蔡軍，于剛，繆江波，侍海碧

(連云港市婦幼保健院，江蘇連云港222006)

小兒腹腔鏡手術(shù)因患兒年齡小、身體機(jī)能差、耐受力不良等原因，對(duì)全身麻醉的質(zhì)量和深度要求較高［1，2］。目前，小兒腹腔鏡手術(shù)吸入麻醉應(yīng)用最多的藥物是七氟醚，靜脈麻醉應(yīng)用最多的藥物是丙泊酚，但二者麻醉效果報(bào)道不一。2013年8月～2014年8月，我們觀察了七氟醚吸入麻醉、丙泊酚靜脈麻醉在小兒腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇同期在我院擇期行下腹部腹腔鏡手術(shù)患兒46例，男36例、女10例，年齡2～6歲，體質(zhì)量10.5～20.0 kg，ASA 分級(jí)Ⅰ～ Ⅱ級(jí);闌尾切除11例，疝修補(bǔ)32例，精索鞘膜積液3例。隨機(jī)將患兒分為丙泊酚組、七氟醚組各23例。兩組臨床資料具有可比性。

1.2 麻醉方法 兩組入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)血氧飽和度(SpO2)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、呼吸頻率(RR)、腦電雙頻指數(shù)(BIS)、呼氣末CO2分壓(PETCO2);開放外周靜脈，以2 mL/(kg·h)輸注5%葡萄糖;長(zhǎng)托寧0.02 mg/kg靜脈注射［3］。七氟醚組吸入6%七氟醚誘導(dǎo)入睡后，以2%～3%七氟醚吸入維持麻醉;丙泊酚組以2～2.5 mg/kg丙泊酚誘導(dǎo)入睡后，以100～160 μg/(kg·min)丙泊酚靜脈泵入維持麻醉。兩組麻醉誘導(dǎo)入睡后，置入喉罩，行間歇正壓通氣，潮氣量(VT)10 mL/kg、RR 18～24次/min，保持PETCO227～38 mmHg;術(shù)中均給予瑞芬太尼 0.1～0.2 μg/(kg·min)持續(xù)輸注鎮(zhèn)痛;術(shù)畢待自主呼吸出現(xiàn)后行輔助呼吸。當(dāng)VT達(dá)8 mL/kg、SpO2≥96%，且患兒不能耐受喉罩時(shí)，拔除喉罩，進(jìn)入麻醉恢復(fù)室，至完全蘇醒。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組麻醉誘導(dǎo)前(T0)、誘導(dǎo)后2 min(T1)、插喉罩即刻(T2)、手術(shù)切皮(T3)、術(shù)中20 min(T4)、手術(shù)結(jié)束(T5)時(shí) MAP、HR、SpO2、RR、BIS、PETCO2，手術(shù)時(shí)間、術(shù)后蘇醒時(shí)間及喉罩拔除時(shí)間，術(shù)中知曉及術(shù)后躁動(dòng)、惡心嘔吐等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

T0時(shí)，兩組 MAP、HR、SpO2、RR、BIS、PETCO2比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均 ＞0.05);T1～5時(shí)，兩組MAP、HR、BIS均較同組T0時(shí)降低，以丙泊酚組降低更明顯(P均 ＜0.05);兩組T1時(shí) SpO2均較同組T0時(shí)降低，以丙泊酚組降低更明顯(P＜0.05);兩組T1、T4時(shí) RR均較T0時(shí)下降(P均 ＜0.05)，T1～5時(shí)丙泊酚組RR低于七氟醚組(P均 ＜0.05);各時(shí)點(diǎn)兩組PETCO2比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0.05)。見表1。七氟醚組術(shù)后蘇醒時(shí)間(15.6 ±2.9)min，丙泊酚組(21.4 ± 2.6)min，兩組比較P＜0.05;七氟醚組手術(shù)時(shí)間及術(shù)后喉罩拔除時(shí)間分別為(35.43±6.74)、(6.76 ±2.36)min，丙 泊 酚 組 分 別 為(33.30 ± 7.59)、(7.19 ±2.82)min，兩組比較 P 均 ＞0.05。丙泊酚組術(shù)后出現(xiàn)躁動(dòng)、譫妄1例，七氟醚組3例，兩組比較P＜0.05。兩組均未出現(xiàn)術(shù)中知曉，術(shù)后均無惡心、嘔吐。

表1 兩組各時(shí)點(diǎn)相關(guān)檢測(cè)指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組各時(shí)點(diǎn)相關(guān)檢測(cè)指標(biāo)比較(±s)

