董小雄，王永宏，張洪師，韓順，徐朝學(xué)，王鑫瑋

后路有限減壓Dynesys動(dòng)態(tài)固定治療腰椎管狹窄癥的早期臨床療效

董小雄，王永宏，張洪師，韓順，徐朝學(xué)，王鑫瑋

目的探討后路有限減壓Dynesys動(dòng)態(tài)固定治療腰椎管狹窄癥的早期臨床效果。方法回顧性分析2012年3月至2014年3月中國(guó)人民解放軍第86醫(yī)院收治的采用后路有限減壓聯(lián)合Dynesys動(dòng)態(tài)固定治療的26例腰椎管狹窄癥患者的臨床資料，術(shù)前，術(shù)后7 d、6個(gè)月及末次隨訪時(shí)，應(yīng)用視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)分進(jìn)行疼痛評(píng)估，采用Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評(píng)價(jià)臨床療效，拍攝X線片測(cè)量手術(shù)節(jié)段椎間隙高度。結(jié)果手術(shù)時(shí)間90～150 min（平均105 min）、術(shù)中出血量100～350 mL（平均180 mL）；隨訪時(shí)間12～36個(gè)月（平均20個(gè)月）。術(shù)后7 d、6個(gè)月及末次隨訪時(shí)VAS評(píng)分、ODI均較術(shù)前明顯改善（P＜0.05），不同體位手術(shù)節(jié)段椎間隙高度與術(shù)前比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。未發(fā)現(xiàn)椎弓根釘松動(dòng)、斷裂，無(wú)釘繩系統(tǒng)、聚脂套管松動(dòng)等并發(fā)癥，未出現(xiàn)節(jié)段不穩(wěn)或鄰近節(jié)段退行性改變。結(jié)論后路有限椎管減壓聯(lián)合Dynesys系統(tǒng)動(dòng)態(tài)固定治療腰椎管狹窄癥早期效果滿意，能較好地維持手術(shù)節(jié)段椎間隙高度，預(yù)防椎間隙塌陷及腰椎不穩(wěn)，但遠(yuǎn)期療效尚需更長(zhǎng)期的隨訪。

腰椎；椎管狹窄；減壓術(shù)，外科；動(dòng)態(tài)固定；Dynesys系統(tǒng)

腰椎管狹窄癥是引起腰腿痛的常見疾病之一，當(dāng)前主要治療方法是后路減壓、椎弓根釘棒固定和椎體間融合，其目的在于實(shí)現(xiàn)神經(jīng)充分減壓，同時(shí)重建脊柱序列［1］。但固定融合手術(shù)可能導(dǎo)致融合節(jié)段運(yùn)動(dòng)功能喪失，同時(shí)增加鄰近節(jié)段負(fù)荷，進(jìn)而加速退變。Dynesys動(dòng)態(tài)固定是目前臨床應(yīng)用最多的腰椎非融合技術(shù)之一［2］，該技術(shù)通過(guò)改變負(fù)荷傳遞方式，保留了手術(shù)節(jié)段的部分運(yùn)動(dòng)功能，同時(shí)也獲得脊柱的相對(duì)穩(wěn)定［3-5］。2012年3月至2014年3月我科采用后路有限減壓Dynesys動(dòng)態(tài)固定治療26例腰椎管狹窄癥患者，早期效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者26例，男12例，女14例；年齡45～70歲，平均年齡56歲；病變節(jié)段：L4/517例、L3/45例、L4/5和L3/4雙節(jié)段4例。均無(wú)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、嚴(yán)重腰椎不穩(wěn)合并退變性腰椎滑脫及嚴(yán)重腰椎畸形。1.2手術(shù)方法

