劉德宇 王 碩 向際兵 林 萍 冉 靜 吳禮嘉 李 芳 鄒潤梅 王 成

直立性高血壓(OHT)指平臥位時血壓正常，而在直立或坐位時出現(xiàn)血壓突然升高。國內外學者對OHT的研究多以正常血壓和(或)高血壓老年患者為研究對象，在中青年人群中也有涉及［1］，但在兒童中報道極少。OHT發(fā)病率報道不一。1992年Rutan等［2］報道健康飛行員中OHT發(fā)生率為4.2%。2012年王莉莉等［3］報道65～100歲老年高血壓住院患者(n=77)中OHT發(fā)生率為9.0%。2012年中國學者提出兒童 OHT的診斷標準［4］，2013年康美華等［5］以此診斷標準在不明原因暈厥、頭痛、頭暈、胸悶和嘆氣等主訴的2～17.9歲兒童(n=2 089)中 OHT檢出率為23.8%。OHT與持續(xù)性高血壓、心血管事件、糖尿病、慢性腎臟疾病、無癥狀型腦梗死、深部腦白質缺血性病變等疾病的發(fā)生和發(fā)展關系密切［6］。因此選用合適的血壓測量方法評估和觀察OHT血壓變化尤為重要。24h動態(tài)血壓監(jiān)測(ABPM)能全面反映受試者24h血壓變化及晝夜節(jié)律等信息，是客觀評價血壓變化的有效工具［7］，能減少傳統(tǒng)血壓測量方法的測量誤差［8］。目前以ABPM評估兒童OHT晝夜血壓變化的文獻國內外均較少。本研究以病例對照設計，采用ABPM方法監(jiān)測血壓，探討兒童OHT血壓類型。

1 方法

1.1 倫理和知情同意 本研究經過中南大學湘雅二醫(yī)院(我院)醫(yī)學倫理委員會批準。進行ABPM前均獲得受試者本人和監(jiān)護人書面知情同意。

1.2 兒童OHT診斷標準［4］以安靜環(huán)境下平臥位10 min后測得的正常血壓為基礎血壓，行直立傾斜試驗(HUTT)后3 min時測量的收縮壓較基礎血壓升高≥20mmHg和(或)舒張壓較基礎血壓升高≥10mmHg診斷為OHT。

1.3 OHT組納入和排除標準 ①2009年10月至2013年9月以不明原因暈厥及先兆暈厥為主訴在我院兒童暈厥門診就診或住院患兒;②符合OHT診斷標準;③經詳細詢問病史，體格檢查，血液生化檢查(空腹血糖、心肌酶)，常規(guī)心電圖，Holter心電圖，超聲心動圖，腦電圖，頭顱 CT或MRI等檢查，排除器質性心、肺、腦、腎及胸壁等疾病。

1.4 對照組納入標準 選擇同期來中南大學湘雅二醫(yī)院兒童保健門診體檢的健康兒童為對照組，與OHT組樣本量、年齡、性別匹配。

1.5HUTT 分為基礎HUTT(BHUT)和舌下含化硝酸甘油傾斜試驗(SNHUT)。采用北京巨馳醫(yī)藥技術有限公司ST-711型帶角度標志的電動傾斜床和北京斯坦德利科技公司SHUT-100型傾斜試驗監(jiān)測軟件系統(tǒng)，具體檢查方法參照中華醫(yī)學會頒布的兒童暈厥診斷指南［9］。

1.6 ABPM

1.6.1 檢查方法［10］ABPM檢查期間受試者24h均居家。ABPM 6100監(jiān)測儀為美國偉倫公司產品。具體步驟:①選擇與ABPM檢查相同寬度的袖帶和同一手臂，采用水銀柱血壓計測量受試者偶測血壓2次，記錄血壓值。②初始化ABPM檢測儀，輸入受檢者個人信息。③受試者規(guī)范佩戴ABPM監(jiān)測儀，手動隨機測血壓1～2次，與水銀血壓計測得的收縮壓差異＜5mmHg認為電子血壓計讀數符合要求。同時向受試者說明佩戴ABPM的注意事項，并交代其6∶00起床、22∶00入睡的作息時間。④ABPM自動測壓24h后，將受試者血壓信息輸入電腦。⑤參照1997年Soergel等［11］修訂的健康兒童ABPM標準以判斷兒童24h動態(tài)血壓數據。本研究將6∶00～22∶00設為日間覺醒時間，22∶00至次日6∶00設為夜間睡眠時間。日間和夜間均每隔30 min測量血壓1次，全天監(jiān)測時間不少于23h。有效血壓判斷標準參照文獻［12］。如有效血壓次數占總測量次數＜80%，需隔日重測。

1.6.2 注意事項［13］①選擇非優(yōu)勢手臂測量血壓。②根據受試者上臂圍確定袖帶大小。③ABPM監(jiān)測儀自動測量血壓時，佩戴袖帶的上臂要盡量保持靜止狀態(tài)。④佩戴ABPM期間，避免洗澡、情緒激動、焦慮、劇烈運動，并禁飲咖啡等影響自主神經功能的飲食。⑤ABPM測量期間記錄兒童的日常作息時間及活動，如醒時、睡眠、活動情況等。⑥受檢者ABPM監(jiān)測期間不能隨意停止。

1.6.3 ABPM參數 ①各時段平均收縮壓(舒張壓)=各時段收縮壓(舒張壓)每次測壓之和/各測量時段內測壓次數，分別計算24h、日間、夜間的平均收縮壓和舒張壓。②收縮壓晝夜差值=(日間平均收縮壓-夜間平均收縮壓)/日間平均收縮壓×100%;③舒張壓晝夜差值=(日間平均舒張壓-夜間平均舒張壓)/日間平均舒張壓×100%。

