劉德蕊

[摘 要] 目的：探討ST段抬高型急性心梗患者（STEMI）發(fā)生惡性室性心律失常（MVA）的危險(xiǎn)因素，為MVA臨床預(yù)防和預(yù)測提供參考。方法：以南陽市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科2009年2月至2014年3月間271例STEMI患者為研究對象，依據(jù)有無MVA將其分為研究組（MVA，59例）和對照組（非MVA，212例），對2組臨床診治資料進(jìn)行單因素和多因素分析。結(jié)果：單因素分析結(jié)果顯示，2組肌酐、Killip分級及LDL水平間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），多因素回歸分析結(jié)果顯示肌酐水平和Killip分級是誘發(fā)MVA重要危險(xiǎn)因素。結(jié)論：肌酐水平和Killip分級是誘發(fā)MVA重要危險(xiǎn)因素，對AMI患者進(jìn)行救治時(shí)應(yīng)引起高度重視。

[關(guān)鍵詞] 心肌心梗；室性心律失常；危險(xiǎn)因素

中圖分類號：R541.7 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：2095-5200（2015）02-035-03

DOI：10.11876/mimt201502012

急性心梗（acute myocardial infarction，AMI）作為心內(nèi)科臨床較為常見冠脈疾病，致死率和致殘率均居于各類心血管疾病前列，降低院內(nèi)死亡率和改善預(yù)后是心內(nèi)科所面臨重要難題。急性心梗除可引起心絞痛、心衰外，惡性室性心律失常（malignant ventricular arrhythmia，MVA）也是其較常見嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。MVA以原發(fā)性和繼發(fā)性心室顫動及持續(xù)性心動過速為主，高發(fā)于PCI術(shù)后，是導(dǎo)致AMI院內(nèi)死亡重要原因[2]。MVA高發(fā)于ST段抬高型AMI患者（ST-elevation myocardial infarction，STEMI），約占所有所有AMI伴MVA64%[3]。探討分析STEMI誘發(fā)MVA危險(xiǎn)因素意義重大。在本次研究中，以南陽市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科2009年2月至2014年3月間收治271例STEMI患者為研究對象，對誘發(fā)MVA危險(xiǎn)因素進(jìn)行探討如下。

1 一般資料

1.1 病例資料

篩選南陽市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科2009年2月至2014年3月間收治271例STEMI患者為研究對象。根據(jù)PCI術(shù)后近期是否發(fā)生MVA，將其分為研究組（MVA，59例）和對照組（非MVA，212例）。MVA判斷標(biāo)準(zhǔn)[3-4]：（1） PCI術(shù)后發(fā)生持續(xù)性室性異位搏動頻率>100次/min或因冠脈血運(yùn)不穩(wěn)定需電轉(zhuǎn)復(fù)或藥物治療，符合持續(xù)性室性心動過速指征。（2） 心電圖波形明顯不規(guī)則，無法明確看出QRS波，冠脈血流不穩(wěn)定，符合心室顫動指征。（3） 同時(shí)發(fā)生上述2種情況，符合心室顫動指征。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1） 急性心梗和其合并癥符合2001年由中華醫(yī)學(xué)會心血管分會頒布《心肌心梗死診斷和治療指南》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[5]，無漏診或誤診。（2） 心電圖表現(xiàn)為至少相鄰兩導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，可明確為STEMI。（3） 從AMI發(fā)病到行PCI治療，時(shí)間少于12h。（4） 所有患者及其家屬均對所接收相關(guān)治療知情并同意，治療措施和本研究所涉及內(nèi)容均符合我院醫(yī)學(xué)倫理委員會相關(guān)規(guī)定。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1） 先天性心臟病、自身免疫性疾病、心臟機(jī)械性受損。（2） 惡性腫瘤、凝血功能障礙或合并肺部栓塞等。（3） 不愿接受相關(guān)治療或?qū)Σ糠盅芯績?nèi)容不配合患者。

2 方法

2.1 資料分析方法

匯總2組患者以下資料：年齡、性別、高血壓史、糖尿病史、入院時(shí)Kilip分級、血脂水平、糖化血紅蛋白、梗死部位、罪犯血管等臨床診治治療。計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用n（%）表示，計(jì)量數(shù)據(jù)取均值并計(jì)算其標(biāo)準(zhǔn)差。隨后使用統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行單因素分析和Logistic多因素分析。

2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

軟件SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。MVA發(fā)病因素，先行單因素分析，隨后采用Forward法或Backwrad法對有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義參數(shù)項(xiàng)行Logistic多因素回歸分析。2組間檢驗(yàn)水平a=0.05，以P<0.05表示組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，以P<0.01表示組間差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

如表1所示，研究組與對照組在年齡、性別及既往高血壓史、心絞痛史等方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。該結(jié)果表明，患者年齡、性別及既往病史并不會導(dǎo)致MVA發(fā)生。

