李小莉 邱春光 韓戰(zhàn)營 盧文杰 陳曉杰

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 心血管內(nèi)科 河南 鄭州 450052)

慢性充血性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是各種病因心血管疾病發(fā)展的終末階段，其發(fā)病率、再住院率和病死率均較高［1］。心臟再同步化治療(cardiac resynchronization therapy CRT)作為治療慢性充血性心力衰竭的一種新型非藥物治療方法，能夠通過心臟起搏技術(shù)協(xié)調(diào)心房與心室的激動，保持左、右心室及室內(nèi)激動的同步性，從而改善心功能、減少二尖瓣返流，并逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)，提高患者的運(yùn)動耐量，降低病死率。2013年歐洲心律學(xué)會/歐洲心臟病學(xué)會(EHRA/ESC)心臟起搏器和心臟再同步治療指南提出在決定適應(yīng)證時并不會根據(jù)心功能水平而區(qū)別對待。本研究通過對NYHA 心功能分級Ⅰ～Ⅱ患者行心臟再同步治療，以觀察該方法對心功能的改善效果。

1 臨床資料

1.1 研究對象 2013年7月至2014年7月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院因CHF 行心臟再同步化治療(CRT)的患者10 例，男6 例，女4 例;年齡60 ～75 歲。入選患者均符合:①竇性心律;②左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)＞55 mm，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≤0.35;③合并完全性左束支傳導(dǎo)阻滯且QRS 波時限＞150 ms;④超聲組織多普勒檢測室壁運(yùn)動均有不同程度不協(xié)調(diào);⑤所有患者心力衰竭病史＞1 a，曾用多種抗心衰藥物治療，心力衰竭癥狀仍然反復(fù)發(fā)作。所有患者自愿簽署CRT 治療知情同意書?；颊咴谛g(shù)后繼續(xù)應(yīng)用抗心衰藥物，隨訪1 a，無病例失訪。

1.2 起搏器電極植入方法 所有患者在準(zhǔn)備充分后均采用左鎖骨下靜脈穿刺途徑，先行冠狀靜脈造影，了解血管分支情況，電極植入順序依次為冠狀靜脈竇、右心室和右心房，術(shù)中根據(jù)起搏參數(shù)及造影結(jié)果選擇最佳位置，并測定起搏閾值與感知參數(shù)，滿意后固定電極位置，囑咐患者劇烈咳嗽、深呼吸以觀察電極固定是否良好，電極固定良好后將電極導(dǎo)線分別與起搏器連接，埋入左側(cè)胸大肌前囊袋內(nèi)，縫合切口。置入起搏器后均繼續(xù)應(yīng)用強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、抗心律失常等抗心衰藥物，1 周內(nèi)嚴(yán)密觀察起搏器工作狀態(tài)及患者情況。

1.3 隨訪觀察指標(biāo) 所有患者于術(shù)前、術(shù)后3 個月及6 個月均在超聲指導(dǎo)下調(diào)整起搏參數(shù)，根據(jù)患者具體情況調(diào)整抗心衰藥物，通過對其NYHA 心功能分級進(jìn)行心功能評價、體征變化及6 min 步行距離(MHW)檢測;常規(guī)十二導(dǎo)聯(lián)心電圖QRS 波時限檢測;胸片觀測電極固定位置;采用超聲心動圖測定左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)和左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD);抽清晨空腹靜脈血檢測血漿BNP 以觀察臨床心功能改善情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計分析，定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，自身前后比較采用配對t 檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果及并發(fā)癥 所有患者均成功置入CRT。各項參數(shù)均符合要求，起搏與感知功能良好。均未出現(xiàn)心包填塞、膈肌起搏、囊袋感染等并發(fā)癥。

2.2 治療效果 隨訪期間患者胸悶、氣促、心悸、雙下肢浮腫等癥狀明顯改善;胸片示電極和脈沖發(fā)生器位置固定良好;6 min 步行距離(MHW)有所改善，但與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05);NYHA 心功能分級未見明顯改善;QRS 波時限、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)均有不同程度的減小，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)均有所增加，左心室充盈情況得到改善;血漿BNP 水平明顯下降，4 例恢復(fù)至正常范圍。見表1。

表1 CRT 術(shù)前及術(shù)后3 個月、6 個月檢查結(jié)果比較( ± s)

表1 CRT 術(shù)前及術(shù)后3 個月、6 個月檢查結(jié)果比較( ± s)

