鄧寧

（天水四○七醫(yī)院，甘肅天水741000）

實(shí)驗(yàn)室與影像學(xué)聯(lián)合檢查診斷肺結(jié)核的臨床價(jià)值

鄧寧

（天水四○七醫(yī)院，甘肅天水741000）

目的對(duì)影像學(xué)診斷（CT、胸片）、結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD）、痰涂片、實(shí)時(shí)熒光PCR定量檢測(cè)（PCR法）的局限性及優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行比較，評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)室與影像學(xué)聯(lián)合檢查診斷肺結(jié)核的臨床價(jià)值。方法以我院2013年11月至2014年11月肺結(jié)核住院患者54例為實(shí)驗(yàn)組，43例非結(jié)核性肺病住院患者為對(duì)照組，用上述幾種方法進(jìn)行檢測(cè)，對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析評(píng)價(jià)。結(jié)果幾種種方法單項(xiàng)陽(yáng)性檢出率：CT為75.9%，PPD為37.0%，痰涂片法為11.1%，PCR為50.0%；5種方法聯(lián)合檢查陽(yáng)性檢出率為94.4%。結(jié)論5種方法聯(lián)合檢查與單項(xiàng)檢查最高陽(yáng)性率相比，提高了近18.5%，較傳統(tǒng)3種方法聯(lián)合檢查提高了27.7%。由此可見，5種方法聯(lián)合檢查顯著提高了肺結(jié)核的陽(yáng)性檢出率，值得推廣。

肺結(jié)核；影像學(xué)診斷；實(shí)驗(yàn)室檢查

目前，基層醫(yī)院診斷肺結(jié)核主要依靠影像學(xué)X線診斷、免疫學(xué)結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD）、細(xì)菌學(xué)痰涂片找抗酸桿菌及培養(yǎng)結(jié)核桿菌。近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)飛速發(fā)展，實(shí)時(shí)熒光PCR定量檢測(cè)技術(shù)也在基層實(shí)驗(yàn)室推廣應(yīng)用，分子生物學(xué)方法以其敏感性高，特異性好的優(yōu)點(diǎn)成為結(jié)核桿菌檢測(cè)研究的熱點(diǎn)。本文對(duì)影像學(xué)診斷、結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD）、痰涂片、實(shí)時(shí)熒光PCR定量檢測(cè)幾種方法的局限性及優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行比較，評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)室與影像學(xué)聯(lián)合檢查診斷肺結(jié)核的臨床價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

以我院2013年11月至2014年11月肺結(jié)核住院患者54例為實(shí)驗(yàn)組，其中男性32例，女性22例，年齡3～67歲。實(shí)驗(yàn)組患者診斷均符合《肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)（WS288-2008）》的要求，主要以患者肺部影像學(xué)檢查符合活動(dòng)性肺結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)為基礎(chǔ)，同時(shí)痰涂片或痰培養(yǎng)陽(yáng)性，抗結(jié)核藥物治療后肺部X線表現(xiàn)好轉(zhuǎn)，具備以上兩個(gè)條件之一即可確診。另外選取同期43例非結(jié)核性肺病住院患者作為對(duì)照組，其中肺炎38例，肺炎性假瘤1例，肺癌4例，均經(jīng)相應(yīng)檢查確診，作為聯(lián)合檢查的比對(duì)對(duì)象，主要用于評(píng)價(jià)各檢測(cè)方法的特異性。

1.2 痰菌檢查

患者入院后每天檢查一次，連續(xù)查3次，取晨起徹底清潔口腔后深部咳出2~3口痰作為痰標(biāo)本，留入加蓋滅菌器皿中即刻送交檢測(cè)。

痰涂片法：涂片染色鏡檢嚴(yán)格按《結(jié)核病診斷實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)規(guī)程》［1］和試劑說(shuō)明書進(jìn)行。試劑廠家：珠海貝索生物技術(shù)有限公司。方法：改良萋—尼氏抗酸染色。痰標(biāo)本厚涂片，行改良萋—尼氏抗酸染色后進(jìn)行顯微鏡觀察，連續(xù)觀察300個(gè)不同視野，未發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌為陰性，發(fā)現(xiàn)3~9條為陽(yáng)性。

