王紅梅

[摘要] 目的 研究探討兩種穿刺法對血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺的應用。 方法 整群選取自2012年1月—2015年2月間于該院收治的行血液透析的腎功能衰竭患者66例，隨機分為兩組，繩梯組采用繩梯穿刺法進行穿刺，扣眼組采用扣眼穿刺法進行穿刺，對比觀察兩組的穿刺效果以及患者術后并發(fā)癥。 結果 扣眼組的穿刺疼痛相比繩梯組的次數(shù)較少，且差異有統(tǒng)計學意義（χ2=71.38，P<0.05）；扣眼組的穿刺成功率也要高于繩梯組，且差異有統(tǒng)計學意義（χ2=24.618，P<0.05）。扣眼組中形成血栓的患者例數(shù)為4例，而繩梯組形成血栓的患者例數(shù)為8例，兩組的差異有統(tǒng)計學意義（χ2=8.427，P<0.05）；扣眼組有內(nèi)瘺狹窄或閉塞的患者例數(shù)為5例，而繩梯組有內(nèi)瘺狹窄或閉塞的患者例數(shù)為12例，兩組的差異有統(tǒng)計學意義（χ2=12.715，P<0.05）。結論 扣眼穿刺法相對于繩梯穿刺法具有一定優(yōu)勢，扣眼穿刺法可有效避免穿刺時的疼痛，可避免一些并發(fā)癥的發(fā)生，如形成血栓、血管瘤以及內(nèi)瘺狹窄或閉塞等，而且該方法可提高穿刺的成功率。

[關鍵詞] 血液透析； 動靜脈內(nèi)瘺； 扣眼穿刺法； 繩梯穿刺法； 急慢性腎衰竭

[中圖分類號] R472 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2015）10（a）-0069-03

Application of Two Punctures in treating arteriovenous fistula in Hemodialysis Patients

WANG Hong-mei

Department of Hemodialysis， Workers Hospital of Qiqihar Second Machine Tool Group Co.， Qiqihar， Heilongjiang Province， 161000 China

[Abstract] Objective To discuss the application of two punctures in treating arteriovenous fistula in hemodialysis patients. Methods 66 patients with renal failure who were admitted to and underwent hemodialysis in this hospital between January 2012 and February 2015 were enrolled and randomized to undergo rope-ladder puncture（the rope-ladder group） and buttonhole puncture （the buttonhole group）. The outcome of punctures and postoperative complications were between the two groups. Results The pain was less in the buttonhole group than in the rope-ladder group with statistically significant， χ2=71.38， P<0.05. The successful rate was higher in the rope-ladder group with statistically significant， χ2=24.618， P<0.05. The thrombus was found in 4 patients in the buttonhole group and in 8 patients in the rope-ladder group， and the difference was statistically significant， χ2=8.427， P<0.05. Fistula stenosis or occlusion was found in 5 patients in the the buttonhole group and in 12 patients in the rope-ladder group， and the difference was statistically significant， χ2=12.715， P<0.05. Conclusion The buttonhole group is superior to the rope-ladder group because it can reduce the pain and avoid complications including thrombus， hemangioma， and fistula stenosis or occlusion， as well as improve the successful rate.

[Key words] Hemodialysis； Arteriovenous fistula； Buttonhole puncture； Rope-ladder puncture； Acute and chronic renal failure

血液透析（hemodialysis，HD）是一種急慢性腎功能衰竭患者腎臟替代治療的方法，隨著慢性腎功能衰竭發(fā)病率的逐年升高，其治療上也得到了極大的重視，對于該病的主要治療方法就是血液透析，也是終末期腎衰竭的替代治療方法，對于減輕患者的疼痛以及維持患者的生命具有重要作用，而動靜脈內(nèi)瘺（AVF）保證了良好的血管通路[1]，其最主要的環(huán)節(jié)還在于穿刺方法的選擇，選擇一項合適的穿刺方法對于內(nèi)瘺的使用壽命以及患者并發(fā)癥具有一定影響，目前傳統(tǒng)的穿刺方法有繩梯法、扣眼法以及區(qū)域法三種，臨床中對于區(qū)域法已經(jīng)不建議采用，由于其會引起一些并發(fā)癥，而繩梯法和扣眼法是目前臨床中較多采用的方法，該次研究，該研究者采用扣眼法和繩梯法作對比分析，從而研究其在臨床中的應用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整群選取自2012年1月—2015年2月于該院收治的行血液透析的腎功能衰竭患者66例，男患者31例，女患者35例，年齡為25～68歲，平均年齡為（43.52±5.68）歲，血透時間為1～8年，平均血透時間為（4.36±2.47）年。所有患者隨機分為兩組，分別為繩梯組和扣眼組，分別行繩梯法穿刺和扣眼法穿刺。繩梯組33例，其中男15例，女18例，年齡（44.02±5.33）歲，平均血透時間（4.13±2.62）年；扣眼組33例，其中男16例，女17例，年齡（43.14±5.61）歲，平均血透時間（4.72±2.04）年；兩組患者在年齡、性別以及血透時間等的組間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比較性。

