曹福羊，馬麗，李娟，李軍

(中國人民解放軍海軍總醫(yī)院，北京100037)

認(rèn)知功能障礙(POCD)是老年患者術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為焦慮、性格改變、精神錯亂及記憶受損等［1，2］，目前臨床上尚無確切的治療方法［3］。右美托咪定是一種新型的選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮等作用，與其他鎮(zhèn)痛藥物合用具有較好的協(xié)同性。國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定具有明顯的神經(jīng)保護作用，可顯著降低腦組織代謝水平，減少腦組織耗氧量［4］，通過改善腦細(xì)胞功能狀態(tài)而減輕POCD。目前，國內(nèi)關(guān)于右美托咪定輔助全身麻醉用于老年結(jié)直腸癌患者的報道較少。2012年9月～2014年6月，我們觀察了右美托咪定輔助全身麻醉對老年結(jié)直腸癌患者術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇同期我院收治的老年結(jié)直腸癌患者 187例，男102例、女 85例，年齡65～81(72.4 ±6.2)歲，BMI 20.2～25.3(23.1 ±1.6)kg/m2，ASA分級Ⅱ～Ⅲ級;術(shù)式:結(jié)腸癌根治術(shù)101例，直腸癌根治術(shù)86例。所有患者排除有中樞神經(jīng)和精神系統(tǒng)疾病史者，有大型手術(shù)史者，有嚴(yán)重聽覺和視覺障礙者，合并嚴(yán)重心、肝、肺、腎等臟器疾病者，長期服用影響神經(jīng)系統(tǒng)功能藥物者。按隨機數(shù)字法將患者分為右美托咪定組93例、對照組94例。兩組臨床資料具有可比性。

1.2 麻醉方法 所有患者麻醉前準(zhǔn)備相同。右美托咪定組在麻醉誘導(dǎo)前15 min靜脈泵入右美托咪定1 μg/kg，隨后以 0.2～0.6 μg/(kg·h)維持泵注至手術(shù)結(jié)束前30 min。對照組麻醉誘導(dǎo)前給予等量生理鹽水。麻醉誘導(dǎo):靜脈依次注射咪唑安定0.04 mg/kg、芬太尼4 μg/kg，丙泊酚0.5～1.5 mg/kg，順式阿曲庫銨0.15 mg/kg。麻醉維持:采用持續(xù)靜脈泵注丙泊酚1.5～2.5 mg/kg、瑞芬太尼 0.04～0.4 μg/(kg·min)維持麻醉深度，間斷注射順式阿曲庫銨維持鎮(zhèn)痛和肌松效果。

1.3 相關(guān)指標(biāo)觀察

1.3.1 圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo) 記錄兩組術(shù)中失血量、手術(shù)時間、蘇醒時間，以及術(shù)中麻醉藥物(芬太尼、瑞芬太尼、丙泊酚、咪唑安定和順式阿曲庫銨)用量。

1.3.2 認(rèn)知能力 術(shù)前1天及術(shù)后1、3天采用簡易智力狀態(tài)量表(MMSE)評分測定認(rèn)知能力。MMSE總分為30分，28～30分為認(rèn)知功能正常，≤27分為POCD［5］。記錄兩組各時點 MMSE評分及發(fā)生POCD例數(shù)。

1.3.3 血清TNF-α、IL-6水平 術(shù)前1天及術(shù)后1、3天采集肘靜脈血5 mL，3 000 r/min離心3 min，分離血清，置于-20℃冰箱保存。采用ELISA法檢測血清 TNF-α、IL-6。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。計量資料以±s表示，結(jié)果比較采用t檢驗;計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、蘇醒時間及術(shù)中麻醉藥物用量比較 見表1、2。

表1 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、蘇醒時間比較(±s)

表1 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、蘇醒時間比較(±s)

注:與對照組比較，P 均 ＞0.05。

組別 n 術(shù)中失血量(mL)手術(shù)時間(min)蘇醒時間(min)93 603.3 ±92.6 112.8 ±31.7 28.2 ±11.4對照組右美托咪定組94 584.2 ±11.3 118.3 ±35.3 26.7 ±10.1

表2 兩組術(shù)中麻醉藥物用量比較(mg，±s)

表2 兩組術(shù)中麻醉藥物用量比較(mg，±s)

注:與對照組比較，*P ＜0.05。

組別 n 瑞芬太尼 芬太尼 丙泊酚 咪唑安定 順式阿曲庫銨右美托咪定組 93 0.92 ±0.63* 0.62 ±0.13* 609.73 ±241.7* 2.42 ±0.24* 9.67 ±0.54*對照組 94 1.31 ±0.72 0.78 ±0.16 789.42 ±264.3 2.74 ±0.26 10.53 ±0.63

