黨慧英，殷秀萍，汪菊玲，胡金萍，曹德梅，楊秀蓮

（甘肅省武威市涼州區(qū)涼州五院，甘肅 武威 733000）

妊娠合并血小板減少的病因探討

黨慧英，殷秀萍，汪菊玲，胡金萍，曹德梅，楊秀蓮

（甘肅省武威市涼州區(qū)涼州五院，甘肅 武威 733000）

目的 研究妊娠合并血小板減少的發(fā)病機(jī)理、孕期及圍生期處理方法。方法 選擇2007—2014年入住我院的86例妊娠合并血小板減少孕產(chǎn)婦，對(duì)其臨床處理方法和發(fā)病原因進(jìn)行分析。結(jié)果 妊娠合并血小板減少的原因較多，主要有：妊娠期特發(fā)性血小板減少（GT）、特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）、血栓性血小板減少性紫癜（TTP）以及妊娠期高血壓病等。結(jié)論妊娠合并血小板減少是由多種內(nèi)科合并癥及妊娠并發(fā)癥引起的，處理不當(dāng)將危及母兒生命，在臨床處理過程中應(yīng)針對(duì)不同病因與病情輕重進(jìn)行恰當(dāng)處理。

妊娠；血小板減少；病因

血小板減少是妊娠常見的合并癥，由多種內(nèi)外科合并癥和妊娠并發(fā)癥引起，不同原因引起的血小板減少，其預(yù)后及母兒死亡率差別很大［1］。有國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，妊娠合并血小板減少總發(fā)生率約7.6%［2］，其中最主要的原因是妊娠相關(guān)性血小板減少［3］，其次為妊娠特發(fā)性血小板減少性紫癜以及妊娠期高血壓病、巨幼紅細(xì)胞貧血、再生障礙性貧血、脾功能亢進(jìn)、白血病等。為探討妊娠合并血小板減少的病因、孕期及圍生期處理方法，降低發(fā)病率與母兒死亡率，筆者對(duì)我院86例妊娠合并血小板減少病例資料進(jìn)行分析，現(xiàn)介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2007年3月至2014年3月入住我院的86例妊娠合并血小板減少孕產(chǎn)婦。其中經(jīng)產(chǎn)婦14例，初產(chǎn)婦72例，29例有皮下瘀點(diǎn)瘀斑、鼻出血和牙齦出血等出血傾向。平均年齡（25±4）歲，分娩時(shí)平均孕（37±2）周。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

任何血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L的孕婦都可以診斷為血小板減少。血小板計(jì)數(shù)快速下降、血小板計(jì)數(shù)為（100～150）×109/L的孕婦需要接受進(jìn)一步檢查。妊娠期特發(fā)性血小板減少（GT）診斷標(biāo)準(zhǔn)是：妊娠前無血小板減少病史，妊娠期血小板輕度減少，血象除血小板減少外無其他異常，一般于妊娠晚期發(fā)生，妊娠前及分娩后血小板計(jì)數(shù)均正常，無孕母出血或新生兒出血的臨床表現(xiàn)，抗血小板抗體陰性。特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）診斷標(biāo)準(zhǔn)：孕前血液科明確診斷，孕期首次發(fā)現(xiàn)血小板減少，隨孕周增加而進(jìn)行性降低，骨髓穿刺巨核細(xì)胞正常或增多，伴成熟障礙，排除其他血液疾病及血小板減少癥。血栓性血小板減少性紫癜（TTP）診斷標(biāo)準(zhǔn)：微血管病性溶血性貧血、血小板減少、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、腎功能異常和發(fā)熱經(jīng)典“五聯(lián)征”，血小板減少、溶血性貧血和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀“三聯(lián)征”，排除子癇前期及其他血液疾病。子癇前期、HELLP綜合征診斷參照樂杰主編的第五版《婦產(chǎn)科學(xué)》［4］。