患者入組標準：排除內(nèi)瘺皮膚接觸感染以及穿刺部位有瘢痕的患者；排除合并惡性腫瘤的患者；患者均簽署內(nèi)瘺穿刺的知情同意書以及該次研究的注意事項告知書；排除患有嚴重心肺疾病的患者；內(nèi)瘺通暢良好的患者。

1.2 方法

繩梯穿刺法：首先對患者采用常規(guī)的皮膚消毒，然后使用內(nèi)瘺穿刺針進行旋轉穿刺。穿刺前要對內(nèi)瘺的長度尋找合理的穿刺點，分別進行動脈穿刺以及靜脈穿刺，動脈穿刺的穿刺點應該選取在與內(nèi)瘺吻合的5 cm處，針尖向心或離心方向根據(jù)具體情況而定，對靜脈進行穿刺時，穿刺點選擇與動脈穿刺點相距5 cm以上能夠起到較好的效果，進針要與皮膚呈20°～25°進針，見回血后再將進針角度放低，最后要用生理鹽水試一下是否通暢，穿刺成功后用膠布固定好穿刺針。

扣眼穿刺法：穿刺方式與繩梯法相同，要求護士使用利針每次采用同樣的穿刺點進針，角度以及進針深度都要嚴格相同[2]，所以要求是一名資歷較高的護士進行，透析完成后多次穿刺使穿刺點形成一條皮下通道，再次穿刺消毒，使用鈍針從扣眼處慢慢推送，使其進入血管。兩組患者的透析頻率均為3～4次/周，每次經(jīng)歷4 h，穿刺針均采用尼普洛16號內(nèi)瘺穿刺針，透析時根據(jù)出血以及凝血的情況進行全身肝素化或碳酸氫鹽透析。

該次研究的觀察指標：觀察患者在15個月的所有穿刺經(jīng)歷，對比觀察兩組的穿刺效果，指標包括穿刺的成功率、穿刺針孔滲血情況、穿刺疼痛。最后觀察其并發(fā)癥，包括皮下血腫、形成血栓、血管瘤、內(nèi)瘺狹窄或閉塞的發(fā)生。

評價標準：（1）穿刺成功的標準：①一次穿刺成功，針尖進入皮膚后再次進入為一次穿刺成功。②有充足的血流量，也是就透析時透析機泵控血流量值在200 mL/min以上，監(jiān)測壓力處于正常范圍內(nèi)，靜脈壓值為80～200 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。③穿刺點沒有血腫、滲血的情況發(fā)生[3]。（2）疼痛強度的標準判定：采用疼痛強度量表，此方法需患者配合描述0-10級的疼痛強度，輕度疼痛（0～3級），中度疼痛（4～6級），中度疼痛（7～10級）[4]。該次研究以中度疼痛以上為疼痛標準。以上評定均由兩名經(jīng)驗豐富的醫(yī)師通過穿刺成功標準對穿刺結果進行評定，并評判患者的疼痛強度。

1.3 統(tǒng)計方法

采用SPSS17.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理，組間計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗的方法，當P<0.05時，為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組患者的穿刺效果對比結果顯示，在穿刺成功率（χ2=24.618，P<0.05）。穿刺疼痛比較中差異有統(tǒng)計學意義（χ2=11.38，P<0.05），在穿刺滲血比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.156，P>0.05）。見表1。

表1 兩組患者的穿刺效果對比

兩組患者動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生情況的結果顯示，在皮下血腫（χ2=0.416，P>0.05）、血栓形成（χ2=8.427，P<0.05）、內(nèi)瘺狹窄或閉塞（χ2=12.715，P<0.05）比較中，差異均有統(tǒng)計學意義（χ2=16.542，P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生情況對比

3 討論

血液透析（hemodialysis，HD）是急慢性腎功能衰竭的主要替代治療方式，它主要是通過一些人工通道將體內(nèi)的血液與體外的純凈透析液進行交換，通過彌散和對流的方式對物質進行交換，從而達到清除體內(nèi)的代謝廢物以維持電解質和酸堿的平衡，同時該方法也清除了體內(nèi)多余的水分，最終將凈化的血液回輸至體內(nèi)。血液透析有效的維持了慢性腎衰竭患者的生命，但是其過程中死亡的風險仍存在[5]，隨著現(xiàn)代透析技術的不斷發(fā)展，對于血液透析該研究者也做出了很高的要求。動靜脈內(nèi)瘺是一種主要應用于血液透析治療的動靜脈內(nèi)外科手術，是血管吻合的小手術，其原理是將前臂靠近手腕部位的動脈和鄰近的靜脈作一縫合，吻合后的靜脈中會流動著動脈血，從而形成一個動靜脈內(nèi)瘺。動靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析患者的最常用的血管通路，其具有安全、減少感染機會和血流量充分等優(yōu)點。良好的血管通路不僅能夠保證透析的順利進行，也能夠保證血液透析患者的透析充分性、長期生活的生存質量[6]，特別是對于尿毒癥患者，保持內(nèi)瘺的通暢起到至關重要的作用。

