劉紅，李彩霞，孫愛寧，丁子軒，徐明珠，王蓉嫻，吳德沛

(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院，江蘇省血液研究所，衛(wèi)生部血栓與止血重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，血液學(xué)協(xié)同創(chuàng)新中心，江蘇蘇州215006)

成人急性淋巴細(xì)胞白血病(ALL)是一組異質(zhì)性疾病，其生物學(xué)特征、臨床療效及預(yù)后差異很大。近年來，隨著成人ALL診斷及治療的規(guī)范化，其誘導(dǎo)完全緩解(CR)率已達(dá)到90%以上，但與兒童5年生存率(80%左右)相比，其5年生存率仍較低，僅30%～40%［1］。影響成人ALL預(yù)后的因素較多，如年齡、初診時(shí)WBC數(shù)、染色體核型等。近年研究發(fā)現(xiàn)，基因組學(xué)的改變也能影響成人ALL的預(yù)后，并發(fā)現(xiàn)了可能對預(yù)后有影響的分子生物學(xué)異常。2006年1月～2010年12月，我們收治成人ALL患者147例，現(xiàn)分析其遠(yuǎn)期預(yù)后影響因素。

1 臨床資料

1.1 基本資料 本組成人ALL患者147例，均經(jīng)MICM分型［2］確診并完成誘導(dǎo)治療。其中，男92例、女55例，年齡14～66歲、中位年齡21.5歲，初診時(shí) WBC(1.0～877.2)×109/L、中位數(shù) 17.7 ×109/L;B淋系表達(dá)121例，T淋系表達(dá)26例;染色體核型正常56例，異常81例，其中t(9;22)異常36例、t(1;19)異常4例、t(4;11)異常4例、復(fù)雜核型異常16例、超二倍體1例、其他核型異常20例，其余10例因骨髓干抽或未見分裂相等原因未得到染色體結(jié)果。59例患者行造血干細(xì)胞移植，其中單倍體移植7例、同胞全相合移植22例、無關(guān)全相合移植20例、自體移植10例。符合以下條件中任何一項(xiàng)即歸為高危組:①初診時(shí)B系A(chǔ)LL WBC≥30×109/L;T系A(chǔ)LL WBC≥100×109/L;②中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病(CNSL);③不良的細(xì)胞/分子遺傳學(xué)異常:t(9;22)和(或)BCR/ABL融合基因陽性;t(4;11)和(或)MLL/AF4融合基因陽性;t(1;19)和(或)E2A/PBX1融合基因陽性;核型復(fù)雜異?；騿伪扼w，近三倍體;④誘導(dǎo)化療一療程不能獲得CR。不具備上述條件者歸為標(biāo)危組。本研究高危組94例，其中Ph+ALL 36例、Ph-ALL 58例，標(biāo)危組53例。

1.2 化療方案 誘導(dǎo)治療:VDP方案34例，VDLP方案32例，CDVLP治療80例。鞏固治療:原誘導(dǎo)治療方案鞏固治療一療程，如大劑量MTX聯(lián)合VP，或CAM，或Hyper CVAD方案序貫鞏固治療，期間有條件患者可行異基因或自體造血干細(xì)胞移植治療。晚期鞏固方案由VDLP、COATD等方案組成。維持治療:采用口服 MTX和6-MP，直至緩解后2年。CNSL的預(yù)防和治療:常規(guī)予MTX+Ara-C+Dex鞘內(nèi)注射6～8次;對已發(fā)生CNSL患者隔日鞘內(nèi)注射，直至腦脊液找幼稚細(xì)胞轉(zhuǎn)陰后再連續(xù)鞘內(nèi)注射3次。

1.3 觀察項(xiàng)目

1.3.1 治療效果 完全緩解(CR):骨髓中原始淋巴細(xì)胞+幼稚淋巴細(xì)胞＜5%，無髓外白血病浸潤，中性粒細(xì)胞＞1×109/L、PLT＞100×109/L，達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)并維持4周以上。早期死亡:于治療療效可以評估前死亡。復(fù)發(fā):獲得CR患者骨髓中再次原始淋巴細(xì)胞+幼稚淋巴細(xì)胞＞5%或髓外浸潤。

