王維維 毛黎明 程曉霞

[摘要] 糖尿病腎病具有高發(fā)病率、無(wú)特異性治療方法、預(yù)后不良等特點(diǎn)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)糖尿病腎病的治療，主要集中在降糖、降壓和降脂等方面，但仍不能阻止其發(fā)展。程曉霞教授從辨病辨證結(jié)合，健脾補(bǔ)腎與溫化痰濕、活血化瘀同用及合理應(yīng)用雷公藤多甙片等多方面著手，對(duì)糖尿病腎病的中醫(yī)治療取得了較滿意的療效。

[關(guān)鍵詞] 中醫(yī)臨床經(jīng)驗(yàn)；糖尿病腎??；程曉霞教授；辨證論治；雷公藤多甙片

[中圖分類號(hào)] R249 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）29-0112-04

Professor Xiaoxia Cheng's clinical experience in the TCM treatment of diabetic nephropathy

WANG Weiwei MAO Liming CHENG Xiaoxia

Department of Nephrology， Hangzhou Hospital of TCM，Xiaoxia Cheng Studio of Traditional Chinese Medicine， Hangzhou 310007， China

[Abstract] There are several special characteristics with Diabetic nephropathy：high incidence， no specific treatment， unfavourable prognosis， etc. Modern medical treatment of diabetic nephropathy， mainly in the aspects of reducing the blood sugar， blood pressure and blood lipid， but it still can not stop the development. Professor Xiaoxia Cheng has made great progress in prevention and treatment of diabetic nephropathy and development of delayed renal function deterioration by traditional Chinese medicine， including syndrome differentiation and treatment， enforcing spleen and nourishing kidney， warming and resolving cold phlegm， promoting blood circulation to remove stasis， and reasonable application of tripterygium wilfordii.

[Key words] Clinical experience of TCM； Diabetic nephropathy； Professor Xiaoxia Cheng； Syndrome differentiation and treatment； Tripterygium wilfordii

糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy，DN）即糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）微血管病變導(dǎo)致的腎小球硬化癥，又稱糖尿病腎小球硬化癥[1-5]，作為一個(gè)遺傳傾向性疾病[6]，其臨床特點(diǎn)是在糖尿病病程10年后逐漸出現(xiàn)了蛋白尿、高血壓、水腫、腎功能不全等表現(xiàn)[7-10]。糖尿病腎病是糖尿病的主要并發(fā)癥和死亡原因，隨著糖尿病發(fā)病率逐年增高，糖尿病腎病的患病人數(shù)也逐步增多，在西方國(guó)家進(jìn)行透析的腎病患者中有一半以上為糖尿病腎病[11-13]，我國(guó)糖尿病發(fā)展至透析的發(fā)生率也在不斷上升，已躍居尿毒癥患者的第二病因[14]。由于糖尿病腎病具有高發(fā)病率、無(wú)特異性治療方法、預(yù)后不良等特點(diǎn)，糖尿病腎病已成為嚴(yán)重影響廣大人民群眾健康和生活質(zhì)量的重大疾病。糖尿病腎病早期臨床主要表現(xiàn)為微量白蛋白尿，后繼以持續(xù)性逐漸增多的蛋白尿和進(jìn)行性腎功能減退，最終進(jìn)展至終末期腎衰竭。因此糖尿病腎病在出現(xiàn)白蛋白尿時(shí)，即應(yīng)開始治療，以控制病情發(fā)展?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)糖尿病腎病的治療主要集中在降糖、降壓和降脂等方面，但仍不能阻止其發(fā)展，近年來(lái)亦未有新的治療方法與藥物的問世。程曉霞主任醫(yī)師系國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)，浙江省中醫(yī)藥大學(xué)兼職教授、碩士生導(dǎo)師，從事腎臟病臨床工作30 多年，擅長(zhǎng)各類腎臟病的中西醫(yī)結(jié)合治療，在其幾十年的摸索與實(shí)踐中，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥在防治糖尿病腎病的蛋白尿、保護(hù)腎功能方面具有西藥不可替代的作用，并總結(jié)出一套中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病腎病方法，取得了較滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 辨病辨證，相互結(jié)合