動靜脈內(nèi)瘺的穿刺方法有3種，分別是扣眼法、繩梯法、區(qū)域法[7]。目前為止對于區(qū)域法不建議采用，主要因為該方法容易形成血管瘤。繩梯法進行穿刺需要較長的血管才能夠更好的進行手術，而且每次要經(jīng)常更換穿刺點，由下至上、由上至下輪換著進行穿刺點的改變，呈梯狀變更位置，會導致患者疼痛感增加。目前臨床中常用的是扣眼穿刺法，其應用廣泛，不受各種條件的制約，其采用單一的進針通道，不僅使患者減少了疼痛感，而且提高了穿刺的成功率，有效的減少了一些并發(fā)癥的發(fā)生。為此，該研究者做了關于繩梯穿刺法和扣眼穿刺法的對比分析，詳細具體的了解他們之間的利弊。

該次研究結果顯示，兩組患者的穿刺效果對比，扣眼組的穿刺疼痛相比繩梯組的次數(shù)較少，且差異有統(tǒng)計學意義（χ2=71.38，P<0.05）；扣眼組的穿刺成功率也要高于繩梯組，且差異有統(tǒng)計學意義（χ2=24.618，P<0.05）。兩組患者動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生情況的結果中，扣眼組形成血栓及內(nèi)瘺狹窄或閉塞的并發(fā)癥患者例數(shù)要低于繩梯組，扣眼組的血管瘤發(fā)生例數(shù)較繩梯組少，且差異有統(tǒng)計學意義（χ2=8.427，P<0.05；χ2=12.715，P<0.05；χ2=16.542，P<0.05）。研究表明，扣眼穿刺法能夠明顯減輕患者的疼痛，并且其一次穿刺成功率較高，這與劉美均[8]的報道相似，扣眼穿刺法相對繩梯穿刺法，扣眼穿刺法的并發(fā)癥發(fā)生也要少一些，特別是在形成血栓、內(nèi)瘺狹窄或閉塞以及血管瘤方面，都有較好的改善。

在穿刺過程中，該研究者經(jīng)過多次反復穿刺也整理出了一些經(jīng)驗，該研究者應做好穿刺前、穿刺中、穿刺后的護理，其中穿刺前應對患者的情況做詳細分析，應做好對患者的心理疏導，消除患者的一些緊張心理，從而能夠間接減輕疼痛。穿刺中應注意對于內(nèi)瘺使用的前期護理，為避免其閉塞的情況發(fā)生。使用中要確保一次穿刺成功，以避免血管壁的受損，及時應對出血等情況。而且操作過程一定要注意無菌操作，該研究者發(fā)現(xiàn)采取動脈向心方向穿刺不僅可以促進穿刺的成功率，而且可以有效地避免一些并發(fā)癥的發(fā)生。在穿刺后，應緩慢拔出針頭，緩解病人的疼痛感，囑咐對于穿刺處應多留意，避免針眼滲血時除去膠布從而導致再次出血。

綜上所述，扣眼穿刺法相對于繩梯穿刺法具有一定優(yōu)勢，扣眼穿刺法可有效避免穿刺時的疼痛，可避免一些并發(fā)癥的發(fā)生，如形成血栓、血管瘤以及內(nèi)瘺狹窄或閉塞等，而且該方法可提高穿刺的成功率。

[參考文獻]

[1] 陳雙如.扣眼穿刺法對降低維持性血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的觀察[J]，中國社區(qū)醫(yī)師，2014，30（35）：154-155.

[2] 王文娟，吳春燕，應迎娟，等.穿刺方法對血透動脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的影響[J].中華護理雜志，2009，44（2）：180-183.

[3] 許秋娜，向晶.動靜脈內(nèi)瘺穿刺成功率的影響因素及護理對策[J].第四軍醫(yī)大學學報，2008，29（1）：28.

[4] 中國行為醫(yī)學科學編緝委員會.行為醫(yī)學量表手冊[M].北京：中華醫(yī)學電子音像出版社，2005：485-488.

[5] 鄧洪.慢性腎衰竭維持性血液透析患者死亡原因和影響因素分析[J].醫(yī)學論述，2013，19（18）：3441-3442.

[6] 陳桂賢，肖海霞，楊澤曼.內(nèi)屢隧道形成穿刺法在維持性血液透析患者中的應用[J].護理學報，2012，19（5）：48-49.

[7] 薛穎芝，夏虹，顧美紅，等.改良扣眼穿刺法在血液透析動-靜脈內(nèi)瘺中的應用[J].江蘇醫(yī)藥，2013，39（22）：2784-2785.

[8] 劉美均.血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺的護理[J].現(xiàn)代養(yǎng)生，2014，14（10）：226-227.

（收稿日期：2015-07-05）