注:與同組 T0比較，*P ＜0.05;與七氟醚組同時(shí)點(diǎn)比較，△P ＜0.05，#P ＜0.01。

組別 n MAP(mmHg) HR(次/min) SpO2(%) RR(次/min) BIS PETCO(mmHg)七氟醚組23 T0 87.03 ±4.07 120.4 ± 7.58 98.8 ±0.97 23.5 ±2.2 92.6 ±2.4 -T1 75.96 ±3.42* 107.4 ± 6.49* 96.9 ±1.41 21.7 ±1.8* 71.5 ±5.1* -T2 74.98 ±6.15* 110.8 ± 6.80* 97.9 ±0.90 25.2 ±2.4 72.6 ±5.4* 28.9 ±1.8 T3 76.56 ±6.08* 106.7 ± 6.09* 97.8 ±1.70 24.9 ±2.8 58.9 ±6.9* 31.3 ±1.5 T4 76.93 ±4.31* 108.0 ± 8.70* 98.2 ±1.37 22.4 ±1.8* 63.5 ±5.6* 33.8 ±2.1 T5 74.10 ±3.19* 111.8 ± 5.63* 97.8 ±1.42 23.9 ±2.9 69.8 ±4.8* 32.7 ±2.4丙泊酚組 23 T0 84.50 ±8.74 115.9 ±14.16 98.7 ±1.18 22.6 ±1.5 93.2 ±1.7 -T1 73.87 ±2.85＊△ 97.5 ± 8.73＊△ 93.5 ±3.55＊△ 20.1 ±1.4＊△ 67.8 ±6.1＊△ -T2 70.65 ±5.16＊△ 102.5 ± 5.40＊△ 97.4 ±1.53 23.1 ±1.9△ 67.8 ±6.9＊△ 28.6 ±1.7 T3 72.61 ±4.15＊△ 97.6 ± 7.94＊△ 97.2 ±1.66 22.7 ±2.5△ 53.1 ±9.6＊△ 31.6 ±1.6 T4 74.91 ±3.25＊△ 99.6 ± 5.35*# 97.7 ±1.23 20.5 ±1.1＊△ 58.7 ±8.7＊△ 33.1 ±1.8 T5 71.60 ±4.07＊△ 104.3 ± 5.69*# 97.9 ±1.39 22.1 ±2.5△ 66.9 ±3.8＊△33.1 ±2.0

3 討論

丙泊酚是一種快速短效的靜脈全身麻醉藥，具有麻醉起效快、持續(xù)時(shí)間短、蘇醒迅速等優(yōu)點(diǎn)［4～6］，適合小兒手術(shù)麻醉。但丙泊酚具有一定的交感神經(jīng)抑制作用，可使HR減慢、血管擴(kuò)張、血壓降低，并可抑制呼吸［7，8］，且與用藥速度呈正相關(guān)，增加其麻醉風(fēng)險(xiǎn)。七氟醚是吸入全身麻醉劑，其藥物代謝不依賴肝腎，且具有麻醉誘導(dǎo)快、蘇醒迅速、對(duì)呼吸道無刺激等優(yōu)點(diǎn)，患兒易于接受［9，10］。本研究中，T1～5時(shí)兩組MAP、HR均較同組T0時(shí)降低，且丙泊酚組下降幅度較七氟醚組明顯，提示丙泊酚對(duì)小兒心血管系統(tǒng)的抑制作用強(qiáng)于七氟醚。

小兒對(duì)全身麻醉的質(zhì)量和深度要求較高，在吸入麻醉過程中可能出現(xiàn)麻醉深、誘導(dǎo)時(shí)間長(zhǎng)、不良反應(yīng)多等問題。因此，七氟醚誘導(dǎo)濃度的選擇對(duì)小兒麻醉尤為重要［11］。本研究七氟醚組吸入七氟醚濃度為6%，麻醉誘導(dǎo)過程平穩(wěn)，入睡順利，麻醉過程中MAP、HR下降幅度較丙泊酚組小，對(duì)小兒循環(huán)系統(tǒng)干擾小。

本研究發(fā)現(xiàn)，兩組T1、T4時(shí)RR均較誘導(dǎo)前下降，考慮與大劑量七氟醚和丙泊酚麻醉誘導(dǎo)及術(shù)中持續(xù)應(yīng)用導(dǎo)致呼吸抑制有關(guān)。七氟烷在血中溶解度很低，誘導(dǎo)時(shí)停藥后恢復(fù)蘇醒快，有利于術(shù)后恢復(fù)。丙泊酚誘導(dǎo)迅速，可產(chǎn)生明顯的催眠鎮(zhèn)靜作用，抑制交感神經(jīng)，降低細(xì)胞代謝。因此，本研究?jī)山M麻醉后體內(nèi)代謝產(chǎn)生的CO2無明顯增加，各時(shí)點(diǎn)PETCO2比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

BIS是目前麻醉深度監(jiān)測(cè)中敏感性和特異性最好的指標(biāo)［12，13］。本研究丙泊酚組麻醉誘導(dǎo)后各時(shí)點(diǎn)BIS均低于七氟醚組，提示丙泊酚對(duì)腦代謝的抑制和鎮(zhèn)靜水平均強(qiáng)于七氟醚。合適的麻醉深度對(duì)小兒手術(shù)至關(guān)重要，長(zhǎng)時(shí)間過度偏低的BIS可能會(huì)導(dǎo)致小兒腦電活動(dòng)的暴發(fā)性抑制;且丙泊酚通過肝腎進(jìn)行代謝，而小兒的肝腎功能并不十分健全，故過深的麻醉不利于術(shù)后恢復(fù)。

成功置入喉罩時(shí)間、氣管插管時(shí)間、拔管時(shí)間、麻醉術(shù)后躁動(dòng)事件發(fā)生率及不良事件發(fā)生率等是評(píng)價(jià)兒科腹腔鏡手術(shù)麻醉效果的重要指標(biāo)［4～6］。本研究中，兩組喉罩拔除時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明七氟醚吸入麻醉未導(dǎo)致喉罩留置過久;七氟醚組蘇醒時(shí)間短于丙泊酚組，更有利于術(shù)后恢復(fù)和轉(zhuǎn)運(yùn)，縮短麻醉恢復(fù)時(shí)間。七氟醚組術(shù)后躁動(dòng)、譫妄發(fā)生例數(shù)多于丙泊酚組，可能與七氟醚吸入麻醉方式有關(guān)。此外，年齡、手術(shù)強(qiáng)度、術(shù)后疼痛等均是造成術(shù)后躁動(dòng)的重要原因［14］。

綜上所述 與丙泊酚靜脈麻醉比較，七氟醚吸入麻醉可以獲得更為合理的麻醉深度，更適用于小兒腹腔鏡手術(shù)麻醉。

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