采用連續(xù)硬膜外麻醉，患者取俯臥位，懸空腹部，屈髖、屈膝位。本組所用Dynesys系統(tǒng)為美國(guó)捷邁公司產(chǎn)品。采用后路正中切口，顯露、剝離椎旁肌，外側(cè)達(dá)椎小關(guān)節(jié)外緣；顯露病變節(jié)段棘突、椎板和小關(guān)節(jié)突，椎弓根定位點(diǎn)可較普通椎弓根置釘稍向外移［6］，置入椎弓根螺釘。以椎小關(guān)節(jié)為中心，雙側(cè)椎間孔擴(kuò)大開窗潛行減壓，咬除增生、內(nèi)聚的小關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)部分，注意保留關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外側(cè)1/2或2/3，切除增生肥厚、壅積于側(cè)隱窩的黃韌帶，顯露硬膜外緣，向內(nèi)牽開并保護(hù)好神經(jīng)根，切除突出的髓核，咬平椎體后緣增生骨贅，擴(kuò)大神經(jīng)根管，使神經(jīng)根充分減壓放松。適度撐開椎弓根螺釘釘尾，使腰椎輕度前屈，分別測(cè)量左右兩側(cè)上下椎弓根螺釘尾端釘孔間的距離，以此確定套管長(zhǎng)度，將繩索穿入套管和上下椎弓根螺釘尾端釘孔，先鎖緊遠(yuǎn)端椎弓根螺釘?shù)睦K索，通過(guò)專用工具牽引近端繩索，使套管嵌在上下椎弓根螺釘尾端之間，適度張力下收緊繩索并鎖緊近端繩索［7］。C型臂X線機(jī)透視腰椎弧度良好后，縫合切口。術(shù)后常規(guī)予以預(yù)防感染、脫水和營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療。術(shù)后5～7 d即可離床活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等指標(biāo)；術(shù)前，術(shù)后7 d、6個(gè)月及末次隨訪時(shí)，拍攝X線片，測(cè)量手術(shù)節(jié)段椎間隙高度；采用視覺(jué)模擬量表（visual analogue scale，VAS）評(píng)分和Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）進(jìn)行疼痛程度和臨床療效的評(píng)價(jià)［8-9］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間90～150 min（平均105 min），術(shù)中出血量100～350 mL（平均180 mL）。患者均獲得有效隨訪，隨訪時(shí)間12～36個(gè)月（平均20個(gè)月）。術(shù)后7 d、6個(gè)月及末次隨訪時(shí)，患者不同體位（中立位、過(guò)伸位、過(guò)屈位）手術(shù)節(jié)段椎間隙高度與術(shù)前比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1；VAS評(píng)分與ODI均較術(shù)前明顯改善（P＜0.05），見表2。無(wú)椎弓根螺釘松動(dòng)、斷裂，無(wú)釘繩系統(tǒng)、聚酯套管松動(dòng)等并發(fā)癥，未出現(xiàn)節(jié)段不穩(wěn)或鄰近節(jié)段退行性改變加重。典型病例見圖1。

3 討論

3.1 腰椎管狹窄癥的治療現(xiàn)狀

腰椎管狹窄癥是常見的脊柱退行性疾病之一，始于椎間盤退變，繼發(fā)產(chǎn)生椎體唇樣增生，椎小關(guān)節(jié)增生、肥大、內(nèi)聚并突入椎管，造成側(cè)隱窩狹窄、黃韌帶增厚甚至骨化等病理改變。椎管減壓手術(shù)通過(guò)切除肥大、內(nèi)聚的椎小關(guān)節(jié)和增生肥厚、壅積于側(cè)隱窩的黃韌帶，對(duì)側(cè)隱窩和神經(jīng)根管進(jìn)行直接減壓，椎管擴(kuò)大后，椎管內(nèi)靜脈回流受阻及血運(yùn)不暢現(xiàn)象得到改善，馬尾神經(jīng)前方椎間盤、后方椎小關(guān)節(jié)及黃韌帶之前對(duì)椎管造成的前后鉗夾狀態(tài)得以解除。但如果僅采取對(duì)椎管后方和側(cè)方結(jié)構(gòu)進(jìn)行廣泛切除的單純椎管減壓，則容易導(dǎo)致脊柱失穩(wěn)。因此目前通常會(huì)在椎管減壓的同時(shí)進(jìn)行椎體間融合，以重建脊柱序列。然而，椎體間融合改變了脊柱原有的負(fù)荷傳遞方式和應(yīng)力分布，融合處鄰近節(jié)段的負(fù)荷和活動(dòng)度增加，可能加速鄰近節(jié)段的退變，此外，融合器所存在的固有并發(fā)癥也不容忽視。在此背景下，腰椎非融合動(dòng)態(tài)固定技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生［10］。