注:與術(shù)前比較，αP 均＜0.05。

項目 QRS 波時限/ms EF 值/% 左室舒張末期內(nèi)徑/mm 6 min 步行距離/m 血清BNP/(ng/L)9 ±270.2術(shù)后3 個月 123.0 ±40.8α 44.2 ±5.6α 59.3 ±6.1α 441.3 ±12.6 393.6 ±177.5α術(shù)后6 個月 118.7 ±5.7α 57.0 ±7.9α 52.2 ±5.6α 440.0 ±17.6 204.0 ±126.7術(shù)前 158.4 ±6.7 29.7 ±4.2 64.8 ±6.4 437.9 ±20.6 627.α

3 討論

CRT 是以起搏器為基礎(chǔ)治療心衰的手段，雖不治療病因，也不增加心肌收縮力，但可協(xié)調(diào)心臟各部位心肌的電活動與機(jī)械活動的同步性，增加心臟做功效率，抑制心肌機(jī)械重構(gòu)，從而改善心功能，提高生存率［2］。起初CRT 治療慢性心力衰竭的研究中入選人群大多數(shù)是NYHA 心功能Ⅲ～Ⅳ級的患者，關(guān)于NYHA 心功能分級Ⅰ～Ⅱ級的患者是否能從CRT 中獲益的相關(guān)研究甚少，其中Kron 等［3］研究結(jié)果顯示對NYHA 分級Ⅰ～Ⅱ級患者，CRT 對6 min 步行距離，生活質(zhì)量評分和峰值耗氧量等心力衰竭癥狀終點(diǎn)無明顯改善作用。隨著相關(guān)研究的不斷進(jìn)展，2010年歐洲CRT 治療指南［5］建議對輕中度心力衰竭患者，如果QRS 波時限≥150 ms，LVEF≤35%，在經(jīng)過最佳藥物治療基礎(chǔ)上可以作為CRT 的Ⅰa 類適應(yīng)證，A 級證據(jù)。

Moss 等［4］研究中顯示CRT 能減少心血管事件的發(fā)生風(fēng)險，而St John Sutton 等［5］選取610 例NYHA 心功能分級Ⅰ～Ⅱ級伴有早期心力衰竭癥狀的患者隨機(jī)分配到CRT 治療組(419 例)和CRT 關(guān)閉組(191 例)，隨訪12 個月后，CRT 治療組再住院率降低，逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)優(yōu)于CRT 關(guān)閉組。本研究中6 min 步行距離有所改善，但與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與患者自身基礎(chǔ)心功能有關(guān);QRS 波時限明顯縮短;超聲心動圖左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)均有不同程度的提高，左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)有不同程度的減小;血漿BNP 主要由心室肌細(xì)胞合成，它在血容量增加和壓力負(fù)荷增加時反應(yīng)性地從心室分泌，隨心衰加重而升高，也會隨心衰改善而下降，研究中患者血漿BNP 水平明顯降低，其中4 例血漿BNP 水平恢復(fù)至正常范圍;臨床狀況也有所改善，提示CRT 可以逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，改善心功能，限制心力衰竭的進(jìn)展，輕中度心力衰竭的患者也可從CRT 中獲益。

但是，將CRT 應(yīng)用推廣到所有輕中度收縮性心力衰竭伴有QRS 時限延長患者尚存在爭議［6－7］，仍需要大規(guī)模、大樣本的臨床研究進(jìn)一步證實，相信不久的將來，CRT 對輕中度心力衰竭患者的適應(yīng)證將會不斷完善，在抗心力衰竭藥物治療的基礎(chǔ)上使更多的患者從CRT 治療中獲益，并更好的指導(dǎo)臨床工作。

［1］袁沃亮，王景峰，孔敏儀，等.50 例心臟再同步化治療并發(fā)癥分析［J］.中華心律失常學(xué)雜志，2008，12(3):200.

［2］YU C M，Chau E，Sanderson J E，et al.Tissue Doppler echo－cardiographic evidence of reverse remodeling and improved synchronicity by simultaneously delaying regional contraction after biventricular pacing therapy in heart failure［J］.Circulation，2002，105(4):438－445.

［3］Kron J，Aranda J M Jr，Miles W M，et al.Benefit of cardiac resynchronization in elderly patients:results from the Multicenter InSync Randomized Clinical Evaluation(MIRACLE)and Multicenter InSync ICD Randomized Clinical Evaluation(MIRACLE－ICD)trials［J］.J interv Card Electrophysiol，2009，25(2):91－96.

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［5］St John Sutton M，Ghio S，Plappert T，et al.Cardiac resynchronization induces major structural and functional reverse remodeling in patients with New York Heart Association class I/II heart failure［J］.Circulation，2009，120(19):1858－1865.

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［7］Tang W H，F(xiàn)rancis G S.Cardiac resynchronization therapy in patients with class Ⅰ－Ⅱheart failure and a wide QRS:a cautionary note［J］.Circulation，2011，123(2):203－208.