駱澤斌

(潢川縣人民醫(yī)院CT室 河南 信陽 465150)

膈疝是指外傷或者自身疾患造成膈肌破裂，而腹腔內(nèi)臟器嵌入破裂處導(dǎo)致疝的發(fā)生［1］。外傷是膈疝發(fā)生的最主要原因［2］，臨床上較為少見，診斷困難，易造成漏診、誤診，影響治療，導(dǎo)致一系列嚴(yán)重遲發(fā)并發(fā)癥，危及患者生命。影像學(xué)檢查是診斷膈疝的最主要手段，為總結(jié)外傷性膈疝X線、CT表現(xiàn)，探討外傷性膈疝的臨床特征及影像學(xué)檢查選擇，回顧性分析潢川縣人民醫(yī)院2012年6月至2013年6月收治的42例外傷性膈疝患者的臨床資料，結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取潢川縣人民醫(yī)院2012年6月至2013年6月收治的42例外傷性膈疝患者，其中男29例，女13例;年齡14～57歲，平均(32.3±5.6歲);其中車禍傷36例，刀刺傷5例，墜跌傷1例;受傷距就診時(shí)間1～7 h，平均(4.8±1.8)h。受傷主要臨床表現(xiàn):胸腹部疼痛42例，呼吸困難17例，胸悶15例，患側(cè)胸廓飽滿、呼吸音降低或消失22例，胸部可聞及腸鳴音14例，均伴有不同程度的血壓偏低表現(xiàn)，休克17例;本次統(tǒng)計(jì)均與患者或家屬簽定知情同意書。

1.2 檢查方法 入選患者均行X線平片與多層螺旋CT檢查。X線平片掃描所用機(jī)型為德國西門子Polydoros MULTIX Compact K攝片機(jī)，具體參數(shù):125 kV，500 mA，5 mAs，病情較重者行仰臥位攝片;其中19例行胃腸道鋇餐造影檢查;多層螺旋CT掃描采用Siemens SOMATOM Definition AS+128層螺旋CT掃描裝置，患者仰臥位，上臂抬高過頭，具體參數(shù)為120 kV，160 mAs，層厚0.625 mm，骨算法重建采用層厚5 mm和1 mm的橫斷面圖像。

2 結(jié)果

2.1 診斷準(zhǔn)確率 通過手術(shù)證實(shí)42例患者均發(fā)生膈疝，診斷準(zhǔn)確率100.0%。42例膈疝中左側(cè)膈疝37例，占88.1%，右側(cè)膈疝僅5例，占11.9%;左側(cè)膈疝中30例為胃疝，3例為腸道疝，2例為大網(wǎng)膜疝，2例為大網(wǎng)膜腸管復(fù)合疝;右側(cè)膈疝者疝內(nèi)容物均為部分肝右葉及腸管。

2.2 合并傷 42例患者均存在不同程度的合并傷，其中肋骨骨折、血?dú)庑?、脾破裂等合并傷發(fā)生率較高。見表1。

表1 42例膈疝患者合并傷發(fā)生情況(n，%)

2.3 影像學(xué)表現(xiàn) X線檢查的主要表現(xiàn)有24例患者膈面模糊不清，中下肺野出現(xiàn)大片的致密影，里面充滿含氣的透光影，出現(xiàn)假膈面升高的現(xiàn)象;18例患者出現(xiàn)膈面影消失，有11例表現(xiàn)為中下肺野大片透亮影伴肺不張，16例出現(xiàn)腹部胃泡影消失，17例出現(xiàn)縱隔向健側(cè)移位。19例胃腸道造影檢查的患者有18例在其胸腔內(nèi)能夠看見腹腔的空腔臟器。CT表現(xiàn)見肺挫傷并血?dú)庑?7例，膈肌增厚并呈波浪狀改變28例;5例右側(cè)膈疝者疝內(nèi)容物為部分肝右葉及腸道;有12例出現(xiàn)脾輪廓不清伴局部密度不均。

3 討論

膈肌是胸腹腔的分界，能發(fā)揮輔助呼吸、增加腹內(nèi)壓輔助排便、分娩等基本生理行為的作用［3］。由于周圍有體壁及骨骼支撐保護(hù)，故膈肌極少受到損傷。臨床上膈疝的發(fā)生多數(shù)是因?yàn)橹苯有該p傷所致，其中車禍?zhǔn)亲钪饕氖軅颍?］，本次統(tǒng)計(jì)的42例患者中，車禍傷36例，占85.7%。墜跌傷、刀刺傷等較少見。膈疝疝囊內(nèi)容物主要為膈肌水平下腹腔內(nèi)臨近器官，胃、大網(wǎng)膜、腸管、脾臟、胰腺、肝臟等均是常見的受累器官［5］。臨床對膈疝的診斷上漏診率、誤診率較高。總結(jié)漏診原因主要與以下因素有關(guān):①膈疝的發(fā)生率低，導(dǎo)致臨床醫(yī)師對特征掌握不全面;②多發(fā)生合并傷，癥狀較為復(fù)雜，易造成只重視對重要器官的損傷檢查;③入院后病情多危重，休克患者居多，為保證其基本生命體征，優(yōu)先搶救，在一般狀況穩(wěn)定后才發(fā)現(xiàn)膈疝。

本次統(tǒng)計(jì)采用胸腹部X線、胃腸造影、CT等多種影像學(xué)檢查手段相結(jié)合，從術(shù)中觀察結(jié)果看，膈疝的診斷準(zhǔn)確性為100.0%。值得注意的是多數(shù)患者一般狀況較差，而采用仰臥位攝片，膈肌的位置多發(fā)生偏移，膈疝發(fā)生時(shí)，在影像學(xué)上檢查到的“隔面”并不是患者真正的橫隔面，而是由于腸壁或者是胃壁發(fā)生擴(kuò)張而產(chǎn)生的假象，在假“膈面”與肺組織之間有臟層的腸膜作為間隔。呈薄而光滑的“隔面”多由胃壁形成，而呈波浪狀的“隔面”多由腸管形成。臨床診斷過程中要注意膈膨升與膈疝形成“隔面”的鑒別，前者是真正膈肌上移形成，膈面是清晰的;而后者是優(yōu)于膈疝內(nèi)容物突入胸腔相互靠攏擠壓形成的。綜上所述，胸腹部X線平片及CT掃描可對外傷性膈疝做出較為準(zhǔn)確的診斷，不僅利于患者的早期診斷，對于臨床的手術(shù)方式的選擇也有重要的指導(dǎo)意義。

［1］陳翌，郭友，鄭曉林，等.外傷性膈疝的X線CT表現(xiàn)與臨床對照［J］.罕少疾病雜志，2008，15(2):33－35.

［2］葛波涌，劉鄭和，王玉波，等.初級創(chuàng)傷救治模式在急診急救中的應(yīng)用［J］.河南醫(yī)學(xué)研究，2014，(9):23－25.

［3］林盛熙，覃啟高，李濤，等.26例外傷性膈疝診治體會［J］.右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，33(4):459－460.

［4］邱勇，江毅平.外傷性膈疝影像學(xué)誤診分析［J］.臨床誤診誤治，2008，21(11):57－58.

［5］梅笈，何秋文，鐘龍，等.外傷性右膈疝的影像學(xué)診斷［J］.實(shí)用放射學(xué)雜志，2010，26(3):362－363，367.