廖偉，邱波，謝鳴

臨床研究

極外側(cè)型腰椎間盤(pán)突出癥的診斷及手術(shù)方式選擇

廖偉，邱波，謝鳴

目的探討極外側(cè)型腰椎間盤(pán)突出癥（ELLDH）的診斷方法，評(píng)估個(gè)體化手術(shù)治療的臨床效果。方法回顧性分析2004年2月至2012年2月武漢大學(xué)人民醫(yī)院收治的26例ELLDH手術(shù)患者的臨床資料，其中椎板開(kāi)窗椎間盤(pán)摘除術(shù)7例；椎板部分切除減壓、椎弓根螺釘固定、后路腰椎椎間融合（PLIF）8例；經(jīng)峽部關(guān)節(jié)突切除、椎間盤(pán)摘除、椎弓根螺釘固定、經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合（TLIF）11例。比較單純腰椎CT、MRI檢查及聯(lián)合CT、MRI檢查的診斷準(zhǔn)確率；記錄患者術(shù)前及末次隨訪日本骨科學(xué)會(huì)（JOA）評(píng)分，觀察植骨融合及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果單純腰椎CT掃描、單純MRI檢查、聯(lián)合CT和MRI檢查的診斷準(zhǔn)確率分別為92%（24/26）、88% （23/26）和100%（26/26），3者診斷準(zhǔn)確率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.992，P=0.224）。術(shù)后患者下肢痛均完全緩解。隨訪時(shí)間2～6年，平均隨訪時(shí)間3.5年。隨訪期間未見(jiàn)腰椎間盤(pán)再突出，無(wú)翻修病例。末次隨訪時(shí)JOA評(píng)分為（25.8±4.2）分，明顯優(yōu)于術(shù)前的（11.5±2.8）分，兩者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=14.445，P= 0.000），術(shù)后JOA評(píng)分平均改善率為85%。7例行開(kāi)窗術(shù)患者中1例術(shù)后5年出現(xiàn)腰痛及腰椎失穩(wěn)，其余患者隨訪情況良好；PLIF和TLIF患者末次隨訪時(shí)融合良好，未見(jiàn)假關(guān)節(jié)形成，未見(jiàn)椎弓根螺釘松動(dòng)、斷裂，未有Cage移位、下沉或脫出。結(jié)論ELLDH臨床表現(xiàn)復(fù)雜，聯(lián)合應(yīng)用CT和MRI檢查有助于該病的診斷和治療；選擇個(gè)體化手術(shù)方式治療ELLDH能夠明顯緩解疼痛癥狀，植骨融合良好，并發(fā)癥少，遠(yuǎn)期效果滿意。

腰椎；椎間盤(pán)移位；診斷；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)；磁共振成像；椎管狹窄；關(guān)節(jié)不穩(wěn)定性；椎間盤(pán)切除術(shù)；脊柱融合術(shù)

極外側(cè)型腰椎間盤(pán)突出癥（extreme lateral lumbar disc herniation，ELLDH）是一種特殊類(lèi)型的腰椎間盤(pán)突出，患者常表現(xiàn)為椎間孔發(fā)出的神經(jīng)根的受壓癥狀和相應(yīng)的感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能障礙，臨床上易出現(xiàn)漏診和誤診，手術(shù)治療是目前較為有效的治療方式［1-2］。本研究回顧性分析2004年2月至2012年2月我院收治的26例ELLDH患者的臨床資料，旨在探討該病的診療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者26例，男18例，女8例；年齡35～67歲，平均年齡47.9歲；其中L3～L4間隙3例、L4～L5間隙17例、L5～S1間隙6例；病程0.5～2年，平均病程1年。術(shù)前常規(guī)行腰椎正側(cè)位、伸屈動(dòng)力位X線片檢查，CT掃描和MRI檢查，提示為單節(jié)段極外側(cè)型突出，其中椎間孔內(nèi)側(cè)型7例、椎間孔外側(cè)型11例、椎管-椎間孔內(nèi)混合型8例；8例患者合并腰椎管狹窄；術(shù)前均排除腰椎腫瘤及腰椎變異等疾患。

1.2 臨床表現(xiàn)

