medial and lateral malleolus surgical treatment for bimalleolar fractures.Methods:38 patients suffered from the bimalleolar fracture were treated with internal fixation via combined medial and lateral malleolus approach from May 2008 to May 2013,the data were analyzed retrospectively. All patients were evaluated with the healing of fracture, instability, walking ability,radiological manifestations, and the Baird-Jackson score.Results:All fractures patients had bone union,time to bone union varied from 10~14 weeks with an average of 12.7 weeks. The Baird-Jackson score was(93.8±7.3),suggesting an excellent result.Conclusion:Combined medial and lateral malleolus surgical treatment for bimalleolar fractures allows direct reduction and fixation of the bone fracture fragments, ensure anatomical joint restoration, enable early functional exercise, and avoid the occurrence of traumatic arthritis, is an effective treatment for bimalleolar fractures.

KEY WORDS Bimalleolar fractures, Internal fixation, Clinical outcome

踝關(guān)節(jié)骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，是人體最常見骨折之一，約占全身骨折的4%~5%[1]。踝關(guān)節(jié)是人行走的樞紐，因而恢復(fù)骨折后踝關(guān)節(jié)功能意義重大[2，3]；骨折后踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)取決于骨折塊解剖結(jié)構(gòu)的精準(zhǔn)復(fù)位，其治療原則為盡可能解剖復(fù)位并堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定。手術(shù)治療能滿足早期解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定、早期功能鍛煉，防止發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[4]。選取2008年5月-2013年5月因雙踝骨折行手術(shù)治療且有完整隨訪資料者，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組38例患者中男27例，女11例，年齡18~59歲，平均年齡31.6歲。受傷原因：高空墜落傷20例，交通事故12例，運(yùn)動(dòng)扭傷5例，其他傷1例。X-ray顯示內(nèi)外踝骨折有較大移位，踝穴不完整。按Denis-Weber AO分型：A型21例，B型17例。傷后8h內(nèi)急診手術(shù)者32例，傷后7d軟組織消腫后手術(shù)者6例。

1.2手術(shù)方法患者俯臥位，連續(xù)硬膜外麻醉成功后，止血帶、常規(guī)消毒鋪巾，依照外踝-內(nèi)踝的順序復(fù)位內(nèi)固定。外踝取外側(cè)偏后切口，顯露外踝骨折端，巾鉗臨時(shí)固定，腓骨骨折復(fù)位后放置鋼板在腓骨下端外后側(cè)固定，如有下脛腓聯(lián)合損傷并分離者則用拉力螺釘固定；內(nèi)踝作一弧形切口，顯露骨折端，切開關(guān)節(jié)囊，觀察距骨復(fù)位情況，清除關(guān)節(jié)內(nèi)小骨折碎片，巾鉗臨時(shí)固定，自內(nèi)踝尖向近端垂直于骨折線擰入松質(zhì)骨螺釘固定。C臂透視內(nèi)固定及骨折端解剖復(fù)位后，放置引流，關(guān)閉傷口。

1.3術(shù)后處理術(shù)后抬高患肢，給予消腫、止血、抗感染等對(duì)癥治療；術(shù)后短腿石膏托外固定4~6周，術(shù)后第2天開始進(jìn)行患側(cè)足趾的趾屈背伸活動(dòng)，拆除石膏后不負(fù)重屈伸鍛煉，術(shù)后6個(gè)月拆除螺釘后完全負(fù)重行走。

1.4隨訪及療效評(píng)價(jià)術(shù)后定期拍攝踝關(guān)節(jié)X光片觀察骨折愈合情況，末次隨訪按照Baird-Jackson評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)踝關(guān)節(jié)功能，包括疼痛、踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定情況、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、行走功能、奔跑功能及踝關(guān)節(jié)X-ray測(cè)量等，優(yōu)：96～100分；良：91～95分；可：81～90分；差：80分以下；按照Kellgren標(biāo)準(zhǔn)評(píng)判創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重程度，0級(jí)為正常X線表現(xiàn)；Ⅰ級(jí)有骨刺樣骨贅；Ⅱ級(jí)有明顯骨贅伴關(guān)節(jié)間隙變窄；Ⅲ級(jí)有多發(fā)性骨贅、伴關(guān)節(jié)間隙明顯變窄及軟骨下骨硬化；Ⅳ級(jí)關(guān)節(jié)間隙嚴(yán)重狹窄或消失，關(guān)節(jié)內(nèi)游離體、軟骨下骨硬化[5]。

2結(jié)果

38例患者手術(shù)時(shí)間50~110min，平均65min；住院時(shí)間7~14d，平均9d；隨訪時(shí)間12~26個(gè)月，平均19個(gè)月；所有患者均獲得骨性愈合，愈合時(shí)間10~14周，平均12.7周；隨訪期間無嚴(yán)重感染、無內(nèi)固定松動(dòng)斷裂、無骨折不愈合等并發(fā)癥；末次隨訪踝關(guān)節(jié)功能Baird-Jackson評(píng)分(93.8±7.3)分，優(yōu)18例、良14例、可4例、差2例，優(yōu)良率84.2%； Kellgren創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎分級(jí)顯示，0級(jí)8例，Ⅰ級(jí)25例，Ⅱ級(jí)4例，Ⅲ級(jí)1例。