2.2 兩組不同時點認(rèn)知能力比較 右美托咪定組術(shù)后1天出現(xiàn)POCD 10例，對照組38例;右美托咪定組術(shù)后3天出現(xiàn)POCD 2例，對照組26例;兩組術(shù)后1、3天POCD例數(shù)比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2分別為 21.573、23.894，P 均 ＜0.05)。兩組不同時點MMSE評分比較見表3。

表3 兩組不同時點MMSE評分比較(±s)

表3 兩組不同時點MMSE評分比較(±s)

注:與對照組同期比較，*P ＜0.05。

組別 n MMS評分(分)術(shù)前1天 術(shù)后1天 術(shù)后3天右美托咪定組 93 28.5 ±1.3 27.9 ±1.8* 28.2 ±2.3*對照組94 28.3 ±1.2 25.2 ±1.6 26.3 ±2.1

2.3 兩組不同時點血清TNF-α、IL-6水平比較 見表4。

表4 兩組不同時點血清TNF-α、IL-6水平比較(pg/mL，±s)

表4 兩組不同時點血清TNF-α、IL-6水平比較(pg/mL，±s)

注:與同組術(shù)前1天比較，*P＜0.05;與對照組同期比較，△P＜0.05。

組別 n TNF-αIL-6右美托咪定組83.2 ± 7.3 66.3 ± 7.8 93術(shù)前 83.5 ±11.5 65.5 ± 7.9術(shù)后1天 101.3±16.4＊△ 85.9± 9.4＊△術(shù)后3 天 84.4 ± 8.3 67.2 ± 6.5對照組 94術(shù)前 82.9 ±12.2 65.9 ± 7.6術(shù)后1 天 123.4 ±18.2* 108.3 ±10.3*術(shù)后3天

3 討論

研究表明，POCD的發(fā)生與患者年齡、手術(shù)類型、疾病史、麻醉和鎮(zhèn)痛藥物種類以及圍手術(shù)期生理功能狀況等因素相關(guān)。年齡是發(fā)生POCD的最常見因素。隨著年齡增長，中樞神經(jīng)系統(tǒng)也相應(yīng)出現(xiàn)生理性衰老，易誘發(fā)或加重 POCD［4，6］。麻醉藥物和麻醉方式可導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能異常，繼而促使POCD的發(fā)生［7］。TNF-α、IL-6 是體內(nèi)重要的炎癥因子，其水平與手術(shù)應(yīng)激程度、組織損傷程度和術(shù)后并發(fā)癥密切相關(guān)［8～10］。有研究發(fā)現(xiàn)，炎癥反應(yīng)程度和持續(xù)時間與POCD有關(guān)，但其具體機制仍未明確［6，11］。

右美托咪定是一種新型的α2腎上腺素能受體激動劑，可通過激動突觸前膜α2受體而抑制去甲腎上腺素的釋放，中斷疼痛的信號傳導(dǎo);通過激動突觸后膜α2受體而抑制交感神經(jīng)活性，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜和抗焦慮作用［12，13］。國外有文獻報道，右美托咪定具有神經(jīng)保護作用，可顯著降低腦組織代謝水平，減少腦組織耗氧量，改善腦細(xì)胞功能狀態(tài)［14］。此外，右美托咪定還具有明顯的抗炎作用，其機制可能與抑制機體交感神經(jīng)活性，增強機體相關(guān)副交感神經(jīng)活性有關(guān)［15］。

本研究結(jié)果顯示，右美托咪定組各麻醉藥物用量均少于對照組，說明右美托咪定與其他鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物合用具有較好的協(xié)同性。右美托咪定組術(shù)后1、3天MMSE評分均高于對照組，發(fā)生POCD例數(shù)均少于對照組?？赡芘c右美托咪定的腦保護作用以及術(shù)中麻醉藥物用量較小有關(guān)。兩組術(shù)后1天血清TNF-α、IL-6水平較術(shù)前明顯升高，以對照組升高更明顯，說明右美托咪定在創(chuàng)傷早期具有抗炎作用。術(shù)后1天炎癥因子水平升高與手術(shù)創(chuàng)傷和應(yīng)激狀態(tài)有關(guān)，術(shù)后3天炎癥因子水平與術(shù)前比較無統(tǒng)計學(xué)差異，可能與機體對創(chuàng)傷應(yīng)激的適應(yīng)及術(shù)后常規(guī)使用抗感染藥物有關(guān)。

綜上所述，右美托咪定輔助全身麻醉可減少老年結(jié)直腸癌患者術(shù)后發(fā)生POCD例數(shù)，其機制可能與減少術(shù)中麻醉藥物用量及在創(chuàng)傷早期具有抗炎作用有關(guān)。

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