姜振威，汪華，向明清，郭才華，胡婷婷，姜大景

影響青年高血壓性腦出血預(yù)后的相關(guān)因素分析

姜振威，汪華，向明清，郭才華，胡婷婷，姜大景

目的：探討影響青年高血壓性腦出血預(yù)后的相關(guān)因素。方法：收集58例已接受開(kāi)顱手術(shù)的青年高血壓性腦出血患者，分為好轉(zhuǎn)組（術(shù)后第30天GCS>術(shù)前）和未好轉(zhuǎn)組（死亡或術(shù)后第30天GCS評(píng)分≤術(shù)前），統(tǒng)計(jì)2組患者年齡、性別、體重、出血量、出血部位、術(shù)前GCS、出血是否破入腦室、是否合并腦疝、最高收縮壓、血腫清除率等資料，分析上述因素與患者預(yù)后是否相關(guān)。結(jié)果：出血量、術(shù)前GCS、出血破入腦室、合并腦疝、術(shù)前最高收縮壓等為預(yù)后的危險(xiǎn)因素（x2=4.430、－8.432、14.560、9.134、2.160，P<0.05）。結(jié)論：青年高血壓性腦出血患者顱內(nèi)出血量越大、術(shù)前GCS越低、出血破入腦室、合并腦疝、術(shù)前最高收縮壓越高，患者預(yù)后越差。

青年高血壓性腦出血；預(yù)后；危險(xiǎn)因素

作為最常見(jiàn)的腦血管疾病之一，高血壓性腦出血具有病情重、進(jìn)展迅速、死亡率及病殘率高等特點(diǎn)，長(zhǎng)期以來(lái)嚴(yán)重威脅著中老年人群的生命與健康。近年來(lái)，由于飲食等多方面生活方式的改變，青年人群的高血壓發(fā)病率逐年上升，青年高血壓性腦出血患者逐漸增多。然而目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于青年高血壓性腦出血預(yù)后的影響因素的研究卻比較少。本研究通過(guò)收集我院58例青年高血壓腦出血患者的臨床資料，分析影響青年高血壓性腦出血預(yù)后的相關(guān)因素，為該病的診治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1月至2014年9月我院診治的青年高血壓性腦出血患者58例，男37例，女21例；年齡23～43歲，平均（36.7±5.4）歲；體質(zhì)量48～105 kg，平均（80.1±14.9）kg；出血量40～155m L，平均（88.2± 15.8）m L；出血部位于丘腦13例，基底核37例，其他部位8例；術(shù)前Glasgow昏迷評(píng)分（Glasgow coma scale，GCS）4～15分，平均（7.7±3.0）分；出血破入腦室 30例；合并腦疝 14例；最高收縮壓 151～243 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），平均（187.9± 28.6）mmHg；血腫清除率（術(shù)后血腫量/術(shù)前血腫量）47%～92%；入選標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病前有原發(fā)性高血壓病史或發(fā)病后診斷為高血壓；②年齡≤44歲；③符合美國(guó)成人自發(fā)性腦出血治療指南（2010）的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；④頭顱CT、MRI等影像學(xué)資料證實(shí)為腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，并排除動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、顱內(nèi)腫瘤、頭部外傷、原發(fā)及繼發(fā)性凝血功能障礙等原因引起的腦出血；⑤入院后均已行開(kāi)顱血腫清除手術(shù)。入院后在內(nèi)科治療的基礎(chǔ)上，所有患者均行錐孔血腫穿刺引流、微創(chuàng)開(kāi)顱血腫清除或去骨瓣減壓（包括清除血腫）等外科治療手段，其中術(shù)中死亡0例。

1.2 方法

治療后死亡14例，術(shù)后30 d GCS≤術(shù)前者9例，術(shù)后30 d GCS＞術(shù)前者35例。將死亡的和術(shù)后30 d的GCS≤術(shù)前的23例患者歸為未好轉(zhuǎn)組，將術(shù)后30 d的GCS＞術(shù)前的35例患者歸為好轉(zhuǎn)組，分析年齡、性別、體質(zhì)量、術(shù)前GCS等因素對(duì)預(yù)后的影響。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料單因素行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料單因素行t檢驗(yàn)，單因素分析有意義者行二元Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

體質(zhì)量、出血量、術(shù)前GCS、出血破入腦室、合并腦疝、術(shù)前最高收縮壓等明顯影響預(yù)后（x2=2.740、4.430、－8.432、14.560、9.134、2.160，P<0.05），見(jiàn)表1。Logistic分析提示，出血量、術(shù)前GCS、術(shù)前最高收縮壓、合并腦疝、出血破入腦室等因素是影響患者預(yù)后的重要因素，患者出血量越多、術(shù)前GCS評(píng)分越低、出血破入腦室、合并腦疝、術(shù)前最高收縮壓越高，預(yù)后越差（P<0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