1.3.2 生存情況 無事件生存(EFS)時(shí)間:自首次CR至復(fù)發(fā)、死亡或隨訪截止日期?？偵?OS)時(shí)間:自確診時(shí)至死亡或隨訪截止日期。隨訪截至2014年12月31日。采用 Kaplan-Meier曲線評估EFS、OS，統(tǒng)計(jì)3、5 年 EFS率及 OS 率。

1.3.3 基因突變情況 選擇初診和復(fù)發(fā)時(shí)保存骨髓標(biāo)本的55例患者，其中初診時(shí)53例、復(fù)發(fā)時(shí)2例。取骨髓標(biāo)本，分離單個(gè)核細(xì)胞，提取基因組DNA，使用 ABI 3730對 p53基因的4、5、8號外顯子，NOTCH1 基因的26、27、34 號外顯子，PHF6 基因的2～9號外顯子(僅T淋系表達(dá)患者)進(jìn)行正反向測序;另一部分細(xì)胞提取RNA，并逆轉(zhuǎn)錄為cDNA，應(yīng)用熒光標(biāo)記引物擴(kuò)增IKZF1基因，產(chǎn)物經(jīng)毛細(xì)管電泳，分析其中IK6異構(gòu)體的異常表達(dá)情況。

1.4 預(yù)后影響因素分析 收集患者發(fā)病年齡、初診時(shí)WBC數(shù)、Ph染色體情況、誘導(dǎo)化療一療程后骨髓緩解情況、IKZF1-IK6表達(dá)情況，單因素分析其與患者OS率的關(guān)系。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Kaplan-Meier曲線評估EFS、OS，Log-rank檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果分析

2.1 治療效果 經(jīng)1個(gè)療程的誘導(dǎo)緩解治療，部分緩解6例，未緩解6例，余135例均達(dá)CR，CR率為91.8%。12例未達(dá)CR者均來自高危組，其中2例在誘導(dǎo)治療過程中合并嚴(yán)重的肺部感染死亡，9例經(jīng)再誘導(dǎo)化療達(dá)CR，1例經(jīng)2個(gè)療程的誘導(dǎo)化療未緩解后放棄治療并伴發(fā)感染死亡。其他患者伴有不同程度的感染、肝功能損傷、凝血功能異常等并發(fā)癥，經(jīng)對癥治療均好轉(zhuǎn)后進(jìn)入鞏固治療階段。135例達(dá)CR者中，78例0.60～64.57個(gè)月后復(fù)發(fā)，其中骨髓復(fù)發(fā)60例，中樞神經(jīng)系統(tǒng)復(fù)發(fā)14例，中樞神經(jīng)系統(tǒng)合并睪丸復(fù)發(fā)1例，分子生物學(xué)水平復(fù)發(fā)1例，其他髓外部位復(fù)發(fā)2例;因再誘導(dǎo)未獲CR或放棄治療死亡27例，經(jīng)再誘導(dǎo)或鞘內(nèi)注射治療后獲CR 51例。再獲CR 51例中，32例1～42個(gè)月后再復(fù)發(fā)，其中30例死亡，僅2例經(jīng)誘導(dǎo)治療目前仍存活;其余19例，因感染或移植相關(guān)并發(fā)癥死亡11例，目前仍存活7例，失訪1例。78例復(fù)發(fā)患者中，隨訪1年內(nèi)復(fù)發(fā)48例，隨訪1～2年復(fù)發(fā)17例，隨訪2～3年復(fù)發(fā)6例，隨訪3年后復(fù)發(fā)7例。

