袁君蘭，黃 益，李長英，林代瓊

內江市第二人民醫(yī)院（內江 641000）

經外周靜脈置入中心靜脈導管（peripheral inserted central catheter，PICC）因操作簡單、安全方便，由護士操作，留置時間長，可有效減少靜脈穿刺次數，避免化療藥物、高滲藥物對外周血管的刺激等特點，已在臨床廣泛應用，是靜脈治療最有效的通路保障。然而，PICC是有創(chuàng)的侵入性穿刺技術，其最常見的并發(fā)癥是靜脈炎。它不但會給患者帶來痛苦，嚴重者還會導致拔管，影響進一步治療。為此，內江市第二人民醫(yī)院行PICC置管后予以蘆薈早期干預以防治靜脈炎，效果顯著，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2013年1月至2014年12月在我院行PICC置管的132例患者，按置管先后順序隨機分為實驗組和對照組，試驗組67例，對照組65例。試驗組男40例，女27例；年齡20～81歲，平均56.1歲；鼻咽癌13例，肺癌31例，食管癌11例，卵巢癌7例，宮頸癌5例。對照組男35例，女30例；年齡25～80歲，平均57.5歲；鼻咽癌11例，肺癌32例，食管癌9例，卵巢癌6例，宮頸癌7例。兩組年齡、性別、病種、導管材質型號、置管位置、導管尖端位置，置管前放化療情況及置管后化療方案比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者臨床資料比較

1.2 方法

1.2.1 PICC置管 1）置管前準備：與患者及家屬溝通置管意義、置管過程與配合要點、置管后的維護及導管費用，并簽署置管同意書。2）置管人員：培訓取得PICC資質的專業(yè)護士。3）環(huán)境：導管室每天消毒，空氣培養(yǎng)達標。4）材料：PICC導管均采用美國巴德公司生產的硅膠導管，固定均采用3M透明貼膜。5）置管過程：患者取平臥位，穿刺側肢體外展90°。穿刺靜脈選擇順序依次為貴要靜脈、肘正中靜脈和頭靜脈［1］。置管長度為預穿點至右胸鎖關節(jié)長度再加3～4cm，肘上10cm處測量臂圍。消毒穿刺點，鋪無菌巾，準備無菌穿刺環(huán)境，準備置管用物，扎止血帶；用帶可撕裂鞘的穿刺針進行穿刺，待見到回血后，固定穿刺針，將鞘緩慢送入血管內，然后松止血帶；左手拇指、食指固定鞘，中指壓迫鞘前方近心端血管（減少出血），右手拔出穿刺針，插入PICC導管；囑患者頭偏向穿刺側，下頜緊貼肩部或助手合并四指壓迫穿刺側頸靜脈，緩慢送管，0.3～0.6cm/次［2］；導管剩余2cm 時，拔出管鞘完全撕裂后繼續(xù)將導管插入至預穿長度；使用無菌注射器回抽，見回血后，使用生理鹽水沖管，稀釋肝素液封管，無菌紗布或無菌棉球覆蓋穿刺點，3M透明貼膜固定，壓迫穿刺點。行X線透視，了解導管尖端位置：PICC尖端漂浮于上腔靜脈，平第5～7胸椎即為理想位置；若PICC尖端異位或導管彎曲，在X線下予以調整，使導管沿貴要靜脈、肘正中靜脈或頭靜脈－腋靜脈－鎖骨下靜脈－上腔靜脈的途徑盡可能前行，讓導管尖端到達該途徑最遠處，并拉直血管內導管；剩余導管于穿刺點盤曲，行妥善固定。經X線透視，導管定位后抽出導絲，安裝肝素帽，使用生理鹽水沖管，稀釋肝素液正壓封管。穿刺過程中，保持與患者有效溝通，避免動作粗暴、快速送管和反復牽拉，切忌硬插。

1.2.2 置管后早期干預 1）試驗組PICC置管當天給予新鮮蘆薈汁，自穿刺點3M透明貼膜上方沿置管靜脈走行涂擦至鎖骨下靜脈，3次/d，連續(xù)3d。指導患者置管肢體進行輕柔、適度運動，尤其置管24h內必須活動肩關節(jié)、肘關節(jié)，放松整個置管側上肢?；顒訒r用對側手的拇指壓迫穿刺點，防止穿刺切入點出血。2）對照組PICC置管后行健康教育，囑患者24h內盡量減少肢體活動。24h后給予50%硫酸鎂濕熱敷，將兩層適當大小的紗布放入40℃、50%硫酸鎂溶液內充分浸泡后，取出并覆蓋于上臂置管靜脈走行位置，外包冰箱保鮮膜，再置45℃熱水袋保溫，30min/次，3次/d，連續(xù)3d。3）觀察兩組患者行PICC置管后靜脈炎的發(fā)生情況。4）將出現靜脈炎的17例患者根據處理方法不同隨機分為A（8例）、B（9例）兩組，A組給予蘆薈搗碎外敷，B組給予50%硫酸鎂濕熱敷，觀察A、B兩組靜脈炎的療效。此外，血栓性靜脈炎患者需配合溶栓治療（表2）。