3討論

踝關(guān)節(jié)是人體行走奔跑的樞紐關(guān)節(jié)，其參與了日常生活中下肢的每一個(gè)動(dòng)作，因而維持其良好功能意義重大。踝關(guān)節(jié)骨折是臨床常見骨折之一，為不穩(wěn)定的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[6]，如骨折后關(guān)節(jié)面不平整或關(guān)節(jié)間隙增寬均易導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，而保守治療難以達(dá)到解剖復(fù)位且固定不牢靠，因而踝關(guān)節(jié)骨折常需要手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定[7]。既往研究證實(shí)踝關(guān)節(jié)骨折的手術(shù)關(guān)鍵在于解剖復(fù)位、修復(fù)關(guān)節(jié)面平整，臨床證實(shí)精準(zhǔn)復(fù)位內(nèi)固定患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能明顯優(yōu)于不完全復(fù)位者。

雙踝骨折為內(nèi)外踝同時(shí)骨折伴或不伴三角韌帶斷裂，研究證實(shí)雙踝骨折中距骨存在向外移位。外踝在踝關(guān)節(jié)中的重要性得到越來越深入的認(rèn)識(shí)，腓骨可以傳導(dǎo)自身重量的17%[8]，腓骨的短縮、外移及外旋均會(huì)對(duì)距骨關(guān)節(jié)面的壓力造成影響[9]；距骨如外移1mm則會(huì)使距脛關(guān)節(jié)面減少42%的接觸面積，如外移3mm則會(huì)減少60%的接觸面積[10]。如腓骨長度未恢復(fù)將會(huì)引發(fā)踝關(guān)節(jié)持續(xù)性疼痛、外踝上移、踝穴增寬、踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，最終導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。因而目前公認(rèn)外踝骨折手術(shù)處理的關(guān)鍵是力求解剖復(fù)位、恢復(fù)腓骨長度及遠(yuǎn)端腓骨、脛骨解剖關(guān)系、矯正旋轉(zhuǎn)、維持正常的外翻角度、避免踝穴狹窄[11]。80%~90%的外踝骨折線呈斜行或螺旋形，骨折端呈冠狀位，其手術(shù)主要采用鋼板螺釘內(nèi)固定，本組患者外踝骨折均采用鋼板螺釘內(nèi)固定，術(shù)后獲得良好效果，雖然本術(shù)式有螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)腔導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨損害的風(fēng)險(xiǎn)，但可以通過控制螺釘長度避免，本組患者術(shù)后絕大部分未出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。

內(nèi)踝骨折一般為橫斷或較為垂直的斜行骨折或螺旋形骨折，內(nèi)踝骨折中有一種內(nèi)踝壓縮性骨折的特殊類型，其骨折線為垂直方向，內(nèi)踝常向近端和內(nèi)側(cè)移位，此類骨折需要通過內(nèi)踝骨折近端加壓來獲得骨折穩(wěn)定[12]。臨床通常使用2枚平行拉力螺釘固定內(nèi)踝骨折[13]，并且由于老年患者脛骨遠(yuǎn)端幾乎不能提供足夠把持力，對(duì)于此類常用長拉力螺釘[12]。生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)證實(shí)雙皮質(zhì)拉力螺釘?shù)淖畲罅厥莻鹘y(tǒng)單皮質(zhì)的3倍，雙皮質(zhì)拉力螺釘能減少螺釘松動(dòng)、退出的幾率[14]。本組采用松質(zhì)骨螺釘固定內(nèi)踝骨折，并獲得了良好臨床療效。

雖然雙踝骨折多伴發(fā)三角韌帶損傷，但是目前對(duì)于是否需要手術(shù)修復(fù)三角韌帶存在爭(zhēng)議，Harper等對(duì)42例踝關(guān)節(jié)骨折進(jìn)行了手術(shù)治療，三角韌帶損傷的患者并未行三角韌帶修復(fù)，遠(yuǎn)期隨訪顯示患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。然而張亞東等[15]研究顯示修復(fù)破損的三角韌帶有助于增加距骨穩(wěn)定性，有助于恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能。本組對(duì)于無明顯三角韌帶斷裂者并未常規(guī)探查內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)，亦未常規(guī)修補(bǔ)三角韌帶，遠(yuǎn)期隨訪顯示踝關(guān)節(jié)功能滿意。