程師認(rèn)為：糖尿病發(fā)展至糖尿病腎病，可因腎臟是否受損或受損程度的不同，患者可有不同的中醫(yī)病機(jī)及臨床表現(xiàn)。與國(guó)內(nèi)大多數(shù)專家[15]認(rèn)識(shí)一致，程師認(rèn)為在糖尿病時(shí)，中醫(yī)辨證以陰虛或氣陰兩虛為主，進(jìn)展至糖尿病腎病時(shí)，則以脾腎氣虛或脾腎陽(yáng)虛為主，疾病越到后期，表現(xiàn)越明顯。我們工作室曾對(duì)500多例2型糖尿病/糖尿病腎病患者進(jìn)行證候?qū)W調(diào)查，證實(shí)了糖尿病以陰虛燥熱、氣陰兩虛為主，糖尿病腎病Ⅲ期以氣陰兩虛、脾腎氣虛為主，糖尿病腎?、羝谝云⒛I氣虛為主，糖尿病腎?、跗趧t以脾腎陽(yáng)虛為主要表現(xiàn)。再者，糖尿病腎病患者由于病史較久，大量的精微物質(zhì)從尿中排出，致正虛于內(nèi)，極易致外邪入侵或以虛致實(shí)，產(chǎn)生如濕濁、痰濕、瘀血等實(shí)邪，故治療糖尿病腎病時(shí)首先必須明確疾病處于何種階段。

此外，須明辨虛虛實(shí)實(shí)，分清標(biāo)本緩急，甚至變證，如水氣凌心射肺之喘證、關(guān)格、溺毒等，也是糖尿病腎病治療時(shí)必須重視的，而在糖尿病腎病的治療中多數(shù)患者并不是單純表現(xiàn)為虛證或?qū)嵶C，往往是虛實(shí)夾雜。故程師在治療糖尿病腎病時(shí)常是先明辨以上兩點(diǎn)，再進(jìn)行治療?！氨娌∨c辨證相結(jié)合”，做到對(duì)疾病的輕重、預(yù)后心中有數(shù)，如是才能提高臨床療效。正如《素問·湯液醪醴論》所言：“病為本，工為標(biāo)，標(biāo)本不得，邪氣不服”。

2 健脾補(bǔ)腎與溫化痰濕、活血化瘀治療

清代醫(yī)家陳士鐸在《辨證錄》曾提到：“夫消渴之癥，皆脾壞而腎敗。脾壞則土不勝水，腎敗則水難敵火，二者相合而病成。倘脾又不壞，腎又不敗，宜無(wú)消渴之癥矣?！痹谔悄虿‰A段，脾腎皆有虛損， 如果不積極健脾補(bǔ)腎，病程日久，最終必會(huì)導(dǎo)致糖尿病腎病，恰如《諸病源候論》所云：“水病無(wú)不由脾腎虛所為，脾腎虛，則水妄行，盈溢肌膚而令身體腫滿?！逼⒛I兩臟在生理上相互依賴，“后天之氣得先天之氣，則生生而不息；先天之氣得后天之氣，始化化而不窮也。”在病理上又相互影響：在水液的代謝、蛋白尿的產(chǎn)生方面，脾主運(yùn)化水液，為水液代謝之樞紐；腎司開合，為主水之臟，在五行“生克制化”中屬于母子相關(guān)；蛋白質(zhì)是構(gòu)成人體和維持生命的基本物質(zhì)，屬中醫(yī)學(xué)精微物質(zhì)范疇，其化生由脾，固攝由脾，封藏由腎。在糖尿病腎病時(shí)，脾腎兩臟中任何一個(gè)臟器功能的異常，均會(huì)造成水腫，更甚者可伴有胸悶、氣急、尿少、尿閉，后期患者還可出現(xiàn)腰酸腰冷、惡心嘔逆等癥。