均有劇烈的下肢放射痛；22例脊柱向患側(cè)彎曲時(shí)疼痛加重、23例伴有下肢麻木無(wú)力、17例合并腰背痛、21例合并間歇性跛行；均無(wú)馬尾神經(jīng)受損表現(xiàn)；體檢時(shí)一側(cè)膝腱反射減弱或消失18例，踝背伸肌力減弱19例、伸踇肌力減弱10例，23例伴相應(yīng)受損腰神經(jīng)根支配區(qū)域的感覺(jué)減退。

1.3 手術(shù)方法

根據(jù)患者椎間盤(pán)突出髓核在椎間孔的位置、是否合并椎管狹窄以及腰椎的穩(wěn)定性程度確定手術(shù)方式。對(duì)7例未合并腰椎管狹窄和失穩(wěn)，且突出位于椎間孔內(nèi)的患者單純行擴(kuò)大開(kāi)窗椎間盤(pán)摘除術(shù)；8例合并椎管、神經(jīng)根管狹窄，且預(yù)估徹底減壓后可能會(huì)造成醫(yī)源性失穩(wěn)者行椎板部分切除減壓、椎弓根螺釘固定、后路腰椎椎間融合（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）；11例未合并椎管狹窄、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)無(wú)明顯增生肥大的患者采取經(jīng)峽部關(guān)節(jié)突切除、椎間盤(pán)摘除、椎弓根螺釘固定、經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）。

術(shù)后常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素24 h，有根性癥狀者加用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥，老年骨質(zhì)疏松者進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療。術(shù)后48 h拔出引流管，術(shù)后3～5 d腰圍保護(hù)下離床活動(dòng)，佩戴腰圍3個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

評(píng)估單純CT、MRI檢查以及聯(lián)合CT、MRI檢查對(duì)ELLDH的診斷準(zhǔn)確率。根據(jù)日本骨科學(xué)會(huì)（Japanese OrthopaedicAssociation，JOA）評(píng)分29分法評(píng)定療效（包括主觀癥狀、客觀體征及膀胱功能）［3］，術(shù)后JOA改善率=［（術(shù)后評(píng)分－術(shù)前評(píng)分）/（29－術(shù)前評(píng)分）］×100%。記錄患者植骨融合及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影像學(xué)檢查診斷準(zhǔn)確率比較

單純腰椎CT、單純MRI檢查、聯(lián)合CT和MRI檢查的診斷準(zhǔn)確率分別為92%（24/26）、88%（23/ 26）和100%（26/26），3者診斷準(zhǔn)確率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.992，P=0.224）。

2.2 臨床療效及并發(fā)癥

術(shù)后患者下肢痛均完全緩解。隨訪時(shí)間2～6年，平均隨訪時(shí)間3.5年。隨訪期間未見(jiàn)腰椎間盤(pán)再突出，無(wú)翻修病例。末次隨訪時(shí)JOA評(píng)分為（25.8±4.2）分，明顯優(yōu)于術(shù)前的（11.5±2.8）分，兩者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=14.445，P= 0.000），術(shù)后JOA評(píng)分平均改善率為85%。7例開(kāi)窗椎間盤(pán)摘除患者中1例術(shù)后5年出現(xiàn)腰痛，腰椎動(dòng)力位側(cè)位像顯示腰椎失穩(wěn)，余6例隨訪情況良好。PLIF和TLIF患者末次隨訪時(shí)融合良好，未見(jiàn)假關(guān)節(jié)形成，未見(jiàn)椎弓根螺釘松動(dòng)、斷裂，未有Cage移位、下沉或脫出。典型病例見(jiàn)圖1～3。

3 討論

3.1 ELLDH臨床特點(diǎn)

圖1 極外側(cè)型腰椎間盤(pán)突出患者后路腰椎椎間融合手術(shù)前后影像學(xué)圖片（男，57歲，左下肢痛6個(gè)月入院，椎間孔外側(cè)型）1A～1C術(shù)前CT、MRI檢查顯示L5～S1左側(cè)椎間盤(pán)極外側(cè)突出1D，1E術(shù)后1個(gè)月腰椎正側(cè)位X線片檢查示融合器內(nèi)骨組織密度增高，表明已融合