術(shù)后康復(fù)鍛煉及并發(fā)癥方面，鑒于踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后常見并發(fā)癥為踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，主要預(yù)防措施為精確解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定、術(shù)后早期功能鍛煉[16]。諸多臨床研究證實(shí)，早期間斷被動(dòng)及主動(dòng)活動(dòng)有助于關(guān)節(jié)軟骨及周圍組織的修復(fù)，并且持續(xù)的活動(dòng)較間斷活動(dòng)效果更佳，然而由于持續(xù)活動(dòng)會(huì)造成骨骼肌疲勞，因而不可能長時(shí)間持續(xù)主動(dòng)活動(dòng)。如條件允許可以在儀器輔助下行連續(xù)被動(dòng)活動(dòng)，以促進(jìn)踝關(guān)節(jié)骨折軟骨再生、修復(fù)。通過術(shù)中盡可能解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定及術(shù)后康復(fù)鍛煉，本組患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能整體優(yōu)良率達(dá)84.2%，僅有1例發(fā)生較為嚴(yán)重的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，整體療效滿意。在并發(fā)癥方面，雖然內(nèi)固定失敗是常見并發(fā)癥[17]，本組通過術(shù)后跨踝關(guān)節(jié)石膏外固定4~6周、延后完全負(fù)重行走時(shí)間等措施，使得本組患者無斷釘、斷板等內(nèi)固定失敗的并發(fā)癥。

綜上，踝關(guān)節(jié)骨折雖為關(guān)節(jié)內(nèi)復(fù)雜性骨折，但是內(nèi)外踝聯(lián)合手術(shù)治療雙踝骨折能夠使得踝關(guān)節(jié)骨折獲得解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，為早期踝關(guān)節(jié)功能鍛煉提供了堅(jiān)實(shí)保障，有效預(yù)防創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。內(nèi)外踝聯(lián)合手術(shù)治療雙踝骨折創(chuàng)傷小、療效可靠、術(shù)后并發(fā)癥少，踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，是治療雙踝骨折的可靠手段。

參考文獻(xiàn)

[1]曹恒聰, 于永林. 踝關(guān)節(jié)骨折的診斷與治療〔J〕. 中國局解手術(shù)學(xué)雜志,2001,10(3):303-304.

[2]鐘其正. 踝部骨折30例臨床治療體會(huì)〔J〕. 中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2011,(15):174-175.

[3]買買提江·庫爾班. 141例踝關(guān)節(jié)骨折的治療分析〔J〕. 中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2012,9(21):146-147.

[4]陳金棟, 侯樹勛, 李文鋒. 踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)治療的綜合分析〔J〕. 中國骨傷,2007,20(9):592-593.

[5]谷貴山, 孫大輝, 車明學(xué). 創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎〔J〕.中國臨床康復(fù),2002,12(1):103-105.

[6]胡洪生.三踝骨折并踝關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)治療體會(huì)〔J〕.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2011,8(9):149-150.

[7]許春林.切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療三踝骨折臨床分析〔J〕.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2012,9(26):129-130.

[8]Amendola A.Controversies in diagnosis and management of syndesmosis injuries of the ankle〔J〕. Foot Ankle,1992,13(1):44-50.

[9]Thordarson DB,Motamed S,Hedman T,etal.The effect of

fibular malreduction on contact pressures in an ankle fracture malunion model〔J〕. J Bone Joint Surg Am,1997,79(12):1809-1815.

[10]何永清, 顧宣歆, 凌巍. 踝關(guān)節(jié)旋前-外旋型骨折的手術(shù)治療〔J〕.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2008,23(7):616-617.

[11]苗衛(wèi)東, 曹湘豫, 張韶民. 踝關(guān)節(jié)骨折126例診治體會(huì)〔J〕. 臨床骨科雜志,2004,7(3):328.

[12]Lee YS,Huang CC,Chen CN,etal.Operative treatment of displaced lateral malleolar fractures: the Knowles pin technique〔J〕.J Orthop Trauma ,2005,19(3):192-197.

[13]Panchbhavi V.Technique of internal fixation in osteoporotic ankle fracture〔J〕.Tech Foot Ankle Surg,2004,3(4):231-234.

[14]Ricci WM, Tornetta P,Borrelli J Jr.Lag screw fixation of medial malleolar fractures: a biomechanical, radiographic, and clinical comparison of unicortical partially threaded lag screws and bicortical fully threaded lag screws〔J〕. J Orthop Trauma,2012,26(10):602-606.

[15]張亞東,曹德良,周泰仁.手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折的療效分析〔J〕. 臨床骨科雜志, 2000,3(4):24-25.

[16]東靖明,田旭,馬寶通.經(jīng)踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路治療三踝骨折〔J〕.中華創(chuàng)傷雜志, 2013,29(6):536-540.

[17]Koval KJ, Lurie J, Zhou W,etal.Ankle fractures in the elderly: what you get depends on where you live and who you see〔J〕.J Orthop Trauma,2005,19(9):635-639.

(本文通訊作者：康兆恒)

(編輯羽飛)

收稿日期2014-10-11

中圖分類號(hào)：R683.42

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1001-7585(2015)03-0301-03