1.7 血壓類型判斷［14］正常情況下人體全天血壓呈日間上升、夜間下降的長柄勺型曲線;①勺型血壓:夜間血壓較日間血壓下降幅度＞10%(圖1A);②非勺型血壓:夜間血壓較日間血壓下降幅度＜10%(圖1B);③過度勺型血壓:夜間血壓較日間血壓下降幅度＞20%(圖1C);④反勺型血壓:夜間血壓較日間血壓不下降或升高(圖1D)。

圖1 血壓類型示意圖Fig 1 Diagram of blood pressure type

1.8 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗;計數資料以例數(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。(P＜0.05)為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 OHT組40例，男23例，女17例，年齡7～14(11.5±1.9)歲;對照組40例，男22例，女18例，年齡4～14(10.6±2.4)歲。兩組在年齡和性別構成差異均無統(tǒng)計學意義(P分別為0.081和0.822)。

2.2 ABPM參數比較 如表1所示，OHT組24h、日間、夜間的平均收縮壓和舒張壓均略高于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(P均＞0.05)。對照組收縮壓晝夜差值高于OHT組(P=0.033)，對照組舒張壓晝夜差值略高于OHT組(P=0.409)。

表1 OHT組與對照組ABPM比較±s，mmHg)Tab 1 Comparison of ABPM between OHT group and control group(±s，mmHg)

表1 OHT組與對照組ABPM比較±s，mmHg)Tab 1 Comparison of ABPM between OHT group and control group(±s，mmHg)

Notes BP:blood pressure;SBP:systolic blood pressure;DBP:diastolic blood pressure

Groups 24h mean SBP DBP circadiandifference OHT(n=40) 107.2±8.4 58.8±6.1 111.2±8.9 63.2±7.0 101.8±7.8 52.7±5.7 8.4±4.7 24h mean DBP Daytime mean SBP Daytime mean DBP Nocturnal mean SBP Nocturnal mean DBP SBP circadiandifference 0.409 16.4±7.1 Control(n=40) 106.0±8.6 58.2±4.8 111.0±9.2 63.2±6.2 100.1±8.4 52.2±4.4 11.4±3.1 16.9±6.3 t 0.607 0.488 0.124 0.034 0.936 0.396 -3.391 -0.363 P 0.595 0.218 0.735 0.702 0.724 0.129 0.033

2.3 血壓類型 OHT組非勺型血壓占72.5%(29/40例)，勺型血壓占27.5%(11/40例);對照組非勺型血壓占45.0%(18/40例)，勺型血壓占55.0%(22/40例)，兩組血壓類型差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.600，P=0.012)。OHT組和對照組均未觀察到過度勺型血壓和反勺型血壓。

3 討論

人體的動脈血壓隨著血液流動時刻都在變化，總體上存在顯著的晝夜節(jié)律特征。其生理基礎是由于在正常兒童中交感神經作用在日間占優(yōu)勢，使血漿中兒茶酚胺濃度增高，而夜間人體處于睡眠狀態(tài)時迷走神經占主導地位，血中兒茶酚胺濃度下降，并且睡眠時身體處于平臥位，出現(xiàn)全身血流再分布，下肢大量血液向心性積聚，導致回心血量增多，中心靜脈壓增高，壓力感受器傳入沖動增加，而傳入血管運動中樞的抑制性刺激增強，從而引起交感神經興奮性反射性減弱，出現(xiàn)心臟負性變力、負性變時作用，導致心輸出量減少，繼而外周血管阻力降低，全身肌肉呈松弛狀態(tài)。導致夜間血壓水平較日間血壓水平降低。

血壓的晝夜節(jié)律變化是人體血壓的重要特征之一，維持正常的血壓晝夜節(jié)律變化對保護心、肝和腎等重要臟器功能及機體的活動有重要意義。正常兒童夜間血壓低于日間血壓，通過血壓曲線觀察，在0～3時血壓處于最低谷，凌晨4～5時血壓開始上升，至早晨6～8時血壓達到高峰，并逐漸趨于平穩(wěn)，下午4～6時血壓再次出現(xiàn)高峰，隨后呈緩慢下降趨勢，全天血壓呈現(xiàn)“雙峰一谷”長柄勺型曲線。ABPM能較好地反映血壓波動情況及晝夜節(jié)律變化。過度勺型血壓多伴有OHT，反勺型血壓與交感神經持續(xù)興奮有關，常伴有OHT［15］。本課題組既往對OHT及血管迷走性暈厥兒童動態(tài)血壓變化研究提示，OHT患兒血壓類型以非勺型血壓多見，并與自主神經功能紊亂有關［16］。本研究結果顯示OHT患兒ABPM血壓類型中非勺型血壓多見，與Moriguchi等［17］研究結果一致。Wu 等［18］研究成人高血壓患病率及其相關因素時(n=1 638)，發(fā)現(xiàn)OHT風險與體位變化時收縮壓改變密切相關。本研究對80例兒童進行ABPM研究，顯示OHT組各平均動態(tài)血壓指標稍高于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義。兩組指標比較結果說明在OHT發(fā)生機制中有關因素(如交感神經興奮性增強、腎上腺素升壓敏感性增加等)，可引起OHT患兒血壓水平較健康兒童增高。本研究結果顯示OHT患兒血壓類型以非勺型血壓為主，對照組健康兒童以勺型血壓為主，兩組差異具有統(tǒng)計學意義((P＜0.05))，且收縮壓晝夜差值在對照組高于OHT組((P＜0.05))。由此推論，OHT患兒可能由于自主神經功能紊亂，血壓類型以非勺型血壓多見，血壓晝夜節(jié)律消失的特征。

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