葉健平

(東莞市第五人民醫(yī)院/暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬東莞醫(yī)院 骨科 廣東 東莞 523905)

成年人股骨頭壞死是一種常見(jiàn)的骨科臨床疾病，致殘率較高，目前主要的治療手段是進(jìn)行手術(shù)保髖治療，包括帶血管腓骨移植、髓芯減壓等［1］。但是單純的髓芯減壓聯(lián)合植骨治療股骨頭壞死會(huì)導(dǎo)致軟骨下骨的支撐力不夠，骨折和塌陷的風(fēng)險(xiǎn)比較大。多孔鉭棒由于具有良好的力學(xué)和生物學(xué)特性，以鉭棒為材料制作的內(nèi)植物成為近年來(lái)用于治療成年人股骨頭壞死的新選擇。鉭棒可以為骨生長(zhǎng)提供很好的環(huán)境，并且其強(qiáng)度、生物相容性及疲勞特性都優(yōu)于其他內(nèi)植物，細(xì)胞毒性極微，細(xì)菌黏附力也不大，能為股骨頭提供有效的支撐，安全可靠，壞死區(qū)域的再血管化可以得到增強(qiáng)，應(yīng)力遮擋大大降低，保證了骨頭能順利長(zhǎng)入壞死區(qū)域［2］。本次研究選取東莞市第五人民醫(yī)院2010年9月至2011年8月收治的38例成人股骨頭壞死患者，探討髓芯減壓聯(lián)合鉭棒植入的治療效果，報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 基本資料 選取東莞市第五人民醫(yī)院2013年5月至2014年6月收治的38例成人股骨頭壞死患者，根據(jù)治療的方法不同隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。觀察組患者22例，采用髓芯減壓聯(lián)合鉭棒植入進(jìn)行治療，對(duì)照組16例，采用髓芯減壓植骨治療。觀察組中男16例(18髖)，女6例(7髖);年齡21～44歲，平均(29.1±5.67)歲。發(fā)病原因:酒精性患者7例(8髖)，激素性患者14例(15髖)，不明原因患者1例(1髖);ARCOⅡB期2髖，ⅡC期6髖，ⅢA期3髖，ⅢB期14髖。對(duì)照組中，男12例(13髖)，女4例(5髖);年齡21～43歲，平均(29.4±5.77)歲。發(fā)病原因:酒精性患者2例(3髖)，激素性13例(14髖)，不明原因1例(1髖);ARCOⅡB期1髖，ⅡC期5髖，ⅢA期2髖，ⅢB期11髖。兩組男女比例、入院時(shí)間等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組采用髓芯減壓植骨手術(shù)方法。對(duì)患者進(jìn)行硬膜外麻醉，將髖部墊高后，取側(cè)縱行切口為5 cm，密切監(jiān)視C臂機(jī)，以確定導(dǎo)針位置［3］。從轉(zhuǎn)子下將導(dǎo)針鉆入股骨頭壞死區(qū)位置，使用帶管芯的減壓器，將減壓器旋入病變區(qū)邊緣，使活檢器進(jìn)入病變區(qū)。將病變組織送往病理檢查。旋出減壓器外套管，用刮勺徹底清除股骨頭內(nèi)的壞死組織。最后封堵骨隧道，進(jìn)行加壓擠牢，縫合好切口。

1.2.2 觀察組 觀察組采用髓芯減壓聯(lián)合鉭棒植入手術(shù)治療。術(shù)前30 min對(duì)患者預(yù)防性注射抗生素1次，采用硬膜外麻醉，患者取仰臥位，墊高術(shù)側(cè)臀后，密切監(jiān)測(cè)C臂機(jī)［4］。進(jìn)行常規(guī)消毒后，在大轉(zhuǎn)子下2 cm做縱形切口，切口長(zhǎng)度為3 cm，逐層分離股骨近端的外側(cè)皮質(zhì)，然后將髖關(guān)節(jié)向內(nèi)旋轉(zhuǎn)10°～15°，使股骨頸避免前傾。根據(jù)C臂機(jī)的引導(dǎo)，確定進(jìn)針點(diǎn)及植入鉭棒的中隧道線(xiàn)。將3.2 mm導(dǎo)引針沿中隧道線(xiàn)鉆入，末端至股骨頭軟骨下5 mm。注意收集健康的骨泥留作備用，取出導(dǎo)引針后，用刮勺徹底清除股骨頭內(nèi)的壞死組織［5］。清洗干凈隧道，用測(cè)探器確定隧道深度，選擇合適長(zhǎng)度的鉭棒。如果發(fā)現(xiàn)減壓后股骨頭內(nèi)空腔過(guò)大，鉭棒無(wú)法完全填充，可以將減壓時(shí)收集的骨泥用作填充物，逐層壓緊，防止對(duì)關(guān)節(jié)軟骨造成損害。植入鉭棒后，旋入最終位置，沖洗傷口，縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后對(duì)兩組患者髖關(guān)節(jié)進(jìn)行Harris評(píng)分，定期進(jìn)行隨訪(fǎng)。Harris評(píng)分內(nèi)容主要有疼痛、功能恢復(fù)、畸形及活動(dòng)范圍。疼痛為44分，功能恢復(fù)為47分，畸形為4分，活動(dòng)范圍為5分。評(píng)分90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，＜70分為差。觀察患者股骨頭的輪廓是否光滑，壞死區(qū)域是否有縮小，再骨化情況是否發(fā)生等。對(duì)患者術(shù)前術(shù)后的X射線(xiàn)片進(jìn)行比較并評(píng)分，包括骨形成、連接和塑形3個(gè)方面。骨形成方面，無(wú)骨形成為0分，骨形成占缺損25%為1分，占缺損50%為2分，占缺損75%為3分。骨連接方面，骨折線(xiàn)清晰為0分，部分骨折線(xiàn)存在為2分，骨折線(xiàn)消失為4分。骨塑性方面，未有塑性為0分，形成骨髓腔為2分，皮質(zhì)骨塑性為4分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本次研究的相關(guān)數(shù)據(jù)均采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行對(duì)比處理和分析，定性資料采用χ2檢驗(yàn)，定量資料使用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 X射線(xiàn)評(píng)分和Harris評(píng)分 兩組術(shù)前X射線(xiàn)評(píng)分和Harris評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，術(shù)后觀察組X射線(xiàn)評(píng)分和Harris評(píng)分均高于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后的X射線(xiàn)評(píng)分及Harris評(píng)分比較(±s，分)

