李 達(dá) 黃小明 張紅剛 李保磊

江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院血管外科 222002

經(jīng)脛后靜脈置管溶栓治療下肢深靜脈血栓形成

李 達(dá) 黃小明 張紅剛 李保磊

江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院血管外科 222002

目的：初步探討經(jīng)脛后靜脈導(dǎo)管溶栓治療下肢深靜脈血栓的療效。方法：對(duì)我院2013年9月－2015年4月收治的79例混合型及中央型深靜脈血栓形成患者施行了經(jīng)脛后靜脈導(dǎo)管溶栓治療，以術(shù)前、術(shù)后肢體的圍徑差以及靜脈通暢情況評(píng)估療效。結(jié)果：經(jīng)脛后靜脈置管行導(dǎo)管溶栓治療患者，溶栓導(dǎo)管平均置放時(shí)間為（5.14±1.02）d。術(shù)后靜脈通暢率顯著改善，置管溶栓術(shù)后小腿圍徑差顯著改善，期間3例發(fā)生出血并發(fā)癥，無(wú)肺動(dòng)脈栓塞等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：經(jīng)脛后靜脈置管導(dǎo)管溶栓治療下肢深靜脈血栓是一種有效、安全的方法。

深靜脈血栓 脛后靜脈 導(dǎo)管溶栓

下肢深靜脈血栓形成（Deep venous thrombosis，DVT）為血管外科的常見(jiàn)病、多發(fā)病，年發(fā)病率為1.6‰～1.8‰，該病嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，并可能導(dǎo)致致命性肺動(dòng)脈栓塞[1，2］。我科自2013年9月－2015年4月，共收治79例混合型及中央型深靜脈血栓患者，采用直視下經(jīng)脛后靜脈置管行導(dǎo)管溶栓治療，取得了理想的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我科自2013年9月－2015年4月，共收治79例深靜脈血栓患者，其中男43例，女36例；年齡26～81歲，平均年齡45.3歲；發(fā)病時(shí)間0～11d，平均發(fā)病時(shí)間3.3d；左下肢75例，右下肢4例。所有患者均經(jīng)彩超和下肢深靜脈順行造影檢查并分型，其中中央型28例，混合型51例?；颊呷朐簳r(shí)的臨床表現(xiàn)為患側(cè)肢體腫脹疼痛、肢體出現(xiàn)凹陷性水腫，嚴(yán)重者可出現(xiàn)患肢皮色青紫、張力性水皰等癥狀。

1.2 治療方法

1.2.1 行下腔靜脈濾器置入：在雜交手術(shù)室DSA（Digital subtraction angiograhy）下，患者取仰臥位，局麻，經(jīng)健側(cè)行股靜脈穿刺，行下腔靜脈造影檢查，明確下腔靜脈直徑及雙側(cè)深靜脈開(kāi)口位置，若發(fā)現(xiàn)血栓蔓延至下腔靜脈，則經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺行濾器置入，可回收濾器（Cordis公司提供）放置位置為深靜脈開(kāi)口下方。

1.2.2 溶栓導(dǎo)管置入：患者取仰臥位，局麻下取患肢內(nèi)踝與跟腱中間縱行切口約3cm，逐層進(jìn)入后直接解剖脛后動(dòng)、靜脈，脛后靜脈通常存在2根，與脛后動(dòng)脈伴行，選取其中較粗的1根，絲線纏繞靜脈遠(yuǎn)端并提起靜脈后直視下橫行剪開(kāi)脛后靜脈半周，經(jīng)脛后靜脈置入0.035英寸260cm泥鰍導(dǎo)絲（cook公司提供），在4F椎動(dòng)脈導(dǎo)管的配合下，將導(dǎo)絲經(jīng)腘靜脈、股靜脈、髂靜脈直至送入下腔靜脈，這時(shí)導(dǎo)絲穿過(guò)濾器，即可確認(rèn)導(dǎo)絲進(jìn)入下腔靜脈，退出椎動(dòng)脈導(dǎo)管后交換Unifuse溶栓導(dǎo)管（AngioDynmics公司提供，具體溶栓段長(zhǎng)度根據(jù)血栓范圍而定），由于Unifuse溶栓導(dǎo)管側(cè)邊為激光蝕刻的微孔，親水性能稍差，有時(shí)難以通過(guò)血栓段，這時(shí)可更換為0.035英寸260cm直頭加硬導(dǎo)絲（Cordis公司提供）以提供更好的支撐力，Unifuse溶栓導(dǎo)管頭端超越血栓阻塞段，置入U(xiǎn)nifuse溶栓導(dǎo)管的鋼芯，手推造影檢查證實(shí)溶栓導(dǎo)管放置位置恰當(dāng)，若造影劑大量或者較快進(jìn)入下腔靜脈，則稍微退管并再次造影檢查，2－0薇喬線縫合手術(shù)切口并固定溶栓導(dǎo)管，踝部加壓包扎。