2.2 生存情況 截止到2014年12月31日，隨訪0.63～101.50 個(gè)月、中位隨訪 23.15 個(gè)月，死亡 87例，其中高危組63例、標(biāo)危組24例。所有患者中位生存時(shí)間 26.23 個(gè)月(95%CI為 16.42～39.03)。3年EFS率和 OS率分別為(37.4±4.1)%和(46.1±4.2)%。5年 EFS率和 OS率分別為(29.9±4.1)%和(39.9 ±4.3)%。標(biāo)危組 3、5 年 OS 率分別為(67.7 ±6.7)%和(58.4 ±7.2)%，高危組 Ph+ALL 者3、5 年 OS率分別為(33.3 ±7.9)%和(22.9±8.2)%，高危組Ph-ALL者3、5年 OS率分別為(35.0±6.4)% 和(32.9 ±6.4)%，標(biāo)危組 3、5 年EFS率和OS率顯著高于高危組Ph+ALL及Ph-ALL 者(χ2分別為 11.844、9.052，P 均 ＜0.05)。

2.3 基因突變情況 對p53基因突變熱點(diǎn)區(qū)域測序發(fā)現(xiàn)，1例(1.82%)突變位于8號外顯子，發(fā)生插入突變(729 bp insGG)。該樣本為標(biāo)危組復(fù)發(fā)時(shí)樣本，再誘導(dǎo)緩解后4.5個(gè)月，再次復(fù)發(fā)死亡。對NOTCH1基因熱點(diǎn)突變區(qū)域測序發(fā)現(xiàn)，1例(1.82%)突變位于27號外顯子，發(fā)生2種插入突變(5 032 bp，insGGG/GCG)，1 例(1.82%)位于26號外顯子發(fā)生點(diǎn)突變(4 754 bp，T＞C)。2例均為高危T系A(chǔ)LL并同時(shí)伴有PHF6基因突變(278～297bp，AAGGAATGTGGACAGTTACT＞TTGG;1 226 bp，C＞T)，誘導(dǎo)治療均未達(dá)到CR，半年內(nèi)死亡。對IKZF1基因掃描發(fā)現(xiàn)，IK6異構(gòu)體異常高表達(dá)陽性率為32.73%(18/55)。

2.4 預(yù)后影響因素分析 見表1。

3 討論

成人ALL異質(zhì)性較高，總體療效差，提高其長期生存率為亟待解決的問題。近年來隨著分子遺傳學(xué)發(fā)展，發(fā)現(xiàn) p53、IKZF1、NOTCH1、PHF6 等基因突變可能對患者預(yù)后有一定影響。盡管成人ALL的初治誘導(dǎo)CR率有明顯提高，但5年生存率仍較低，僅 30%左右，3 年累計(jì)復(fù)發(fā)率為 30%～50%［1，3～5］。本研究135例成人ALL患者中，有87例死亡，其中51例死亡原因?yàn)閺?fù)發(fā)或復(fù)發(fā)合并感染等其他原因，可見復(fù)發(fā)仍是影響成人ALL長期生存的主要因素;成人ALL復(fù)發(fā)主要發(fā)生在早期，誘導(dǎo)CR后再次復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)仍較高，預(yù)后較差。

表1 147例患者預(yù)后影響因素分析

有研究認(rèn)為，異基因造血干細(xì)胞移植是有合適供體的高危ALL首選治療方法，但其能否使標(biāo)危成人ALL獲益目前仍有爭議。Goldstone等［6］認(rèn)為，同胞異基因造血干細(xì)胞移植可使標(biāo)危成人ALL受益，但由于移植相關(guān)死亡率高，其在高危ALL中并未顯現(xiàn)出優(yōu)勢。Dh'edin等［7］采用強(qiáng)化的兒童ALL化療方案治療成人高危Ph-ALL，3年OS率達(dá)69.5%。Fielding等［8］觀察了伊馬替尼對于成人Ph+ALL的治療效果，認(rèn)為造血干細(xì)胞移植在后伊馬替尼時(shí)代仍是必要的，接受伊馬替尼聯(lián)合同胞/無關(guān)造血干細(xì)胞移植患者4年OS率為50%，高于單純化療者(19%)。本研究發(fā)現(xiàn)，行造血干細(xì)胞移植并未提高標(biāo)危ALL和高危Ph-ALL患者的OS率，而在Ph+ALL患者中移植療效顯著優(yōu)于化療。因此，對于Ph+ALL患者，采用伊馬替尼聯(lián)合化療并行異基因造血干細(xì)胞移植可顯著提高患者長期生存率;而對于標(biāo)危和高危Ph-ALL患者未顯示出優(yōu)勢所在，可能與本研究樣本量較小，移植相關(guān)的死亡抵消了移植帶來的優(yōu)勢有關(guān)。此外，本研究為回顧性分析，治療方案不統(tǒng)一，部分患者治療依從性較差，鞏固及維持治療欠規(guī)范，也可能是OS率略低于國外研究的原因之一。