糖尿病腎病的發(fā)生與發(fā)展均不但由脾腎兩虛而致，還與濕、痰、瘀的存在密切相關(guān)，許多現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究如腎病理活檢、血液流變學(xué)等變化均證實(shí)：糖尿病腎病存在瘀血證[16-19]。瘀血存在于疾病各不同階段，與濕、痰等實(shí)邪相互膠著痼結(jié)，阻于腎絡(luò)，產(chǎn)生諸癥。故瘀血既是病理產(chǎn)物，又是致病因素。

程師在治療該病時(shí)遵循“五臟以藏為用”的原則，大補(bǔ)脾腎之氣。在具體的應(yīng)用中強(qiáng)調(diào)健脾貴在化運(yùn)中焦，升清降濁；補(bǔ)腎貴在溫腎補(bǔ)陽(yáng)，填補(bǔ)腎精；由于兩者的功能與水液、痰濕、血瘀的形成有密切的關(guān)系，故程師主張?jiān)诮∑⒀a(bǔ)腎的同時(shí)，不能一味給予補(bǔ)藥，必須補(bǔ)中有消、有運(yùn)、有化；溫陽(yáng)不傷陰，補(bǔ)腎不礙胃。如在使用黃芪、黨參、白術(shù)、山藥等益氣之品時(shí)，常常同時(shí)佐以廣木香、枳殼、陳皮、佛手等理氣；又喜同用茯苓皮、姜半夏、桂枝等溫化痰濕；在用溫腎陽(yáng)藥如仙靈脾、肉蓯蓉、巴戟天時(shí)常配以知母、黃精、生熟地等以補(bǔ)陽(yáng)不傷陰。基于“腎者，主蟄，封藏之本” 之古訓(xùn)，程師在上述主方加入金櫻子、益智仁、桑螵蛸等固攝中藥也是常用之法。并根據(jù)病情的輕重選用莪術(shù)、三棱、桃仁、川芎、丹參、赤芍、大黃、雞血藤、當(dāng)歸等活血逐瘀中藥。

3 善用雷公藤多甙

雷公藤多甙系衛(wèi)矛科雷公藤屬植物雷公藤的粗提取物，含有雷公藤二萜內(nèi)酯和生物堿等成分，其主要功能有祛風(fēng)除濕、消腫止痛、通經(jīng)活絡(luò)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)[20-25]認(rèn)為其與保護(hù)及修復(fù)足細(xì)胞的功能有關(guān)，具有抗炎、免疫抑制、減少蛋白尿等多種功能。在糖尿病腎病中，足細(xì)胞損傷是導(dǎo)致大量蛋白尿的重要原因之一，而蛋白尿是腎臟病的一種獨(dú)立危險(xiǎn)因素。程師在治療糖尿病腎病時(shí)，特別強(qiáng)調(diào)要控制患者的蛋白尿，除了使用辨證論治的中藥外，常常使用雷公藤多甙片，程師的用法是從小劑量開始，逐漸加量，最大不超過60 mg/日，由于該病患者病史長(zhǎng)久，常為中老年者，多伴有其他基礎(chǔ)疾病，尿中呈現(xiàn)中至大量蛋白尿，程師經(jīng)常告誡我們：對(duì)于此類患者的治療要有耐心，使用雷公藤多甙片時(shí)除了要注意檢測(cè)血常規(guī)及肝功能的變化外，還需觀察患者的全身狀況，一旦出現(xiàn)嚴(yán)重感染或并發(fā)癥時(shí)，立即停用雷公藤多甙片。程師在治療此類患者時(shí)，中藥中喜加雞血藤、仙鶴草、石葦或垂盆草、五味子等，往往可以起到增效減毒的作用。