高血壓性腦出血是臨床常見(jiàn)的嚴(yán)重急性腦血管疾病，一直是國(guó)內(nèi)外學(xué)者所研究的重點(diǎn)之一[2-4]。相關(guān)文獻(xiàn)顯示，高血壓性腦出血發(fā)病人群中青年人所占比例逐年增高[5]。Rutten-Jacobs等[6]發(fā)現(xiàn)青年高血壓腦出血已成為自發(fā)性腦出血的第三大致病因素，其所占比例高達(dá)12%～46.5%，排在顱內(nèi)血管畸形和顱內(nèi)海綿狀血管瘤之后。本研究發(fā)現(xiàn)，顱內(nèi)出血量是影響青少年高血壓腦出血預(yù)后的重要危險(xiǎn)因素，出血量越多，血腫體積越大，血腫對(duì)周圍的正常腦組織的壓迫作用便越嚴(yán)重，被壓迫的腦組織由于局部血液循環(huán)受阻而缺血缺氧，進(jìn)而產(chǎn)生嚴(yán)重水腫，水腫的形成進(jìn)一步加重壓迫，形成惡性循環(huán)，嚴(yán)重影響腦組織的正常結(jié)構(gòu)和功能，嚴(yán)重影響預(yù)后[7-9]。本研究發(fā)現(xiàn)，如果出血破入腦室，同樣預(yù)示預(yù)后較差，腦出血是否破入腦室與出血量的多少有著重要聯(lián)系，出血量越大，局部血腫內(nèi)的壓力便越大，靠近腦室的血腫便更易突破腦室邊緣進(jìn)入腦室。腦疝的形成也可能與出血量相關(guān)，腦內(nèi)出血越大，顱內(nèi)壓便越高，腦疝形成的幾率便越大，所以，患者腦內(nèi)出血合并腦疝，意味著出血量較多，同樣預(yù)示不良預(yù)后。本研究并未發(fā)現(xiàn)出血部位與患者預(yù)后的關(guān)系，它對(duì)患者的影響可能更多地體現(xiàn)在局部的神經(jīng)癥狀和體征及手術(shù)方式的選擇。至于血腫清除率，以往有學(xué)者報(bào)道提高血腫清除率可改善腦出血患者的預(yù)后[10]，可能由于本研究所選取的58例患者的血腫清除量的差異無(wú)實(shí)際意義，筆者未能發(fā)現(xiàn)血腫清除率與患者預(yù)后之間的聯(lián)系，相反，患者術(shù)后資料顯示手術(shù)中如果過(guò)多清除靠近小腦、腦干等腦內(nèi)重要部位的血腫，反而會(huì)對(duì)患者的正常腦功能帶來(lái)不良影響，影響預(yù)后，所以術(shù)中血腫清除率的選擇，要綜合血腫部位等信息慎重考慮，避免一味追求高清除率而帶來(lái)不良預(yù)后。綜上所述，顱內(nèi)出血量對(duì)青年高血壓性腦出血患者的預(yù)后具有重要影響。

表1 影響青年高血壓腦出血預(yù)后的單因素分析

表2 影響青年高血壓腦出血預(yù)后因素的Logistic分析

GCS是評(píng)估患者昏迷程度的重要指標(biāo)，意識(shí)障礙的高低是體現(xiàn)大腦損傷程度的客觀指標(biāo)之一，是影響預(yù)后的重要因素。本研究結(jié)果顯示，患者術(shù)前GCS越低，預(yù)后越差。雖然Dow latshahi等[11]研究結(jié)果顯示，對(duì)于術(shù)前GCS<6.5分的高血壓性腦出血患者來(lái)說(shuō)，手術(shù)只能降低致殘率，不能降低致死率，且術(shù)后致殘率高達(dá)76%。但筆者認(rèn)為，由于家庭社會(huì)責(zé)任重大，青年患者對(duì)于生活質(zhì)量的要求一般普遍高于中老年患者，雖然早期積極手術(shù)并不能降低致死率，但是它對(duì)致殘率的改善，對(duì)于青年患者來(lái)說(shuō)仍舊意義重大。所以，盡管給術(shù)前GCS評(píng)分較低的青年患者積極手術(shù)具有較高風(fēng)險(xiǎn)，但是臨床醫(yī)生仍應(yīng)從遠(yuǎn)期影響考慮，權(quán)衡利弊，積極地替符合手術(shù)指征的青年高血壓性腦出血患者行早期手術(shù)。

McCourt等[12]通過(guò)相關(guān)研究認(rèn)為術(shù)前最高收縮壓和非青年高血壓性腦出血患者的預(yù)后之間無(wú)明確聯(lián)系。然而本研究結(jié)果顯示術(shù)前收縮壓越高，青年高血壓性腦出血患者的預(yù)后越差。雖然術(shù)前最高收縮壓對(duì)青年和非青年患者的預(yù)后有不同影響，且對(duì)于導(dǎo)致這種差別相關(guān)的機(jī)制尚不明確。但筆者認(rèn)為，該項(xiàng)研究結(jié)果對(duì)于今后的臨床工作同樣具有指導(dǎo)意義。隨著生活方式的改變，青年人群高血壓發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，由于對(duì)青年高血壓的普查力度較低，接近一半的患者未知曉已患有高血壓疾病，即使了解自己的高血壓病情，也會(huì)因?yàn)椴灰?guī)范的治療導(dǎo)致血壓控制不佳，這嚴(yán)重影響青年人群的身心健康[13]。所以，醫(yī)療工作者應(yīng)提高對(duì)青年人群的高血壓相關(guān)知識(shí)普及，倡導(dǎo)健康的生活方式，預(yù)防高血壓的發(fā)生，降低青年人群高血壓的發(fā)病率[14]。對(duì)已患有原發(fā)性高血壓的青年患者，應(yīng)采用規(guī)范的治療方式積極控制血壓，降低青年高血壓患者腦出血的發(fā)病率[15]。