對2組患者入院時(shí)各類生化指標(biāo)進(jìn)行單因素分析結(jié)果顯示，研究組肌酐、LDL與對照組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），其它指標(biāo)間未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。提示我們，在各類生化指標(biāo)中，肌酐和LDL可能是誘發(fā)MVA危險(xiǎn)因素。

心梗相關(guān)資料單因素分析結(jié)果如表3所示。梗死部位、罪犯血管位置和冠脈病變類型等資料間均未顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），僅Kilip分級為2組間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異指標(biāo)。

將2組間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異可能為MVA發(fā)病危險(xiǎn)因素參數(shù)進(jìn)行回歸分析，結(jié)果顯示僅Kilip分級和肌酐為MVA發(fā)生獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

4 討論

AMI發(fā)病機(jī)制，臨床證實(shí)冠脈內(nèi)不穩(wěn)定斑塊破裂、脫落而引起冠脈快速堵塞或冠脈內(nèi)皮炎性增生導(dǎo)致冠脈閉塞是其主要病理基礎(chǔ)[6]。雖然目前以阿司匹林、氯比格雷雙聯(lián)用藥為基礎(chǔ)抗血栓治療方案及PIC臨床應(yīng)用大大改善了AMI治療現(xiàn)狀，但其易復(fù)發(fā)特點(diǎn)依然使臨床預(yù)后不理想。AMI經(jīng)急診治療后，短期內(nèi)有發(fā)生急性血栓、惡性心律失常及心肌灌注不良等多種并發(fā)癥，遠(yuǎn)期則可出現(xiàn)冠脈再梗死、心衰甚至死亡事件 [7]。隨著對AMI發(fā)病相關(guān)研究不斷深入，MVA已被臨床證實(shí)為導(dǎo)致AMI院內(nèi)死亡重要原因[8]，找出誘發(fā)MVA危險(xiǎn)因素對降低AMI患者死亡率有直接意義。文獻(xiàn)報(bào)道[9]，AMI患者發(fā)生MVA病理基礎(chǔ)主要有以下幾點(diǎn)：（1） AMI發(fā)病時(shí)，缺血及梗死區(qū)心肌與周圍正常心肌間可出現(xiàn)電傳導(dǎo)梯度，導(dǎo)致心肌電生理環(huán)境發(fā)生變化而為心律失常創(chuàng)造了條件。（2） 治療期間使用抗心律失常藥物在發(fā)揮療效時(shí)，也可能會使心律異常惡化。（3） 心肌缺血、缺氧后，心肌內(nèi)代謝和電解質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)均會發(fā)生紊亂，心肌維持正常功能生化環(huán)境惡化。整體而言，MVA發(fā)生與患者自身心律狀況、心肌工作生化環(huán)境等因素有著密不可分關(guān)系。

在本次研究中結(jié)果提示我們，入院時(shí)Killip分級和肌酐是誘發(fā)MVA主要危險(xiǎn)因素。Killip分級自1967年由Killip提出后[10]，在STEMI患者臨床預(yù)后評估方面一直發(fā)揮著重要價(jià)值。大量臨床研究證實(shí)[11]，Killip分級與AMI患者心肌損傷程度呈正相關(guān)，依據(jù)Killip分級也可對心衰、心室顫動等合并癥進(jìn)行預(yù)測。肌酐作為腎臟功能重要指標(biāo)，其與MVA發(fā)病之間關(guān)系目前也已得到了大量臨床驗(yàn)證[13]，考慮肌酐異常升高與患者體內(nèi)電解質(zhì)紊亂、腎臟功能應(yīng)激性衰減有關(guān)。本次研究中，所得出Killip分級與肌酐水平為誘發(fā)MVA關(guān)鍵因素結(jié)論與國內(nèi)外大量報(bào)道基本一致[14]。需要指出是，近年來國內(nèi)也有臨床研究證實(shí)[15]血鉀水平、C-反應(yīng)蛋白及心肌損傷標(biāo)志物（CTn、CK-MB）等與MVA發(fā)生有直接關(guān)聯(lián)，且均符合獨(dú)立危險(xiǎn)因素標(biāo)準(zhǔn)。因AMI急救治療時(shí)以快速、高效為原則，在常規(guī)操作中很難有充裕時(shí)間對上述指標(biāo)進(jìn)行逐一測定，這也是本次研究中未涉及其它研究中所現(xiàn)指標(biāo)原因。但就快捷、高效角度而言，Killip分級簡便性和可靠性均較好，肌酐測定也較為方便，借助這2個(gè)指標(biāo)對MVA發(fā)生進(jìn)行預(yù)測不失為一種可取方案?；诮档蚆VA發(fā)生率和AMI患者死亡率考慮，更加豐富、全面研究仍需很有必要，這也是我們今后工作中需要完成重點(diǎn)任務(wù)。

參 考 文 獻(xiàn)

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