實(shí)時(shí)熒光PCR定量檢測(cè)法：試劑廠家：湖南福湘生物技術(shù)有限公司；儀器：SLAN-96P；檢測(cè)嚴(yán)格按試劑說(shuō)明書進(jìn)行。主要實(shí)驗(yàn)操作包括樣本液化、DNA提取、擴(kuò)增試劑準(zhǔn)備、加樣和PCR擴(kuò)增。反應(yīng)體系：20μl（TBPCR反應(yīng)液38μl、Taq酶2μl、UNG 1μl）。反應(yīng)條件：50℃，2min；94℃，5min；94℃，15 s，57℃，30 s，45個(gè)循環(huán)。檢測(cè)結(jié)核桿菌DNA拷貝數(shù)。

1.3 PPD

PPD液由上海生物制品研究所北京華怡生物技術(shù)公司生產(chǎn)。PPD皮試以0.1m l（萬(wàn)分之一濃度）在左前臂內(nèi)側(cè)行皮內(nèi)注射，3 d內(nèi)患者局部腫結(jié)直徑＞5mm為陽(yáng)性。

1.4 影像學(xué)檢查

采用Philips公司生產(chǎn)的64排螺旋CT，行肺尖至肺底部深吸氣末掃描。掃描時(shí)間3~5 s，層厚5mm，球管電壓120 KV，電流250mA，F(xiàn)OV 300～400mm，螺距1.11。采用IDC公司xplore 1600DR機(jī)拍攝后前位胸片。管電壓：110 KV，管電流：6.3mAs，焦—片距：180 cm，深吸氣后屏氣曝光。胸片、CT判讀方法：將194份（每位患者胸片和肺部CT各一份）影像資料的次序全部打亂重排，采用雙盲法由5位資深影像診斷醫(yī)師進(jìn)行集體判讀，將影像資料的閱片結(jié)果分為5類：肯定、可能性大、不確定、可能性不大、否定。診斷分級(jí)以集體討論意見為準(zhǔn)，然后分別統(tǒng)計(jì)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的診斷結(jié)果（見表1）。

表1 兩組胸片、CT讀片結(jié)果對(duì)比（n）

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

各組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果（見表2）

表2 兩組5種檢查方法的特異性和敏感性統(tǒng)計(jì)

（1）胸片、CT讀片結(jié)果：CT檢查顯示54例肺結(jié)核患者中有41例為肯定診斷（75.9%），43例非結(jié)核患者中28例為否定診斷（65.1%）；胸片檢查顯示54例肺結(jié)核患者中有23例為肯定診斷（42.6%），43例非結(jié)核患者中15例為否定診斷（34.9%）以“肯定”“可能性大”統(tǒng)計(jì)讀片結(jié)果，則胸片診斷的敏感度為77.8%，特異性為83.7%；CT診斷的敏感度為90.7%，特異性為88.4%。CT敏感度及特異性均明顯優(yōu)于胸片。

（2）由表2可見，54例肺結(jié)核患者中，PCR檢測(cè)結(jié)果呈陽(yáng)性的為27例（50.0%），而痰涂片檢測(cè)結(jié)果呈陽(yáng)性的僅有6例（11.1%），PPD檢測(cè)結(jié)果呈陽(yáng)性的有20例（37.0%）。43例非肺結(jié)核患者中，PCR檢測(cè)結(jié)果呈陽(yáng)性（實(shí)為假陽(yáng)性）的為3例（7.0%），其余40例均顯陰性，PPD檢測(cè)結(jié)果則有5例呈陽(yáng)性（11.6%）。