86例孕產(chǎn)婦中，GT 31例（36%），ITP 21例（24%），TTP 1例（1%），子癇前期33例（38%），其中HELLP綜合征20例。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)驗(yàn)室檢查

2.1.1 血小板計(jì)數(shù) 根據(jù)臨產(chǎn)前血小板計(jì)數(shù)值將孕產(chǎn)婦分為（50～100）×109/L、（10～49）×109/L和<10×109/L 3組，具體情況見表1。

表1 86例孕產(chǎn)婦血小板計(jì)數(shù)分組情況（n）

2.1.2 凝血功能 86例中2例凝血功能異常，PT、APTT延長(zhǎng)，血小板計(jì)數(shù)<10×109/L。

2.1.3 抗血小板抗體 41例行抗血小板抗體檢查的孕產(chǎn)婦中，陽性15例，結(jié)合骨髓穿刺結(jié)果符合ITP診斷標(biāo)準(zhǔn)；陰性26例，結(jié)合其臨床表現(xiàn)診斷為子癇前期10例，GT 16例。

2.2 治療方案

2.2.1 激素治療 當(dāng)血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L或者有出血傾向時(shí)，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療；分娩前用激素治療，分娩后口服相應(yīng)劑量的強(qiáng)的松。（50～100）×109/L組中5例有出血傾向，分娩前每天口服20～60 mg強(qiáng)的松；（10～49）×109/L組中，20例分娩前每天口服20～60 mg強(qiáng)的松，10例分娩前連續(xù)3天靜脈滴注10 mg地塞米松，6例連續(xù)3～5天靜脈滴注40 mg甲基強(qiáng)的松龍；＜10×109/L組均每天口服20～60 mg強(qiáng)的松，分娩前連續(xù)1～3天靜脈滴注40 mg甲基強(qiáng)的松龍。分娩前應(yīng)用激素治療者，分娩后均予以口服相應(yīng)劑量的強(qiáng)的松繼續(xù)治療。

2.2.2 免疫球蛋白治療（50～100）×109/L組無需應(yīng)用丙種球蛋白；（10～49）×109/L組中有4例連續(xù)1～3天以400 mg/kg·d的劑量靜脈滴注丙種球蛋白；＜10×109/L組均連續(xù)2～4天應(yīng)用丙種球蛋白治療。

2.2.3 輸注血小板（50～100）×109/L組中2例因貧血于手術(shù)前輸注200～400 ml新鮮血液，術(shù)前0.5～1 h輸注血小板16 U，2例分娩后3～6 h輸注血小板；（10～49）×109/L組中，分娩前輸血6例，分娩后輸血3例，分娩前24 h內(nèi)輸注血小板6例，分娩后輸注血小板1例；＜10×109/L組均于分娩前6～8 h內(nèi)輸注血小板。

2.3 分娩方式選擇

86例中，剖宮產(chǎn)65例，會(huì)陰側(cè)切12例，中低位產(chǎn)鉗助產(chǎn)2例，自然分娩7例，無孕產(chǎn)婦死亡。

2.4 新生兒狀況

86例新生兒中，41例檢測(cè)臍血血小板正常，無皮膚黏膜出血點(diǎn)；輕度窒息6例，重度窒息1例，死亡3例（均系孕母子癇前期出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥）。

3 討論

3.1 妊娠合并血小板減少的病因

所有血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L的孕產(chǎn)婦均需經(jīng)臨床和實(shí)驗(yàn)室篩查先兆子癇、血液系統(tǒng)或自身免疫系統(tǒng)疾病。引起孕產(chǎn)婦血小板減少的原因很多，如GT、TTP、ITP、妊娠期高血壓病、巨幼紅細(xì)胞性貧血、再生障礙性貧血、脾功能亢進(jìn)、葉酸缺乏、先天性血小板異常等。

