左龍 程兆云 趙子牛 權(quán)曉強(qiáng) 趙健 李建強(qiáng) 楊恒

(鄭州大學(xué)人民醫(yī)院 心血管外科 河南 鄭州 450000)

完全再血管化由于能夠最大可能的改善心肌供血，提高心臟功能，顯著增加時(shí)間生存率及降低主要心血管事件(死亡、心肌梗死及再次血運(yùn)重建等)［1］，一直都是外科治療冠心病所追求的目標(biāo)，但對(duì)于左室功能嚴(yán)重不全的患者，既往多合并有大面積心肌梗死，對(duì)于完全再血管化能否帶來更多的心臟功能的改善，研究文獻(xiàn)較少，加之此類患者實(shí)施完全再血管化有一定的手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)，因此對(duì)于左室功能嚴(yán)重不全的患者，完全再血管化的必要性爭(zhēng)議不斷。為了進(jìn)一步明確完全再血管化對(duì)左心功能嚴(yán)重不全的患者心功能恢復(fù)的意義，對(duì)鄭州大學(xué)人民醫(yī)院2013年3月至2014年10月行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)治療的40 例左室功能嚴(yán)重不全的患者進(jìn)行了回顧性研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年3月至2014年10月鄭州大學(xué)人民醫(yī)院共為491 例冠心病患者行CABG，其中左室功能嚴(yán)重不全的患者40 例(由同一主刀醫(yī)師完成手術(shù))。40 例患者術(shù)前1 個(gè)月均合并亞急性或陳舊性心肌梗死，未合并慢性阻塞性肺疾病及腎功能不全，影響患者術(shù)后恢復(fù)的相關(guān)危險(xiǎn)因素比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，見表1。

1.2 分組方法 完全再血管化:對(duì)于所有存在冠狀動(dòng)脈臨床意義的冠狀動(dòng)脈狹窄(＞50%)，其主要分支血管有橋血管吻合［1］。嚴(yán)重左心功能不全:EF≤45%(兩組患者術(shù)前、術(shù)后心臟彩超均由鄭州大學(xué)人民醫(yī)院同一超聲科醫(yī)師完成)。入院的40 例患者，依據(jù)是否符合完全再血管化定義分為兩組，即完全再血管化組(CR 組)(n =22 例)與不完全再血管化組(IR 組)(n=18 例)。

表1 兩組手術(shù)患者一般臨床資料比較

1.3 觀察指標(biāo) 通過綜合超聲心動(dòng)圖采集兩組術(shù)前最后1 次EF、LvEDd 值，術(shù)后第10 天EF、LvEDd 值，并統(tǒng)計(jì)氣管插管時(shí)間等數(shù)據(jù)，進(jìn)而計(jì)算術(shù)后EF、LvEDd 值的變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析，定量資料以(±s)表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，定性資料的組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者術(shù)后第10 天EF 變化值、搭橋支數(shù)、體外循環(huán)輔助例數(shù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，術(shù)后第10 天LvEDd 變化值、氣管插管時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后各臨床指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者術(shù)后各臨床指標(biāo)比較(±s)

注:術(shù)后EF 值變化=EF(術(shù)后第10 天)－EF(術(shù)前)=EF(A);術(shù)后LvEDd 值變化=LvEDd(術(shù)后第10 天)－LvEDd(術(shù)前)=LvEDd(A)。

臨床指標(biāo)CR 組(n=22)IR 組(n=18)P/% 6.7 ±3.8 2.7 ±5.2 0.008 LvEDd(A)/mm 6.3 ±4.2 5.2 ±4.8 0.444氣管插管時(shí)間/h 21.0 ±14.0 25.0 ±11.0 0.264搭橋支數(shù)/支 3.8 ±0.7 2.4 ±0.6 0.000體外循環(huán)例數(shù)/% 14(63.6) 5(27.8)EF(A)0.024