既往多項(xiàng)研究認(rèn)為，年齡≥35歲、初診時(shí)WBC(B-ALL≥30×109/L;T-ALL≥100×109/L)、存在Ph染色體、診斷時(shí)伴隨CNSL、誘導(dǎo)治療4周不能達(dá) CR等為成人 ALL的預(yù)后不良因素［6～9］。本研究單因素分析顯示，年齡、WBC數(shù)和存在Ph染色體對成人ALL預(yù)后有影響。近年來研究發(fā)現(xiàn)，一些基因組學(xué)的改變也與ALL的預(yù)后相關(guān)。p53基因是一種腫瘤抑制基因，在細(xì)胞周期調(diào)控、抑制細(xì)胞生長、誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡等很多方面有重要作用。有研究發(fā)現(xiàn)，24%復(fù)發(fā)T-ALL患者存在p53基因突變，并與不易達(dá)到二次緩解或二次緩解后短期生存時(shí)間相關(guān)，而p53突變很少在初治ALL患者中發(fā)現(xiàn)［10］。本研究僅1例復(fù)發(fā)的BALL患者存在p53基因突變，且再誘導(dǎo)緩解后生存時(shí)間較短，與上述研究相符。NOTCH1編碼的蛋白參與調(diào)節(jié)正常T淋巴細(xì)胞的發(fā)育。有報(bào)道，50%～60% 的T-ALL患者存在NOTCH1基因突變，突變發(fā)生的熱點(diǎn)區(qū)域主要為HD-N和PEST結(jié)構(gòu)域，其對成人T-ALL預(yù)后的影響尚存在爭議［11，12］。本研究在成人 B-ALL中未發(fā)現(xiàn) NOTCH1突變，而T-ALL例數(shù)較少，僅檢測到2例突變，故無法評估其對預(yù)后的意義。IKZF1基因編碼轉(zhuǎn)錄因子蛋白IKAROS，可誘導(dǎo)B、T淋巴細(xì)胞分化，調(diào)控細(xì)胞凋亡和細(xì)胞周期。其IK6亞型被認(rèn)為與成人ALL預(yù)后相關(guān)。國內(nèi)有研究檢測了79例初診ALL患者，B-ALL中IKZF1-IK6陽性率為34.4%，T-ALL為22.2%，認(rèn)為 IKZF1-IK6亞型的表達(dá)可作為 Ph-B-ALL患者預(yù)后影響因素［13］。本研究IK6異構(gòu)體高表達(dá)陰性患者群體5年OS率略高于陽性者。Van Vlierberghe等［14］發(fā)現(xiàn)，16% 兒童及38%成人T-ALL中有與X染色體連鎖的PHF6基因突變和缺失，而其對生存率無顯著影響。本研究僅發(fā)現(xiàn)2例PHF6突變陽性者，均伴隨NOTCH1突變，推測PHF6突變與NOTCH1突變可能有一定的相關(guān)性，與國內(nèi)Wang等［15］研究相符。

總之，成人 ALL遠(yuǎn)期預(yù)后較差，尤其是高危ALL。除發(fā)病年齡、初診時(shí)外周血WBC數(shù)、存在Ph染色體等因素外，分子生物學(xué)異常對成人ALL預(yù)后的影響亦應(yīng)引起臨床重視，特別是IKZF1-IK6亞型突變。但本研究觀察例數(shù)較少，尚需大樣本的前瞻性臨床試驗(yàn)來進(jìn)一步證實(shí)，為患者進(jìn)行個(gè)體化分層治療甚至靶向治療提供理論依據(jù)。

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