表3 5 4例肺結(jié)核患者的聯(lián)合檢查情況

（3）幾種方法的陽(yáng)性檢出率：CT為75.9%，PPD為37.0%，痰涂片為11.1%，PCR為50.0%，胸片為42.6%。影像學(xué)+PPD+痰涂片+PCR聯(lián)合檢查陽(yáng)性檢出率為94.4%。肺結(jié)核陽(yáng)性檢出率隨著聯(lián)合檢查種類增加而遞增，影像學(xué)+PPD+痰涂片+PCR聯(lián)合檢查與單項(xiàng)檢查最高陽(yáng)性率相比提高了18.5%，較傳統(tǒng)胸片+PPD+痰涂片聯(lián)合檢查提高了27.7%。

3 檢查方法評(píng)價(jià)

（1）細(xì)菌學(xué)檢查：找到結(jié)核桿菌是確診肺結(jié)核的主要依據(jù)。本次調(diào)查54例肺結(jié)核患者中，痰涂片檢測(cè)結(jié)果呈陽(yáng)性的僅有6例（11.1%），充分說(shuō)明痰涂片抗酸染色鏡檢陽(yáng)性率低，分析原因：一是因?yàn)榭顾崛旧芴抵屑?xì)菌數(shù)量限制，一般至少每毫升痰液含5×103～1×104［2］個(gè)細(xì)菌方可得出陽(yáng)性結(jié)果，而肺結(jié)核患者是間斷性排菌，特別是無(wú)空洞型肺結(jié)核檢出率更低，所以會(huì)造成假陰性。痰培養(yǎng)雖是病原體檢測(cè)的“金標(biāo)準(zhǔn)”［3］，結(jié)果精確可靠，特異性高，陽(yáng)性率稍高于痰涂片，但由于痰液為垃圾標(biāo)本，雜菌很多，很難分離到純菌，即使分離出結(jié)核桿菌，因其生長(zhǎng)速度太慢，檢測(cè)周期長(zhǎng)、成本高，所以很多基層實(shí)驗(yàn)室都未開展。我院細(xì)菌室因客觀條件不成熟，也未開展此項(xiàng)檢查，本次調(diào)查也未將此項(xiàng)目列入調(diào)查范圍之內(nèi)。

（2）實(shí)時(shí)熒光PCR定量檢測(cè)：54例肺結(jié)核患者中，PCR檢測(cè)結(jié)果呈陽(yáng)性的為27例（50.0%）。據(jù)國(guó)內(nèi)外報(bào)道，實(shí)時(shí)熒光PCR定量檢測(cè)結(jié)核桿菌的敏感度和特異性較好，對(duì)結(jié)核病的早期診斷具有重要意義，其可檢測(cè)1~100 fg純化結(jié)核桿菌DNA，所以每毫升痰中只需少量細(xì)菌即可獲得陽(yáng)性結(jié)果，尤其對(duì)一些含菌量低的標(biāo)本（如尿液、胸腹水）的檢測(cè)具有非常實(shí)用的價(jià)值，大大提高了結(jié)核桿菌檢出率。在本實(shí)驗(yàn)中，實(shí)時(shí)熒光PCR定量檢測(cè)的敏感度比痰涂片明顯高得多，痰涂片陽(yáng)性患者PCR也為陽(yáng)性，當(dāng)然我們也不能排除實(shí)驗(yàn)污染的可能，因?yàn)楸M管PCR檢測(cè)實(shí)現(xiàn)了全封閉操作，但在樣本液化、DNA提取等操作過(guò)程中也有可能發(fā)生污染，且PCR陽(yáng)性不能確定結(jié)核的具體部位、范圍和破壞程度。同時(shí)，實(shí)時(shí)熒光PCR定量檢測(cè)技術(shù)也因?qū)嶒?yàn)室嚴(yán)格無(wú)菌環(huán)境、實(shí)驗(yàn)資格審批手續(xù)復(fù)雜、儀器試劑昂貴等缺點(diǎn)限制了其發(fā)展。