根據(jù)內(nèi)置物放置的部位，腰椎動(dòng)態(tài)固定裝置可分為2類：一類是棘突間置入物，如棘突間撐開裝置Wallis系統(tǒng)、stop系統(tǒng)、棘突間韌帶樣裝置；另一類是經(jīng)椎弓根固定系統(tǒng)，代表技術(shù)就是Dynesys動(dòng)態(tài)固定系統(tǒng)。棘突間置入操作技術(shù)簡(jiǎn)單，未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，失敗病例取出內(nèi)固定物無(wú)技術(shù)困難，易再次行腰椎融合翻修手術(shù)；但其控制手術(shù)節(jié)段異?；顒?dòng)的作用有限，不能應(yīng)用于全椎板切除減壓、棘突被切除或結(jié)構(gòu)異常以及L5/S1節(jié)段患者。

表1 手術(shù)前后不同體位手術(shù)節(jié)段椎間隙高度比較（±s，mm，n=26）

表1 手術(shù)前后不同體位手術(shù)節(jié)段椎間隙高度比較（±s，mm，n=26）

時(shí)相點(diǎn)術(shù)前術(shù)后7 d術(shù)后6個(gè)月末次隨訪F值P值中立位13.2±2.3 13.7±2.5 13.4±2.4 13.3±2.6 0.202 0.895過(guò)伸位14.7±2.7 -14.3±2.4 14.5±2.3 0.170 0.844過(guò)屈位12.2±2.4 -12.8±2.7 12.7±2.6 0.407 0.667

表2 手術(shù)前后VAS評(píng)分、ODI比較（±s，分，n=26）

表2 手術(shù)前后VAS評(píng)分、ODI比較（±s，分，n=26）

注：VAS：視覺(jué)模擬量表；ODI：Oswestry功能障礙指數(shù)

項(xiàng)目VAS評(píng)分ODI術(shù)前7.3±2.4 55±13術(shù)后7 d 2.9±1.6 26±5術(shù)后6個(gè)月2.6±1.5 22±6末次隨訪1.5±0.3 14±5 F值51.090 109.990 P值0.000 0.000

圖1 后路有限減壓Dynesys動(dòng)態(tài)固定治療腰椎管狹窄癥手術(shù)前后影像學(xué)圖片（男，58歲）1A術(shù)前MRI檢查1B術(shù)前X線片檢查1C，1D術(shù)后24個(gè)月X線片檢查

3.2 Dynesys動(dòng)態(tài)固定的技術(shù)特點(diǎn)和適應(yīng)證

Dynesys動(dòng)態(tài)固定系統(tǒng)由椎弓根螺釘、繩索和圓柱形彈性套管組成［11］，其中繩索可抑制腰椎過(guò)度前屈，彈性管則起到抑制腰椎過(guò)度后伸的作用。該系統(tǒng)通過(guò)改變脊柱的負(fù)荷傳遞方式，減少病變節(jié)段間的異?；顒?dòng)，達(dá)到脊柱的相對(duì)穩(wěn)定而非剛性固定，鄰近節(jié)段負(fù)荷和活動(dòng)度的增加較固定融合方式明顯減少，這也有助于預(yù)防鄰近節(jié)段的退變［12］；該系統(tǒng)也允許病變節(jié)段擁有一定的活動(dòng)度，以減小椎間盤內(nèi)壓力和椎小關(guān)節(jié)負(fù)荷，重新恢復(fù)脊柱的序列和穩(wěn)定性；它還可以適度撐開脊柱后柱，椎管狹窄獲得進(jìn)一步改善［13］。只要是椎弓根結(jié)構(gòu)完整、無(wú)嚴(yán)重脊柱畸形的患者均可應(yīng)用Dynesys動(dòng)態(tài)固定系統(tǒng)，其適應(yīng)證主要包括單節(jié)段或多節(jié)段椎間盤退變、腰椎管狹窄、輕度退行性腰椎滑脫等，但腰椎滑脫＞Ⅰ°、側(cè)凸＞10°時(shí)不能采用。