圖2 極外側(cè)型腰椎間盤(pán)突出患者椎板間開(kāi)窗椎間盤(pán)摘除術(shù)手術(shù)前后影像學(xué)圖片（女，43歲，左下肢痛7個(gè)月入院，椎間孔內(nèi)側(cè)型）2A～2C術(shù)前CT、MRI檢查示L5～S1左側(cè)椎間盤(pán)極外側(cè)突出2D，2E術(shù)后1個(gè)月腰椎正側(cè)位X線片檢查示一側(cè)椎板缺失，但椎體序列可，椎間隙正常

圖3 極外側(cè)型腰椎間盤(pán)突出患者經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合手術(shù)前后影像學(xué)圖片（男，47歲，左下肢痛5個(gè)月入院，椎管-椎間孔內(nèi)混合型）3A～3C術(shù)前檢查示L5～S1左側(cè)椎間盤(pán)極外側(cè)突出3D～3F術(shù)后1個(gè)月腰椎正側(cè)位X線片和CT檢查示融合效果良好

ELLDH約占全部腰椎間盤(pán)突出癥的l%～12%，約30%的病例首次被誤診［4］。其突出的椎間盤(pán)壓迫自同一椎間隙水平發(fā)出的神經(jīng)根，從而引起同側(cè)根性疼痛。臨床上主要表現(xiàn)為單側(cè)下肢持續(xù)性疼痛或麻木（疼痛程度一般較腰痛嚴(yán)重），活動(dòng)或負(fù)重時(shí)疼痛加重，間歇性跛行多見(jiàn)，無(wú)馬尾神經(jīng)損害表現(xiàn)等；常導(dǎo)致同序數(shù)神經(jīng)根所支配的運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)障礙，如合并后外側(cè)突出，還可同時(shí)累及同序數(shù)和下序數(shù)神經(jīng)根，表現(xiàn)出兩條神經(jīng)根受壓的臨床癥狀和體征［5］。而就病變位置而言，ELLDH位于L4～L5間隙多見(jiàn)，其次是L5～S1及L3～L4間隙［6］。本組病例中L4～L5間隙受累者最多（17例），其次為L(zhǎng)5～S1間隙（6例）和L3～L4間隙（3例）。

3.2 ELLDH診斷方法

影像學(xué)檢查是診斷ELLDH的主要依據(jù)，其中CT掃描和MRI檢查是首選的診斷方法［7］。CT檢查可完整顯露髓核的部位、大小，使術(shù)者準(zhǔn)確掌握ELLDH患者髓核向頭側(cè)移位、脫出游離的情況。本組中單純CT診斷準(zhǔn)確率達(dá)92%，但仍有2例（8%）漏診，考慮可能由于掃描層面未包括椎弓根下切跡，即椎間孔的上半部分所致，提示影像科醫(yī)生行腰椎CT掃描時(shí)掃描范圍必須包括整個(gè)椎間孔區(qū)，特別是椎間孔的上半部分。MRI能提供關(guān)于椎間盤(pán)突出的更準(zhǔn)確的信息，主要表現(xiàn)在冠狀位椎間孔及椎間孔外側(cè)與椎間盤(pán)組織信號(hào)相似的團(tuán)塊影，其對(duì)于矢狀位椎間孔內(nèi)低信號(hào)軟組織影的顯示亦明顯優(yōu)于CT［8］。本組CT掃描漏診的2 例ELLDH患者均通過(guò)MRI檢查證實(shí)，但單純MRI檢查診斷準(zhǔn)確率僅為88%（23例），并不優(yōu)于CT檢查，推測(cè)可能與本組例數(shù)較少，以及MRI在矢狀位掃描層厚并不優(yōu)于高分辨CT，偶爾亦會(huì)遺漏椎間孔層面有關(guān)［9］。建議臨床上增加掃描層數(shù)，亦不能遺漏對(duì)MRI冠狀位的掃描二者聯(lián)合應(yīng)用診斷準(zhǔn)確率有所提高，可以起到很好的互補(bǔ)作用。因此建議有條件者懷疑ELLDH可能時(shí)，可聯(lián)合行腰椎CT及MRI檢查。