表2 兩組靜脈炎分級（n）

1.3 靜脈炎的分類及診斷標準

1.3.1 靜脈炎的分類 PICC置管后靜脈炎分為機械性靜脈炎、化學性靜脈炎、血栓性靜脈炎和感染性靜脈炎4類。機械性靜脈炎是PICC穿刺、置管過程中，穿刺鞘和導管對靜脈內膜、靜脈瓣的機械摩擦刺激引發(fā)的變態(tài)反應，是行PICC后最常見的并發(fā)癥?；瘜W性靜脈炎是化療藥物對血管的損傷、輸液酸堿度過高、輸入高濃度及強刺激性藥物造成血管損傷所致的靜脈炎。彩超顯示血管內有血栓形成的靜脈炎即為血栓性靜脈炎，可繼發(fā)于機械性靜脈炎或化學性靜脈炎。感染性靜脈炎是由致病菌感染所引起的靜脈炎，在導管相關性操作中嚴格無菌技術則可預防。

1.3.2 靜脈炎分級標準 靜脈炎分級標準采用美國靜脈輸液護理學會靜脈治療護理實踐標準2006年版（表3）。

表3 靜脈炎分級標準

1.3.3 靜脈炎的療效判斷標準 1）治愈：沿靜脈走向的紅腫、灼熱、疼痛消失，受累靜脈無壓痛，血管彈性恢復或血栓消失。2）顯效：沿靜脈走向的紅腫、灼熱消失，疼痛減輕，受累靜脈有輕微壓痛，血管彈性改善或血栓部分消失。3）有效：沿靜脈走向紅腫、灼熱、疼痛稍減輕，受累靜脈有壓痛，血管彈性或血栓無明顯改善。4）無效：沿靜脈走向紅腫、灼熱、疼痛無改善，血管彈性或血栓無明顯改善。

1.4 統計學方法

所有數據均使用SPSS 17.0統計軟件分析，組間比較使用 χ2檢驗（chi－squared test或者Fisher test），以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組靜脈炎發(fā)生情況

行PICC后，試驗組靜脈炎1級3例，2級1例，發(fā)生率5.97%，未見蘆薈過敏。1例患者導管置入后尖端折返，經反復調整送管，尖端停留于腋靜脈，置管后涂擦蘆薈，未發(fā)生靜脈炎，完成6周期化療后拔管。對照組靜脈炎13例，發(fā)生率20.00%，1級4例，2級4例，3級3例，4級2例（繼發(fā)血栓性靜脈炎2例，歸為4級，導管尖端1例位于腋靜脈末，1例位于鎖骨下靜脈起始部）。兩組靜脈炎發(fā)生率比較，差異有統計學意義（χ2＝5.788，P＝0.016）（表4）。

表4 兩組患者靜脈炎的發(fā)生情況比較［n（%）］

2.2 兩組靜脈炎療效比較

A組治愈7例（87.50%），顯效1例（12.50%，為血栓性靜脈炎，配合溶栓治療2周，遵醫(yī)囑拔管），無過敏，有效率100.00%；B組治愈2例（22.22%）顯效1例（11.11%），有效1例（11.11%），無效5例（55.56%），給予拔管（包括血栓性靜脈炎1例，治療無效，遵醫(yī)囑拔管，行抗凝、溶栓治療），有效率44.44%。兩組有效率比較，差異有統計學意義（χ2＝8.232，P＝0.029）（表5）。

表5 兩組靜脈炎療效比較（n）

3 討論

3.1 PICC置管后靜脈炎

機械性靜脈炎是PICC置管后出現最早、最常見的并發(fā)癥，常發(fā)生于穿刺后48～72h［3－4］，發(fā)生率高達17.0%～32.3%，最容易出現在穿刺點上方5～10cm范圍內［5］。本研究對照組2例繼發(fā)血栓性靜脈炎，考慮為早期機械性靜脈炎未得到有效干預所致。試驗組及對照組靜脈炎的發(fā)生率分別是5.97%和20.00%，總發(fā)生率為12.88%，低于文獻報道水平，可能是因為試驗組置管后接受蘆薈早期干預治療，降低了靜脈炎的發(fā)生率。