3.3 Dynesys動(dòng)態(tài)固定治療腰椎管狹窄癥的優(yōu)勢(shì)

就腰椎管狹窄癥而言，Dynesys動(dòng)態(tài)固定系統(tǒng)可通過(guò)對(duì)椎弓根釘尾端的適當(dāng)撐開，使腰椎產(chǎn)生適當(dāng)?shù)那扒M(jìn)而增加椎管容積、橫截面積和前后徑，維持并加強(qiáng)手術(shù)對(duì)神經(jīng)根的減壓效果［14-15］。從本組病例來(lái)看，患者主要是由于椎小關(guān)節(jié)增生肥大內(nèi)聚、黃韌帶肥厚壅積于側(cè)隱窩等原因?qū)е碌膫?cè)椎管狹窄，采用椎板間孔擴(kuò)大開窗減壓手術(shù)可使神經(jīng)根充分減壓、松弛；對(duì)椎管后方結(jié)構(gòu)有限切除、潛行減壓則使椎管擴(kuò)大，神經(jīng)根獲得充分減壓。在此前提下，結(jié)合Dynesys動(dòng)態(tài)固定系統(tǒng)既可防止單純擴(kuò)大減壓、廣泛切除椎管結(jié)構(gòu)可能造成的脊柱失穩(wěn)，也可避免椎體間融合可能出現(xiàn)的鄰近節(jié)段退變加重的現(xiàn)象。

應(yīng)用Dynesys動(dòng)態(tài)固定時(shí)，減壓范圍僅限于以椎小關(guān)節(jié)為中心，屬于有限減壓；更重要的是，行神經(jīng)根通道擴(kuò)大和減壓時(shí)無(wú)需對(duì)椎管結(jié)構(gòu)廣泛切除，也無(wú)需對(duì)椎體間終板植骨床進(jìn)行搔刮，因此具有創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。本組患者手術(shù)時(shí)間90～150 min（平均105 min），術(shù)中出血量100～350 mL（平均180 mL）。術(shù)后7 d、6個(gè)月及末次隨訪時(shí)，VAS評(píng)分與ODI均較術(shù)前明顯改善（P＜0.05）。而就術(shù)后固定節(jié)段椎間高度的變化而言，有研究結(jié)果表明其平均椎間隙高度無(wú)明顯變化［16］，本組患者術(shù)后各時(shí)相點(diǎn)不同體位手術(shù)節(jié)段椎間隙高度與術(shù)前比較，差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），證明Dynesys系統(tǒng)能在椎間盤切除后避免或減小椎間隙高度下降，也相應(yīng)保持了椎間孔高度，有利于維持神經(jīng)根的減壓效果，避免椎管再狹窄。