在實(shí)踐中我們發(fā)現(xiàn)，ELLDH誤診和漏診的常見(jiàn)原因有：①對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足；②漏掃病變部位或椎間隙；③CT和MRI攝片質(zhì)量不高或掃描條件不佳；④讀片時(shí)忽略病變部位；⑤在定性診斷上誤診；⑥CT掃描橫斷面斷層未經(jīng)過(guò)椎間孔層面，MRI矢狀面旁正中切面過(guò)于稀疏或未做冠狀面掃描。筆者認(rèn)為，認(rèn)真進(jìn)行體格檢查，將癥狀與神經(jīng)根定位體征相結(jié)合，同時(shí)予以影像學(xué)評(píng)估（有條件者可于術(shù)前行脊髓造影或椎間盤(pán)造影），可有效降低漏診率和誤診率；此外，本病還需與神經(jīng)根肥大畸形、神經(jīng)根共根畸形、背根神經(jīng)節(jié)異常、神經(jīng)纖維鞘膜瘤、靜脈怒張、原發(fā)性椎間盤(pán)結(jié)核、腹膜后腫瘤、椎間孔內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤等疾患進(jìn)行鑒別診斷。

3.3 ELLDH手術(shù)方式選擇

ELLDH根性癥狀重，保守治療失敗者宜選擇手術(shù)治療［7，10］。目前常見(jiàn)的外科手段有開(kāi)放性手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)兩類(lèi)。手術(shù)的目的是切除椎間盤(pán)，徹底解除神經(jīng)根的壓迫，同時(shí)盡可能保留脊柱解剖結(jié)構(gòu)，維持脊柱穩(wěn)定性。該病椎間盤(pán)突出的部位較為特殊，因此，腰椎間盤(pán)突出部位分型成為選擇手術(shù)入路的主要依據(jù)，臨床上常結(jié)合患者自身的病理解剖特點(diǎn)，選擇適合的手術(shù)方式。

3.3.1 椎板間開(kāi)窗椎間盤(pán)摘除術(shù)適用于椎間孔內(nèi)型ELLDH。該術(shù)式采取后正中入路，具有手術(shù)視野好、安全性高，減壓徹底等優(yōu)點(diǎn)［11］。本組對(duì)于7例未合并腰椎管狹窄、失穩(wěn)，且突出位于椎間孔內(nèi)的患者行單純擴(kuò)大開(kāi)窗椎間盤(pán)摘除術(shù)，除1例5年后出現(xiàn)腰椎失穩(wěn)所致腰痛外，余皆效果良好。

3.3.2 椎板切除聯(lián)合小關(guān)節(jié)突部分切除減壓、椎弓根螺釘固定、PLIF/TLIF適用于椎管-椎間孔內(nèi)混合型ELLDH，也適用于突出物巨大的椎間孔內(nèi)側(cè)型及L5～S1間隙椎間孔外側(cè)型以及合并腰椎管狹窄或腰椎失穩(wěn)的ELLDH患者。對(duì)于此類(lèi)病例，椎板間開(kāi)窗術(shù)難以直視下摘除突出椎間盤(pán)，需切除部分椎板和小關(guān)節(jié)突以清晰顯露視野，同時(shí)行內(nèi)固定及植骨融合術(shù)，以防止術(shù)后出現(xiàn)腰椎不穩(wěn)。

具體是用PLIF還是TLIF，需根據(jù)患者是否合并腰椎管狹窄而定。合并有腰椎管狹窄的患者宜選用PLIF，以保證椎管內(nèi)組織的徹底減壓；未合并腰椎管狹窄者則可采用手術(shù)創(chuàng)傷較小的TLIF。本組椎管-椎間孔內(nèi)混合型8例，椎間孔外側(cè)型11例，對(duì)其中8例合并椎管、神經(jīng)根管狹窄，徹底減壓后預(yù)估可能造成醫(yī)源性失穩(wěn)者，施行椎板部分切除減壓、椎弓根螺釘固定及PLIF手術(shù)，對(duì)其余未合并椎管狹窄的11例患者采取經(jīng)峽部關(guān)節(jié)突切除、椎間盤(pán)摘除、椎弓根螺釘固定和TLIF手術(shù)。平均3.5年的隨訪結(jié)果表明，患者植骨融合良好，未見(jiàn)假關(guān)節(jié)形成，未有椎弓根螺釘松動(dòng)或斷裂，療效滿意。