在本研究的58例患者中，男性患者所占比例高達(dá)63.8%，這可能與男性患者長(zhǎng)期大量吸煙飲酒、作息時(shí)間不規(guī)律、高鹽高脂飲食等不良生活方式有關(guān)。Romero等[16]曾報(bào)道，非青年高血壓性腦出血患者年齡越大，預(yù)后便越差。但本研究結(jié)果顯示青年患者的年齡與預(yù)后之間無(wú)明顯聯(lián)系，這可能與本研究所選取的患者年齡跨度較小有關(guān)，該年齡段患者的一般狀況、抗應(yīng)激能力相似，所以未能顯示患者年齡對(duì)預(yù)后的影響。

綜上所述，出血量、出血破入腦室、合并腦疝、術(shù)前GCS評(píng)分、最高收縮壓等是青年高血壓性腦出血患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素，青年高血壓性腦出血患者顱內(nèi)出血量越大、術(shù)前GCS評(píng)分越低、出血破入腦室、合并腦疝、術(shù)前最高收縮壓越高，患者預(yù)后越差。

[1]Maekawa S, Nomura R, Murase T, et al. Endoscopic gallbladder stenting for acute cholecystitis: a retrospective study of 46 elderly patients aged 65 years or older[J].BMCGastroenterology, 2013, 13: 2286-2292.

[2]Ovesen C, Christensen AF, Krieger DW, et al. Time course of early postadmission hematoma expansion in spontaneous intracerebral hemorrhage[ J]. Stroke, 2014, 45: 994-999.

[3]楊春伍,劉愛(ài)舉,余年,等.微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)聯(lián)合依達(dá)拉奉治療老年急性高血壓性腦出血療效分析 [J].神經(jīng)損傷與功能重建,2012, 7:282-285.

[4]Herttua K,Tabák AG,Martikainen P,et al., Adherence to antihypertensive therapy prior to the first presentation of stroke in hypertensive adults:population-based study[J].Eur Heart J, 2013,34:2933-2939.

[5]程謙,方好,易智峰,等.高血壓性腦出血后腦積水23例臨床分析 [J].神經(jīng)損傷與功能重建,2013,7:229-230.

[6]Rutten-Jacobs LC,Maaijwee NA,Arntz RM, et al.Clinical characteristics and outcome of intracerebral hemorrhage in young adults.[J].J Neurol,2014,261:2143-2149.

[7]Li F, Chen QX. Risk factors for mental disorders in patients with hypertensive intracerebral hemorrhage following neurosurgical treatment[J]. J Neurol Sci, 2014, 341: 128-132.

[8]張榮軍,王曉峰,唐宗椿,等.6374例高血壓腦出血患者臨床特點(diǎn)的分析及治療方法的選擇[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2013,12:57-61.

[9]Sun S,Gao P,Sui B,et al."Dynam ic spot sign"on CT perfusion source images predicts haematoma expansion in acute intracerebral haemorrhage [J]. Eur Radiol, 2013, 23: 1846-1854.

[10]黃華東,黃海能,鄧元央,等.聯(lián)合術(shù)式對(duì)高血壓腦出血合并腦疝患者預(yù)后的影響[J].重慶醫(yī)學(xué),2013,42:65-67.

[11]Dow latshahi D,Wasserman JK,Momoli F, et al. Evolution of computed tomography angiography spot sign is consistent with a site of active hemorrhage in acute intracerebral hemorrhage[J]. Stroke, 2014, 45: 277-280.

[12]McCourt R, Gould B, Gioia L, et al. Cerebral perfusion and blood pressure do not affect perihematoma edema growth in acute intracerebral hemorrhage[J]. Stroke, 2014, 45: 1292-1298.

[13]曹位平.青年高血壓研究進(jìn)展 [J].重慶醫(yī)學(xué),2013,42:1900-1901.

[14]牟建軍.重視生活方式干預(yù),提高高血壓管理水平[J].中華高血壓雜志,2014,22:323-325.

[15]儲(chǔ)佺兵,苑瑞敏,陳廣生,等.不同降血壓藥物預(yù)防高血壓腦出血后早期血腫擴(kuò)大的研究[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2013,12:278-281.

[16]Romero JR, Preis SR, Beiser A, et al. Risk factors, stroke prevention treatments, and prevalence of cerebral microbleeds in the Framingham Heart Study[J]. Stroke, 2014, 45: 1492-1494.

（本文編輯：王晶）

R741;R743.34

A DOI 10.3870/sjsscj.2015.06.024

長(zhǎng)江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬荊州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 湖北荊州434000

2015-03-29

姜大景 py16859600@yeah.net