1.2.3 溶栓治療：溶栓導(dǎo)管置入成功后，首次經(jīng)導(dǎo)管推注尿激酶25萬(wàn)U，隨后生理鹽水48ml＋尿激酶50萬(wàn)U，以4～6ml/h持續(xù)24h泵入。每天測(cè)量雙下肢小腿圍徑差，術(shù)后每2～3d經(jīng)導(dǎo)管造影檢查，并依據(jù)造影結(jié)果調(diào)整溶栓導(dǎo)管位置，使其側(cè)孔持續(xù)位于血栓體部，分段溶栓，溶栓導(dǎo)管平均置放時(shí)間為（5.14±1.02）d。溶栓導(dǎo)管的拔除指征：（1）腘靜脈以上主干靜脈暢通；（2）連續(xù)2次造影顯示溶栓無(wú)進(jìn)展；（3）外周血纖維蛋白原＜1.0g/L；（4）嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)；（5）溶栓治療過(guò)程中發(fā)生嚴(yán)重出血并發(fā)癥[3］。

1.2.4 抗凝治療：抗凝治療始終伴隨溶栓期間及后續(xù)治療?；颊呷朐汉蠼o予低分子肝素5 000IU皮下注射，1次/12h，連續(xù)5～7d。同時(shí)開(kāi)始口服華法令抗凝，每1～2d檢查血凝常規(guī)，INR達(dá)2.0～3.0后停止低分子肝素的應(yīng)用，門診治療至少半年以上。調(diào)節(jié)PT延長(zhǎng)1.5～2.5倍，INR在2.0～3.0[4］。

1.3 療效評(píng)價(jià) 觀察下肢腫脹癥狀的緩解情況，分別于術(shù)前及溶栓結(jié)束時(shí)于膝關(guān)節(jié)下10cm處測(cè)量雙側(cè)小腿圍徑差，所有患者在導(dǎo)管溶栓術(shù)前及結(jié)束溶栓時(shí)進(jìn)行靜脈順行造影以評(píng)價(jià)血栓消融情況，靜脈通暢率評(píng)估參考Porter[5］和Mewissen[6］提出的標(biāo)準(zhǔn)，即將下肢靜脈分為7部分（下腔靜脈、髂總靜脈、髂外靜脈、股總靜脈、股淺靜脈上段、股淺靜脈下段和腘靜脈），每部分完全通暢計(jì)0分，部分通暢計(jì)1分，不通暢計(jì)2分，7段血管相加為總的通暢評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，治療前、后的雙側(cè)小腿圍徑差為計(jì)量數(shù)值，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。靜脈通暢評(píng)分為有序分類資料，采用符號(hào)秩和wilcoxon檢驗(yàn)分析。P＜0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有采取直視下經(jīng)脛后靜脈置管導(dǎo)管溶栓治療患者均置管成功，術(shù)后下肢腫脹均明顯緩解，置管溶栓組3例發(fā)生出血并發(fā)癥，均為腹股溝穿刺點(diǎn)及小腿踝部手術(shù)切口處出血，經(jīng)過(guò)加壓包扎及暫時(shí)降低溶栓藥物劑量后無(wú)嚴(yán)重后果，未影響治療，無(wú)致命性肺梗死、下腔靜脈破裂、下腔靜脈濾器移位、濾器內(nèi)血栓形成并發(fā)癥發(fā)生。

溶栓導(dǎo)管平均留置時(shí)間為（5.14±1.02）d，溶栓前小腿圍徑差（4.54±1.11）cm，溶栓后圍徑差（1.07±0.39）cm，治療前、后的小腿圍徑差差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝31.29，P＜0.01），根據(jù)術(shù)前、術(shù)后的造影檢查結(jié)果行靜脈通暢度評(píng)分，溶栓前靜脈通暢評(píng)分（9.13±1.77）分，溶栓后（2.01±0.94）分，前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（z＝－7.747，P＜0.01）。

3 討論

下肢深靜脈血栓形成為血管外科的常見(jiàn)病、多發(fā)病，年發(fā)病率為1.6‰～1.8‰，該病嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，并可能導(dǎo)致嚴(yán)重的致命性肺動(dòng)脈栓塞。該疾病治療方法較多，包括傳統(tǒng)的藥物保守治療、Fogarty導(dǎo)管取栓手術(shù)和導(dǎo)管溶栓治療（CDT）[7］。