4 病案舉例

4.1 案例一

患者李某某，男性，57歲，溫州平陽(yáng)人。我科首診于2009年3月。發(fā)現(xiàn)糖尿病病史10余年，無(wú)明顯的“三多一少”癥狀，亦無(wú)視物模糊情況，未正規(guī)服用降糖藥。2008年始使用胰島素，同年發(fā)現(xiàn)尿檢蛋白（3+），伴有高血壓，當(dāng)?shù)匦心I穿刺提示：糖尿病腎病。2009年3月第一次在我科住院，檢查示腎臟B超：左腎：12.9 cm×7.0 cm×6.5 cm，右腎：12.6 cm×7.7 cm×5.7 cm；血肌酐105 μmol/L；24 h尿蛋白定量1.89 g，內(nèi)生肌酐清除率：55.7 mL/min，腎小球?yàn)V過率：51.5 mL/min，血白蛋白25.6 g/L；眼底檢查：糖尿病視網(wǎng)膜病變；我院腎病理復(fù)閱：結(jié)節(jié)性糖尿病腎小球硬化癥。既往史：有冠心病史，曾行PCI支架植入術(shù)，長(zhǎng)期服用波立維、拜阿司匹林片；有腦梗死病史；乙肝小三陽(yáng)病史9年。診斷：2型糖尿病；糖尿病腎?。宦阅I臟病3期?；颊?009年3月在我院住院后制定了一系列方案，但至2012年5月前患者未正規(guī)治療及服用藥物。2012年5月自覺浮腫加重，當(dāng)?shù)夭槟I功能惡化，故急來(lái)我院復(fù)診：血肌酐173 μmol/L，24 h尿蛋白定量：2.64 g，內(nèi)生肌酐清除率：39.3 mL/min，腎小球?yàn)V過率：30.9 mL/min，血白蛋白22.6 g/L，舌淡苔薄膩，脈沉細(xì)。予調(diào)整治療方案：控制飲食、胰島素降糖、降壓、降脂；雷公藤多甙片30 mg/日；中藥（益氣健脾、補(bǔ)腎固澀）：黃芪20 g、當(dāng)歸10 g、丹參30 g、莪術(shù)15 g、雞血藤20 g、茯苓皮20 g、炒米仁20 g、葛根20 g、天花粉20 g、淮山藥20 g、炒黨參20 g、川斷15 g、狗脊15 g、芡實(shí)10 g、山萸肉6 g。出院后患者每月來(lái)復(fù)診一次，效不更方，隨癥加減，隨訪至2013年9月復(fù)查結(jié)果如下：血肌酐：117 μmol/L，24 h尿蛋白定量：0.87 g，內(nèi)生肌酐清除率：43.1 mL/min；腎小球?yàn)V過率：50.0 mL/min；血白蛋白：28.8 g/L。

4.2 案例二

患者張某某，男，64歲。 我科首診于2011年12月27日?；颊?0多年前診斷為“2型糖尿病”，口服降糖藥血糖控制不佳，8年前開始改為胰島素控制血糖，于我科就診時(shí)空腹血糖維持在6.5～7 mmol/L，餐后2 h血糖控制在10～12 mmol/L，并伴有糖尿病視網(wǎng)膜病變。因近期患者小便泡沫明顯增多，于外院查尿常規(guī)：尿蛋白（++），24 h蛋白定量為2.09 g，腎小球?yàn)V過率：98.4 mL/min，故來(lái)我科門診?？滔禄颊吒蟹αΓ陴つ?，胃口一般，夜寐尚可，治療上繼續(xù)降糖、降壓、降脂抗凝，并加用雷公藤多甙片30 mg/d治療。舌質(zhì)淡紅，苔膩黃，脈弦滑。證屬脾腎氣虛，濕熱中阻，治宜疏肝健脾，清化濕熱。方藥：柴胡12 g、 赤芍10 g、杭白芍10 g、炒枳殼10 g、炒扁豆6 g、炒扁豆衣6 g、炒米仁20 g、 虎杖15 g、銀花20 g、銀花藤20 g、蒲公英15 g、山萸肉6 g、芡實(shí)10 g、炒川斷15 g、制狗脊15 g、淮牛膝15 g?；颊?周后復(fù)查尿蛋白（+），空腹血糖為6.5～7 mmol/L，餐后2 h血糖為10～12 mmol/L，口黏較前好轉(zhuǎn)，胃口一般，口淡無(wú)味，大便一日3～4次，舌質(zhì)淡，苔膩黃，脈弦滑。處方調(diào)整如下：上方去銀花、銀花藤、芡實(shí)、狗脊，加用茯苓12 g、蛇舌草30 g。經(jīng)上訴方案治療2周患者自訴胃納佳，夜寐安，二便調(diào)，舌質(zhì)淡，苔薄膩、黃，脈弦滑。中藥調(diào)整如下：炒黨參20 g、炒蒼術(shù)6 g、炒白術(shù)6 g、炒米仁20 g、銀花20 g、銀花藤20 g、蒲公英15 g、丹參30 g、川芎30 g、桑枝15 g、山萸肉6 g、炒川斷15 g、金櫻子10 g、焦山楂10 g?；颊吆笠恢笔褂蒙鲜鲋兴幖敖祲骸⒔堤撬幬?，間斷門診復(fù)查。截至隨訪至2012年10月9日，復(fù)查血生化：尿酸411 μmol/L，尿素氮4.2 mmol/L，肌酐85 μmol/L，24 h蛋白尿定量為0.37 g，尿蛋白（+），遂調(diào)整雷公藤劑量為20 mg/d。