3.4 Dynesys動(dòng)態(tài)固定的注意事項(xiàng)

其基本操作方式與普通椎弓根螺釘固定相似，但因?qū)儆趧?dòng)態(tài)固定，除了要相對(duì)地穩(wěn)定脊柱節(jié)段外，對(duì)于椎小關(guān)節(jié)等活動(dòng)結(jié)構(gòu)的保護(hù)也很重要。術(shù)中需注意的要點(diǎn)包括：①切口顯露過(guò)程中盡量不剝離椎間關(guān)節(jié)上附著的肌肉和關(guān)節(jié)囊，以減少對(duì)椎間關(guān)節(jié)動(dòng)力和靜力穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的損傷。②椎弓根螺釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)可在正常定位點(diǎn)稍偏外側(cè)，如此可增加螺釘置入長(zhǎng)度，增強(qiáng)螺釘把持力，同時(shí)降低螺釘松動(dòng)和置釘損傷椎小關(guān)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)。③椎管減壓，特別是對(duì)側(cè)隱窩和神經(jīng)根管減壓時(shí)需注意對(duì)椎小關(guān)節(jié)的有限切除，既要做到有效減壓，又要盡可能少地切除椎小關(guān)節(jié)，盡量保留椎小關(guān)節(jié)外側(cè)1/2以及脊柱后方穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，避免因脊椎穩(wěn)定結(jié)構(gòu)喪失而導(dǎo)致椎間活動(dòng)度大幅增加，以及椎弓根螺釘受異常應(yīng)力后斷裂、松動(dòng)的后果。④椎弓根螺釘為錐形結(jié)構(gòu)，應(yīng)盡可能選擇粗的螺釘，且由于植入深度的要求，螺釘長(zhǎng)度也需足夠；力求一次成功置入，螺釘置入時(shí)只可順時(shí)針旋入，不可反旋，否則可能導(dǎo)致螺釘松動(dòng)失效。⑤至于套管長(zhǎng)度的選擇，應(yīng)在適度撐開固定節(jié)段后再測(cè)量椎弓根螺釘尾端釘孔間的距離，使腰椎處于輕度前屈位置，以利于擴(kuò)大椎管和椎間孔容積。切忌套管過(guò)長(zhǎng)或過(guò)短，過(guò)長(zhǎng)將導(dǎo)致脊柱后凸［17］，影響預(yù)后；過(guò)短則會(huì)增加固定節(jié)段椎間關(guān)節(jié)負(fù)荷，加速關(guān)節(jié)退變。

總之，后路有限減壓后結(jié)合Dynesys動(dòng)態(tài)固定治療腰椎管狹窄癥能夠獲得良好的早期臨床療效，可以達(dá)到神經(jīng)有效減壓、保留固定節(jié)段部分活動(dòng)度、預(yù)防腰椎不穩(wěn)的目的，但其長(zhǎng)期療效結(jié)果仍需大樣本前瞻性臨床研究數(shù)據(jù)的支持。

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Early efficacy of Dynesys dynamic stabilization after posterior limited decompression for lumbar spinal stenosis

DONGXiaoxiong，WANGYonghong，ZHANGHongshi，HANShun，XUZhaoxue，WANGXinwei. Department of Orthopaedics，the 86th Hospital of PLA，Dangtu，Anhui 243100，China

Objective To evaluate the short to midterm clinical results of Dynesys dynamic stabilization after posterior limited decompression for lumbar spinal stenosis.Methods Twenty-six patients with lumbar spinal stenosis who underwent posterior limited decompression combined with Dynesys dynamic stabilization from March 2012 to March 2014 in the 86th Hospital of PLA，were included in this study，and their clinical data were analyzed retrospectively.At preoperation，as well as 7 days，6 months after the operation，and the final follow-up，visual analogue scale（VAS）score and Oswestry disability index（ODI）were used to evaluate the pain status and lumbar function respectively，and the height of intervertebral space was measured withray radiograph.ResultsThe average operative time was 105 min（90-150 min），and the average intraoperative estimate blood loss was 180 mL（100-350 mL）.All patients were followed up for an average of 20 months（range，12-36 months）.VAS score and ODI at different time-points after the operation had been improved significantly compared to the preoperative ones（P＜0.05），while there were no statistical differences in the height of intervertebral space exmamined at different postures between preoperation and postoperation（P＞0.05）.No pedicle screw loosening or breakage was found，and there were no complications such as loosening of screw-rope system or polyester sleeve，also，no spinal instability or adjacent segment degeneration had happened during the follow up. Conclusions Posterior limited decompression combined with Dynesys dynamic stabilization is an effective surgical option for lumbar spinal stenosis which could maintain disc height，avoid disc interspace collapse and spinal instability and thus achieve satisfactory early clinical results；However，its long-term outcome needs to be further followed up.

Lumbar vertebrae；Spinal stenosis；Decompression，surgical；Dynamic stabilization；Dynesys

R681.5，R687.3

A

1674-666X（2015）04-203-05

2015-05-16；

2015-06-03）

（本文編輯：張輝）

10.3969/j.issn.1674-666X.2015.04.002

243100安徽當(dāng)涂，中國(guó)人民解放軍第86醫(yī)院骨科

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