CDT因溶栓導(dǎo)管直接插入血栓，灌注溶栓藥物與血栓高濃度充分接觸，提高了溶栓效果與速度，盡可能地保護(hù)了深靜脈瓣膜，促進(jìn)側(cè)支開(kāi)放，改善靜脈回流；溶栓藥局部血栓內(nèi)灌注使其進(jìn)入體循環(huán)減少而降低了出血并發(fā)癥。該方法已成為治療急性下肢DVT的主要選擇方法[1］。根據(jù)血栓形成部位與范圍的不同，早期溶栓導(dǎo)管置管入路有經(jīng)頸靜脈、健側(cè)股靜脈或大隱靜脈，用于短段髂股靜脈血栓溶栓，其雖然操作簡(jiǎn)單方便，但導(dǎo)管方向逆靜脈血流與靜脈瓣膜方向，治療過(guò)程可能損傷靜脈瓣膜，對(duì)于長(zhǎng)段血栓溶栓效果不佳。近年來(lái)經(jīng)患側(cè)股靜脈、腘靜脈穿刺置管直接溶栓，避免了上述缺陷，得到推廣。然而當(dāng)血栓累及腘靜脈及以下時(shí)往往療效不好。腘靜脈置管的俯臥體位使年長(zhǎng)體弱與行動(dòng)不便的患者較難承受，對(duì)此有報(bào)道改進(jìn)從患側(cè)大隱靜脈或者小隱置管溶栓獲得成功[8～10］。當(dāng)血栓累及腘靜脈及遠(yuǎn)端深靜脈，由于股腘靜脈內(nèi)無(wú)血流，超聲定位模糊，操作容易損傷周圍組織。即使穿刺順利，加上鞘的長(zhǎng)度，導(dǎo)管接觸不到腘靜脈，無(wú)法溶解其中血栓。而經(jīng)大隱靜脈及小隱靜脈置管，需要在術(shù)中造影確定交通支，在解剖上，人體小腿部位交通支千變?nèi)f化，操作過(guò)程存在很大的變數(shù)，需要手術(shù)者有較高的解剖認(rèn)識(shí)及介入操作技術(shù)，由此，筆者認(rèn)為經(jīng)由直視下脛后靜脈行置管溶栓臨床上有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）操作簡(jiǎn)單，脛后靜脈在外踝部解剖位置固定，直視下解剖暴露出脛后靜脈穿刺置管，成功率高，可以避免副損傷，同時(shí)手術(shù)過(guò)程中不需要患者翻身改變體位以進(jìn)行腘靜脈穿刺，減少了手術(shù)區(qū)域污染的概率。（2）溶栓導(dǎo)管直接進(jìn)入患肢深靜脈，使腘靜脈、小腿深靜脈血栓得以溶栓，提高了對(duì)于深靜脈血栓灌注溶栓的效率，有利于混合型DVT的導(dǎo)管直接溶栓治療。（3）插管與留置溶栓期間，患者無(wú)需俯臥或特殊體位，適當(dāng)活動(dòng)不受限制，適合于肥胖或患肢嚴(yán)重水腫、年老體弱行動(dòng)不便的患者，并提高了治療期的生活質(zhì)量。

回顧本組病例，共79例患者經(jīng)直視下脛后靜脈導(dǎo)管溶栓治療，手術(shù)平均時(shí)間46min，無(wú)1例置管失敗，該組所有患者均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，3例腹股溝穿刺點(diǎn)出血及小腿踝部手術(shù)切口出血經(jīng)過(guò)加壓包扎及暫時(shí)降低溶栓藥物用量后無(wú)不良后果，79例患者術(shù)前、術(shù)后靜脈通暢評(píng)分顯著改善，術(shù)前、術(shù)后健患側(cè)小腿圍徑差顯著改善。

綜上所述，經(jīng)臨床實(shí)踐證實(shí)，直視下經(jīng)脛后靜脈置管行導(dǎo)管溶栓治療下肢深靜脈血栓形成，其手術(shù)方式較既往的置管方法簡(jiǎn)單、可靠，置管成功率高，對(duì)小腿的血栓也可以達(dá)到有效治療，其治療效果確切，并發(fā)癥發(fā)生率極低，手術(shù)操作過(guò)程簡(jiǎn)單，值得臨床推廣。

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（編輯羽飛）

Treating Deep Venous Thrombosis By Catheter－Directed Thrombolysis Via the Posterior Tibial Vein

LI Da，HUANG Xiaoming，ZHANG Honggang，et al.No.1 People’s Hospital of Lianyungang City，Jiangsu Province 222002

Objective：To investigate the curative effect of catheter－directed thrombolysis（CDT）via the posterior tibial vein（PTV）treating deep venous thrombosis（DVT）.Methods：79cases diagnosed with mixed type and central type deep vein thrombosis underwent catheter－directed thrombolysis（CDT）via the posterior tibial vein（PTV），assessed the curative effect by measuring the preoperative and postoperative affected limb Perimeter and venous flow situation.Results：The average thrombolysis time was（5.14±1.02）days.The venous patency was significantly improved after the operation，and the affected limb perimeter was significantly decreased.There is no critical complications except hemorrhage occurred in 3cases.Conclusion：It is safe and effective for deep venous thrombosis patients treated with Catheter directed thrombolysis via posterior tibial vein.

Deep venous thrombosis，Posterior tibial venous，Catheter thrombolysis

R619＋.2

A

1001－7585（2015）22－3036－03

2015－06－23