3 討論

冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)能夠很大程度上緩解冠心病患者的臨床癥狀、減少不良心血管事件的發(fā)生率及改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后，而實(shí)現(xiàn)完全再血管化是外科治療所達(dá)到的最終目標(biāo)，但對(duì)于左心功能嚴(yán)重不全的患者而言，冠狀動(dòng)脈側(cè)支不易暴露，對(duì)手術(shù)打擊耐受能力差，因而在臨床實(shí)踐過程中，很難真正實(shí)現(xiàn)完全再血管化。多數(shù)臨床研究顯示，要實(shí)施更多的完全再血管化，必然伴隨著更多的體外循環(huán)輔助［2］，從而帶來患者術(shù)后更長(zhǎng)的氣管插管時(shí)間，更多的出血及輸血，更易出現(xiàn)術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)、腎臟及肺部并發(fā)癥［3］。本次研究中也發(fā)現(xiàn)，CR 組較IR 組體外循環(huán)輔助例數(shù)明顯較多，對(duì)此有一定的證實(shí)。但本次結(jié)果還顯示，CR 組較IR 組術(shù)后第10 天EF 明顯改善，且CR 組氣管插管時(shí)間相比IR組沒有明顯增加，分析其原因:CR 組搭橋支數(shù)明顯多于IR 組，這就意味著給缺血心肌帶來更多的血供，而對(duì)于左室功能嚴(yán)重不全的患者，既往雖合并大面積心肌梗死，但在這些梗死心肌中，仍有較多的冬眠心?。?］。冬眠心肌是指心肌為適應(yīng)慢性冠狀動(dòng)脈供血不足而降低心臟代謝機(jī)能水平的一種病理生理狀態(tài)，是心肌在長(zhǎng)期供血不足的情況下為了保護(hù)心肌活力而產(chǎn)生的一種適應(yīng)性保護(hù)機(jī)制，因此當(dāng)給予它更多的血液供應(yīng)后，這類心肌細(xì)胞恢復(fù)活力，改善心肌收縮功能，而心臟功能的改善有利于術(shù)后肺部炎癥及水腫的消退，彌補(bǔ)了體外循環(huán)對(duì)肺臟的打擊。盡管術(shù)后第10天LvEDd 無明顯改善，但分析其原因可能與本次研究術(shù)后隨訪時(shí)間較短有關(guān)，左室功能嚴(yán)重不全的患者，心肌梗死面積大，心室部分心肌已發(fā)生重構(gòu)，心室擴(kuò)大，對(duì)于這部分心肌，雖然給予了更多的血供，阻止了心肌重構(gòu)的進(jìn)一步發(fā)展，心室的縮小需要一定的時(shí)間，因此術(shù)后第10 天兩組LvEDd 沒有明顯差別。

結(jié)合本次研究的結(jié)果，對(duì)于左室功能嚴(yán)重不全的患者，實(shí)現(xiàn)完全再血管化雖然需要更多的體外循環(huán)輔助下行CABG，增加了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、輸血量、ICU 監(jiān)護(hù)時(shí)間、住院天數(shù)及術(shù)后腎功能不全的發(fā)生率［3］，但術(shù)后能明顯改善患者心臟功能，很大程度上有利于患者的恢復(fù)，完全有必要實(shí)施完全再血管化。盡管此次研究隨訪時(shí)間較短，但結(jié)果仍顯示完全再血管化對(duì)于患者術(shù)后早期心功能的恢復(fù)有著重要意義，結(jié)合Vieira 等［5］研究所指出的“完全再血管化能明顯改善預(yù)后及遠(yuǎn)期生存率，對(duì)于患者的10年生存率有著明確的意義”，相信對(duì)于左室功能嚴(yán)重不全患者的遠(yuǎn)期預(yù)后及生存率，完全再血管化仍有著積極的意義，當(dāng)然這有待于進(jìn)一步的隨訪研究。

［1］Thomas K，Wen C，Milagros J，et al.In the current era，complete revascularization improves survival after coronary artery bypass surgery［J］.Thorac Cardiovasc Surg，2005，129(6):1283－1291.

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［5］Vieria R D，Hueb W，Gersh B J，et al.Effect of complete revascularization on 10－year survial of patients with stable multivessel coronary artery disease:MASS II trial［J］.Circulation，2012，126(11):S158－S163.

［6］Kleikamp G，Maleszka A，Reiss N，et al.Determinants of mid－and long－term results in patients after surgical revascularizationfor ischemic cardiomyopathy［J］.Ann Thorac Surg，2003，75(5):1406－1412.