（3）影像學(xué)檢查：CT敏感度及特異性均明顯優(yōu)于胸片。胸部X線檢查是診斷肺結(jié)核的必要手段，對(duì)早期診斷，確定病變部位、范圍、性質(zhì)，了解其演變及選擇治療方案等具有重要價(jià)值［4］，但其存在較高的漏診率和誤診率。CT具有較高的密度和空間分辨率，可發(fā)現(xiàn)常規(guī)胸片漏診的活動(dòng)性征象［5］，并可較好地顯示病變內(nèi)部結(jié)構(gòu)（如支氣管損傷、小空洞、微小鈣化等）和征象間的相互關(guān)系［6］，因此，對(duì)肺結(jié)核診斷具有較高的價(jià)值。如關(guān)于活動(dòng)性肺結(jié)核CT表現(xiàn)，有文獻(xiàn)提及的毛玻璃陰影、小葉中心結(jié)節(jié)影、樹芽征、小葉樣陰影、肺實(shí)變、厚壁空洞和支氣管壁增厚［7］，通過(guò)這些征象進(jìn)行診斷可獲得較高的檢出率。

（4）免疫學(xué)檢查：54例肺結(jié)核患者中有20例PPD呈陽(yáng)性（37.0%），43例非結(jié)核患者則有5例呈陽(yáng)性（11.6%）。雖然PPD是目前較常用的輔助診斷指標(biāo)，但其不能區(qū)分結(jié)核感染與結(jié)核病，結(jié)果呈陽(yáng)性只表示有結(jié)核感染存在，并不能證明患者患病。通常皮試呈陽(yáng)性者，提示體內(nèi)有活動(dòng)性結(jié)核灶，陰性則提示沒有結(jié)核菌感染，但仍要排除一些特殊情況，如大部分接種過(guò)卡介苗的人群會(huì)出現(xiàn)假陽(yáng)性，影響判斷。機(jī)體免疫功能低下、使用腎上腺皮質(zhì)激素、年老體弱、腫瘤患者等往往可出現(xiàn)PPD陰性或弱陽(yáng)性，從而造成漏診［8］。

4 結(jié)論

由表3可見，聯(lián)合檢查時(shí)肺結(jié)核陽(yáng)性檢出率隨著聯(lián)合種類增加而遞增，影像學(xué)+PPD+痰涂片+PCR聯(lián)合檢查與單項(xiàng)檢查最高陽(yáng)性率相比，提高了18.5%，較傳統(tǒng)聯(lián)合檢查提高了27.7%?？梢?，CT以及PCR在肺結(jié)核診斷中有著明顯優(yōu)勢(shì)，實(shí)驗(yàn)室與影像學(xué)聯(lián)合檢查顯著提高了肺結(jié)核的陽(yáng)性檢出率。

綜上所述，單一依靠影像學(xué)或?qū)嶒?yàn)室檢查診斷肺結(jié)核的方法，因其局限性、敏感度和特異性不高，常不能滿足臨床及預(yù)防工作需要。而影像學(xué)與實(shí)驗(yàn)室聯(lián)合檢查則能顯著提高肺結(jié)核的陽(yáng)性檢出率，與單項(xiàng)檢查相比特異性明顯提高，且這幾類檢查方法在我國(guó)許多醫(yī)院常規(guī)開展，取材容易，檢測(cè)快速，易接受，實(shí)踐效果明顯。因此，實(shí)驗(yàn)室與影像學(xué)聯(lián)合檢查在肺結(jié)核診斷及治療中存在著較大優(yōu)越性，對(duì)早診斷、早治療，有效控制結(jié)核病蔓延起著重要作用，有著廣泛的應(yīng)用前景，適合在基層醫(yī)院推廣。

［1］中國(guó)防癆協(xié)會(huì)基礎(chǔ)專業(yè)委員會(huì)．結(jié)核病診斷實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)規(guī)程［M］．北京：中國(guó)教育文化出版社，2006．

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