微創(chuàng)手術(shù)具有切口小、出血少、組織創(chuàng)傷輕、術(shù)后恢復(fù)快、治療效果良好等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)腰椎穩(wěn)定的破壞也較?。?2-14］，是開(kāi)放性手術(shù)的良好替代方式；但需要具備相應(yīng)的設(shè)備和技術(shù)條件，學(xué)習(xí)曲線也較長(zhǎng)［15］，同時(shí)需要多次C型臂X線機(jī)透視，術(shù)者和患者X射線暴露風(fēng)險(xiǎn)加大。因此，是否采取微創(chuàng)手術(shù)，除需結(jié)合患者的臨床特點(diǎn)，還需視醫(yī)院和術(shù)者的條件而定。

總之，ELLDH臨床表現(xiàn)復(fù)雜，聯(lián)合應(yīng)用CT及MRI檢查有助于其診斷以及對(duì)治療方式的選擇；根據(jù)間盤(pán)突出部位分型、是否合并椎管狹窄及腰椎穩(wěn)定性程度實(shí)施個(gè)體化手術(shù)，能夠明顯緩解疼痛癥狀，促進(jìn)植骨融合，遠(yuǎn)期效果滿意。

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The diagnosis and surgical options for extreme lateral lumbar disc herniation

LIAO Wei*，QIU Bo，XIE Ming.*Department of Orthopaedics，People's Hospital of Wuhan University，Wuhan，Hubei 430060，China

Objective To investigate the diagnosis and individualized surgery options for extreme lateral lumber disc herniation（ELLDH）.Methods From February 2004 to February 2012，26 consecutive patients with ELLDH were treated surgically in People's Hospital of Wuhan University，and their clinical data were retrospectively analyzed in this study.Fenestration laminectomy and discectomy was performed in 7 cases，posterior lumbar interbody fusion（PLIF）with partial laminectomy and pedicle screw fixation was done in 8patients while transforaminal lumbar interbody fusion（TLIF）with trans-isthmus facet joint excision，discetomy and pedicle screw fixation was performed in 11 patients.Accuracy rate of diagnosis was compared among 3 radiological methods of CT scanning，MRI，MRI combined with CT scanning；Japanese Orthopaedic Association （JOA）scores were evaluated before the surgery and at the last follow-up，grafting bony fusion and complications were also observed.Results Accuracy rate of diagnosis was respectively as 92%（24/26）in CT scanning，88% （23/26）in MRI，and 100%（26/26）in MRI combined with CT scanning，the differences among 3 methods had no statistical significance（χ2=2.992，P=0.224）.Pain symptoms in all patients had been relieved fully.The average follow-up was 3.5 years（2 to 6 years）.No disc re-herniation were found and none of them needed revision surgery.The differences of JOA score between preoperation and the last follow-up had statistical significance［（11.5±2.8）vs（25.8±4.2）；t=14.445，P=0.000］，and the mean JOA improvement rate was 85%.Of 7 patients who underwent fenestration laminectomy and discectomy，there was one patient suffered from low back pain and instability in lumbar spine 5 years later，while others showed good effects；And those patients with PLIF or TLIF obtained solid bony fusion without pseudarthrosis.No loosening or breakage of the pedicle screws were found and no Cage subsidence or dislocation had happened.Conclusions ELLDH is characterized by complicated clinical symptoms and is relatively difficult to diagnosis，MRI combined with CT scanning is helpful for the diagnosis of ELLDH；ELLDH patients could obtain long-term effects with satisfied pain relief，good bony fusion and less complications by the individualized surgery.

Lumbar vertebrae；Intervertebral disk displacement；Diagnosis；Tomography，ray computed；Magnetic resonance imaging；Spinal stenosis；Joint instability；Diskectomy；Spinal fusion

R681.533.1，R687.3

A

1674-666X（2015）04-197-06

2015-03-06；

2015-06-01）

（本文編輯：白朝暉）

10.3969/j.issn.1674-666X.2015.04.001

430060武漢大學(xué)人民醫(yī)院骨科（廖偉，邱波）；430033武漢市普愛(ài)醫(yī)院骨科（謝鳴）

E-mail：liaowei@126.com