（1）GT多發(fā)生在妊娠中晚期，孕前無血小板減少，妊娠期血小板減少程度輕，一般無出血傾向，血小板抗體、抗核抗體均呈陰性，不增加孕產(chǎn)婦及胎兒出血風(fēng)險(xiǎn)，產(chǎn)后恢復(fù)快，一般不做特殊處理。血小板減少機(jī)制不明確，可能是由于血液稀釋、免疫或非免疫機(jī)制加速血小板破壞所致。

（2）ITP為自身免疫性疾病，由免疫機(jī)制引起的血小板破壞增加所致，常有出血傾向，如皮膚瘀點(diǎn)瘀斑、牙齦出血、鼻出血、血尿及黑便等。確診主要靠實(shí)驗(yàn)室檢查，如反復(fù)血小板計(jì)數(shù)、血小板相關(guān)抗體（PAIgG、抗GP抗體）測(cè)定、骨髓象檢查等。妊娠可加重ITP病情，對(duì)母嬰構(gòu)成威脅，根據(jù)患者經(jīng)濟(jì)情況可僅用潑尼松治療或聯(lián)合丙種球蛋白治療。對(duì)于上述治療無效者，若血小板計(jì)數(shù)＜10×109/L或有出血傾向時(shí)，應(yīng)間斷輸注血小板。關(guān)于輸注血小板懸液，一般不主張長(zhǎng)期、多次輸注，因?yàn)檠“遢斪?huì)刺激機(jī)體產(chǎn)生血小板抗體，加快血小板破壞，往往達(dá)不到預(yù)期效果。不同原因引起的血小板減少，其臨床特征也不同，除血常規(guī)檢查外，還可行血小板相關(guān)抗體測(cè)定，必要時(shí)可行骨髓穿刺。

（3）TTP病因不明。多數(shù)患者無明確病因，稱為原發(fā)性；少數(shù)患者有遺傳、感染、過敏、腫瘤、免疫功能紊亂、造血干細(xì)胞移植等原因，稱為繼發(fā)性。目前認(rèn)為小血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷或功能障礙是發(fā)病前提。

（4）子癇前期血小板減少機(jī)制尚不明確，可能是內(nèi)皮細(xì)胞受損，前列環(huán)素合成酶相對(duì)減少，而血栓素合成酶相對(duì)增加，導(dǎo)致血小板黏附聚集增加，從而加快了血小板清除及破壞。

3.2 分娩方式及新生兒處理

根據(jù)目前國(guó)內(nèi)多數(shù)文獻(xiàn)及我院臨床經(jīng)驗(yàn)，ITP并不是剖宮產(chǎn)的絕對(duì)指征，但血小板減少的孕婦常會(huì)因合并其他產(chǎn)科情況而不能順產(chǎn)。應(yīng)根據(jù)血小板計(jì)數(shù)情況來決定分娩方式，血小板計(jì)數(shù)≥50×109/L的孕婦可考慮陰道分娩，注意防止產(chǎn)程延長(zhǎng)及急產(chǎn)，盡量減少手術(shù)助產(chǎn)和軟產(chǎn)道損傷，徹底止血。血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L的孕婦行剖宮產(chǎn)相對(duì)安全，可以預(yù)防陰道分娩造成的新生兒顱內(nèi)出血。臨產(chǎn)后密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展，盡量避免陰道手術(shù)助產(chǎn)，使用抗生素預(yù)防產(chǎn)褥期感染。新生兒娩出后立即留取臍血檢測(cè)血小板，2～3天復(fù)查一次，同時(shí)密切觀察新生兒是否存在出血傾向，以便及時(shí)處理，可以進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。

［1］Mc Crae K R.Thrombocytopenia in pregnancy［J］.Blood Rev，2003，17（1）：7-14.

［2］Schwartz K A.Gestational thrombocytopenia and immune thrombocytopenia in pregnancy［J］.Hematology Clinics of North America，2000，14（5）：1101-1109.

［3］Parnas M，Sheiner E.Moderate to severe thrombocytopenia during pregnancy［J］.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2006，10（3）：164-167.

［4］樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002.

R714.25

B

1671-1246（2015）13-0150-02