表1 兩組治療前后的X射線(xiàn)評(píng)分及Harris評(píng)分比較(±s，分)

組別 n X 射線(xiàn)評(píng)分術(shù)前 術(shù)后Harris 評(píng)分術(shù)前 術(shù)后觀察組22 8.43±0.78 11.54±0.75 56±6.3 74±4.1對(duì)照組 16 8.54±0.65 10.12±0.45 58±7.3 63±3.6 t － 16.037 15.614 11.657 16.924 P － ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 手術(shù)時(shí)間及出血量 觀察組手術(shù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組，出血量少于對(duì)照組(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)時(shí)間和手術(shù)出血量比較(±s)

表2 兩組手術(shù)時(shí)間和手術(shù)出血量比較(±s)

組別 n 手術(shù)時(shí)間/min 手術(shù)出血量/ml觀察組22 57.23±24.16 78.32±31.45對(duì)照組 16 138.45±26.36 341.65±52.21 t －15.687 15.234 P －＜0.05 ＜0.05

2.3 并發(fā)癥 對(duì)照組有2例患者出現(xiàn)切口感染，3例出現(xiàn)神經(jīng)血管損傷，觀察組患者均沒(méi)有出現(xiàn)并發(fā)癥，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯較對(duì)照組低(P＜0.05)。

3 討論

目前治療股骨頭壞死最常用的兩種方法是髓芯減壓及腓骨移植，近年來(lái)，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，在這兩種保留方法上逐漸發(fā)展形成了鉭棒支撐治療法［6］。使用單純的髓芯減壓雖然可以給股骨頭進(jìn)行充分減壓，但軟骨缺乏下支撐。腓骨移植在給股骨頭進(jìn)行減壓的時(shí)候，將壞死的骨組織去除并用腓骨干代替。雖然有腓骨干可以為股骨頭提供必要的支撐，可以起到支架的作用，方便軟骨的修復(fù)與重塑，但是，這種移植手術(shù)會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生率。于是，研究者一直在尋找可以代替骨干且性質(zhì)相似的可以作為支撐內(nèi)植物的材料。鉭金屬與其他一般的人工材料相比，在彈性、強(qiáng)度等方面都具有一定優(yōu)勢(shì)，可以在臨床廣泛使用。鉭棒在結(jié)構(gòu)及其他一些力學(xué)特性上都非常接近骨組織，且由于鉭棒制作采用的是蒸汽沉積技術(shù)，最終會(huì)形成蜂窩狀結(jié)構(gòu)，與松質(zhì)骨極為相似，有利于骨質(zhì)的直接附著。經(jīng)過(guò)動(dòng)物研究表明，新生骨質(zhì)可以很迅速地浸潤(rùn)鉭金屬材料，并能很快將多孔空間的大部分填充，血管以及軟組織的生長(zhǎng)速度也很快。

有3個(gè)方面會(huì)影響鉭棒的療效，病因，病變的嚴(yán)重程度以及手術(shù)技術(shù)［7］。如果是股骨頭的血管遭到破壞，鉭棒治療由于無(wú)法改善血液供應(yīng)，手術(shù)的失敗率因此升高。術(shù)后如果繼續(xù)使用激素也會(huì)導(dǎo)致骨代謝發(fā)生異常，成骨能力下降，骨修復(fù)的速度減緩，壞死的幾率也大大增加［8］。對(duì)于病變程度太大的患者，骨隧道將難以把廣泛的壞死區(qū)域清除干凈，也無(wú)法支撐股骨頭。當(dāng)手術(shù)技術(shù)不完善，手術(shù)方法不正確時(shí)，鉭棒療法也有可能失敗。

本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組，出血量少于對(duì)照組，術(shù)后Harris評(píng)分、X射線(xiàn)評(píng)分高于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。綜上，髓芯減壓加鉭棒治療股骨頭壞死，手術(shù)操作較為簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間也比較短，可以有效降低患者術(shù)后的感染風(fēng)險(xiǎn)，有利于患者的康復(fù)，發(fā)展前景廣闊，值得在臨床推廣。

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