機械性靜脈炎是PICC穿刺、置管過程中，穿刺鞘和導管對靜脈內膜、靜脈瓣的摩擦刺激引起的變態(tài)反應，屬于急性無菌性炎癥［6］，并可繼發(fā)血栓性靜脈炎和化學性靜脈炎。PICC后發(fā)生靜脈炎的主要相關因素：1）血管損傷作為靜脈炎的始動因素，主要由反復穿刺、送管速度過快、遇到阻力強硬送管、送管困難或反復調整送管引起；2）導管留置于血管內作為異物造成靜脈管腔血流及壓力平衡破壞，主要是由置管后血管容積變小，血流速度減慢，壓力增大，血管壁發(fā)生炎性介導，代謝增強，代謝產物轉運不暢引起；3）患者置管后過度緊張引起血管痙攣，局部缺血缺氧，代謝營養(yǎng)失衡；4）置管后大劑量多種藥物沖擊化療，化療藥物在非特異性殺傷腫瘤細胞的同時損傷正常組織細胞，影響DNA和蛋白質的合成，加重受損血管內皮細胞的破壞，影響其再生修復；5）腫瘤患者能量消耗大、攝入不足、免疫力低下以及放化療對機體的打擊，使患者體質衰弱。

本研究對照組2例血栓性靜脈炎在置管過程中均出現送管困難，經調整，導管尖端停留于鎖骨下靜脈起始部和腋靜脈末，造成鎖骨下靜脈損傷，早期行50%硫酸鎂濕熱敷上臂置管靜脈，忽視了鎖骨下靜脈的干預，使血管的損傷未得到及時有效干預。1例患者置管當天便接受GP方案化療，造成受損血管再度加重損傷。試驗組指導患者早期行置管肢體輕柔、適度運動，可促進血管與導管互相適應，同時使患者充分放松，避免情緒緊張。

3.2 硫酸鎂的作用

50%硫酸鎂溶液為高滲溶液，外敷后鎂離子可引起神經肌肉傳導阻斷而松弛周圍血管平滑肌，擴張血管，改善微循環(huán)，從而減輕紅腫熱痛等炎癥反應；但其抗感染、修復損傷細胞的功效不明顯，并且其風化特性會使患者皮膚形成白色結晶，易污染床單衣物，增加護理工作量，也給患者帶來不便。

3.3 蘆薈的作用

蘆薈為多年生百合科肉質草本植物，有“補氣”之功效?，F代醫(yī)學研究證明，蘆薈含有160多種成分，包括大量蒽醌類化合物、多種人體必需氨基酸、豐富的活性酶，其功效主要有：1）蘆薈Aa－50的混合物對吞噬細胞和中性粒細胞具有刺激作用，緩激肽酶能降解體內緩激肽活性，多糖具有抗補體作用，蘆薈大黃素具有廣譜抑菌作用，其芳香成分還有極好的鎮(zhèn)痛作用。2）蘆薈能增強人體的“噬菌”作用。機體免疫系統可通過“噬菌”作用清除體內的細菌、感染物和死亡細胞殘骸物等毒性物質。3）蘆薈大黃素通過收縮局部血管，降低血管通透性，改善其脆性，同時增加纖維蛋白原的活性，縮短出凝血時間，有助于止血。4）蘆薈小分子阿勞埃丁具有很強的滲透力，烏魯新對受損組織有較強的再生修復作用，植物凝血酶能黏附于人體細胞，參與細胞的分裂，修復受損組織，還有助于淋巴細胞的生長，增強淋巴細胞功能，提高免疫力。5）蘆薈中的異檸檬酸具有擴張血管，促進血液循環(huán)之功效［7］；蘆薈活性水、蘆薈素能軟化血管，恢復血管彈性［8］。本研究發(fā)現，PICC置管后涂擦蘆薈（對比硫酸鎂濕熱敷），明顯降低了置管后靜脈炎的發(fā)生率，并且在發(fā)生靜脈炎后的患者治療上，蘆薈更是明顯優(yōu)于硫酸鎂。

綜上所述，行PICC置管后早期涂擦鮮蘆薈是防治置管后靜脈炎的有效措施，且蘆薈操作簡單、安全舒適、無不良反應，值得臨床推廣。

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