4.3 解析

案例一患者有糖尿病病史10余年，經(jīng)腎穿刺明確診斷為結(jié)節(jié)性糖尿病腎小球硬化癥，糖尿病其余并發(fā)癥及合并癥如糖尿病視網(wǎng)膜病變、高血壓病、冠心病、腦梗死亦同時(shí)存在，來(lái)我科就診時(shí)表現(xiàn)為大量蛋白尿、低蛋白血癥，且已伴有腎功能不全，屬糖尿病腎病中期，四診合參，程師辨證為脾腎氣虛，久病必入絡(luò)成瘀，程師該方重視脾腎先后天之本，予以補(bǔ)氣健脾益腎基礎(chǔ)上，加用活血祛瘀藥，從而收到補(bǔ)而不滋膩，瀉而不傷正之效。案例二患者雖未經(jīng)腎穿刺病理明確為糖尿病腎病，但患者糖尿病病史長(zhǎng)，同時(shí)合并有糖尿病視網(wǎng)膜病變，中等量蛋白尿，無(wú)血尿，伴腎功能不全，故糖尿病腎病首先考慮，患者以口黏膩、尿中泡沫增多、血中毒素升高為主癥，舌質(zhì)淡紅，苔膩黃，脈弦滑，辨證屬脾腎氣虛，濕熱中阻，因脾虛無(wú)力運(yùn)化水谷，濕阻中焦，蘊(yùn)而化熱，故口黏膩，腎氣虛，腎失封藏，故尿中精微泄露，見泡沫尿，腎失泄?jié)?，血中毒素升高。濕性黏滯，與熱蘊(yùn)結(jié)，纏綿難解，故疾病遷延不愈，程師根據(jù)中醫(yī)辨證論治，予健脾化濕方藥治療后癥狀明顯改善。兩例病案均予雷公藤多甙片口服，具有祛風(fēng)除濕之效，同時(shí)結(jié)合西醫(yī)藥理效用，起到了免疫抑制、減少蛋白尿的作用，收效甚佳。

綜上，糖尿病腎病作為全球具有挑戰(zhàn)性的公共健康疾病之一，早期認(rèn)知、早期治療干預(yù)非常重要，然而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)其治療有限，程師在其從醫(yī)的30多年里，不斷摸索實(shí)踐，發(fā)揮中醫(yī)辯證施治、整體觀特長(zhǎng)，總結(jié)出上述一套中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病腎病的方法，從而改善了糖尿病腎病患者臨床癥狀，延緩疾病進(jìn)展，大大延緩了患者腎功能進(jìn)展，改善了患者的生活質(zhì)量。

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（收稿日期：2015-05-06）