李學(xué)仕，吳增暉，夏虹，馬向陽(yáng)，艾福志，王建華，麥小紅，尹慶水

基礎(chǔ)研究

TARP-Ⅲ手術(shù)樞椎螺釘置釘參數(shù)CT測(cè)量及與解剖測(cè)量的對(duì)比研究

李學(xué)仕，吳增暉，夏虹，馬向陽(yáng)，艾福志，王建華，麥小紅，尹慶水

目的比較Ⅲ代經(jīng)口寰樞椎復(fù)位鋼板（TARP-Ⅲ）手術(shù)中C2經(jīng)口前路關(guān)節(jié)突螺釘（C2TOAMS）/C2經(jīng)口前路經(jīng)椎弓根螺釘（C2TOTPS）CT置釘參數(shù)與解剖測(cè)量數(shù)據(jù)之間的差異，分析實(shí)際置釘過程中存在的問題。方法收集廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院骨科醫(yī)院2008年3月至2012年8月行TARP-Ⅲ手術(shù)的75例成年患者的術(shù)后薄層CT數(shù)據(jù)，獲得C2TOAMS/C2TOTPS臨床實(shí)際置釘參數(shù)。由2位測(cè)量者分別在不同平面上進(jìn)行測(cè)量，計(jì)算觀察者內(nèi)和觀察者間組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（ICC）；并將上述參數(shù)與前期解剖學(xué)測(cè)量結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，同時(shí)比較左右兩側(cè)測(cè)量結(jié)果的差異。結(jié)果臨床實(shí)際置入的C2TOAMS/C2TOTPS進(jìn)釘點(diǎn)距樞椎側(cè)塊關(guān)節(jié)面的平均距離（雙側(cè)）為4.6 mm，左右兩側(cè)進(jìn)釘點(diǎn)距正中矢狀面的平均距離分別為7.6 mm和9.3 mm，左右兩側(cè)實(shí)際骨性釘?shù)榔骄L(zhǎng)度分別為16.3 mm和17.3 mm；左右兩側(cè)平均進(jìn)釘外展角分別為16.9°和15.8°，平均進(jìn)釘下傾角分別為—1.2°和0.2°。CT測(cè)量可靠性評(píng)價(jià)：觀察者內(nèi)ICC為0.94、0.95，觀察者間ICC為0.94。結(jié)論C2TOAMS/C2TOTPS實(shí)際進(jìn)釘點(diǎn)和進(jìn)釘方向變異較大，下傾角不夠，個(gè)性化術(shù)前計(jì)劃和術(shù)中X線引導(dǎo)并不能滿足C2TOAMS/C2TOTPS精確置釘?shù)男枰?，?yīng)輔以其他引導(dǎo)方式，以進(jìn)一步提高經(jīng)口樞椎螺釘置釘?shù)臏?zhǔn)確度和安全性。

寰樞關(guān)節(jié)；樞椎；關(guān)節(jié)不穩(wěn)定性；經(jīng)口手術(shù)；骨板；骨螺絲；CT測(cè)量；解剖學(xué)測(cè)量

圖1 樞椎前路關(guān)節(jié)突螺釘和椎弓根螺釘示意圖1A樞椎前路關(guān)節(jié)突螺釘上面觀1B樞椎前路關(guān)節(jié)突螺釘側(cè)面觀1C樞椎前路椎弓根螺釘上面觀1D樞椎前路椎弓根螺釘側(cè)面觀

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2008年3月至2012年8月廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院骨科醫(yī)院收治的TARP-Ⅲ手術(shù)成年患者中選取MIMICS 10.0軟件（比利時(shí)Materialise公司）中CT影像資料完整的75例患者作為研究對(duì)象。其中男34例，平均年齡44.2歲（18～68歲）；女41例，平均年齡47.3歲（27～72歲）。其中IAAD 29例；伴顱底凹陷癥37例、顱底畸形6例、游離齒突小骨2例、樞椎骨軟骨瘤1例。手術(shù)由7位脊柱外科主任醫(yī)師施行。術(shù)中通過C型臂X線機(jī)、3D CT和解剖標(biāo)志引導(dǎo)置釘，未采用其他導(dǎo)航設(shè)備輔助置釘。

1.2 測(cè)量方法

薄層CT數(shù)據(jù)以DICOM格式導(dǎo)入MIMICS 10.0軟件。利用軟件的測(cè)量功能，分別于前后位、旁正中矢狀位測(cè)量C2TOAMS/C2TOTPS進(jìn)釘點(diǎn)距離樞椎側(cè)塊關(guān)節(jié)面的距離d1（圖2），前后位、軸位測(cè)量C2TOAMS/C2TOTPS進(jìn)釘點(diǎn)距離樞椎正中矢狀面的距離d2（圖2），旁正中矢狀位和軸位測(cè)量C2TOAMS/C2TOTPS的皮質(zhì)內(nèi)釘?shù)篱L(zhǎng)度d3（圖3）。軸位測(cè)量C2TOAMS/C2TOTPS螺釘長(zhǎng)軸與正中矢狀面所成的夾角，即進(jìn)釘外展角α（圖4）；然后根據(jù)樞椎齒突和椎體的長(zhǎng)軸確定樞椎長(zhǎng)軸，于正中矢狀位與上述樞椎長(zhǎng)軸作一條垂線（可視為樞椎水平線），記錄此垂線于測(cè)量象限內(nèi)兩端點(diǎn)的位置刻度，在此后的旁正中矢狀面測(cè)量時(shí)根據(jù)兩端點(diǎn)刻度重畫這條水平線，C2TOAMS/ C2TOTPS進(jìn)釘?shù)南聝A角即為C2TOAMS/C2TOTPS的長(zhǎng)軸與此水平線間的夾角β（圖4）。由2位脊柱外科醫(yī)生分別于不同平面（冠狀面、矢狀面、軸面）上對(duì)75例患者進(jìn)行上述長(zhǎng)度和角度參數(shù)的測(cè)量，取平均數(shù)；每位醫(yī)生第一次測(cè)量完成后2周再進(jìn)行一次測(cè)量?？芍貜?fù)性、可靠性通過組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（intraclass correlation coefficient，ICC）進(jìn)行評(píng)估。

圖2 d1、d2測(cè)量示意圖2A模型上前面觀2B模型上側(cè)面觀2C模型上軸面觀2D MIMICS前后位2E MIMICS測(cè)量側(cè)位2F MIMICS測(cè)量軸位

圖3 d3測(cè)量示意圖3A模型上軸面觀3B模型上側(cè)面觀3C MIMICS測(cè)量軸位3D MIMICS測(cè)量側(cè)位

圖4 α和β測(cè)量示意圖4A模型上軸面觀4B模型上側(cè)面觀4C MIMICS測(cè)量軸位4D MIMICS測(cè)量側(cè)位

1.3 手術(shù)方法

氣管插管下全身麻醉，患者取仰臥位，肩部墊高，頭部略后伸，維持顱骨牽引，重量3～4 kg。取咽后壁正中直切口，長(zhǎng)4～5 cm。逐層切開咽后壁黏膜、咽縮肌、椎前肌和椎前筋膜，自中線向外側(cè)骨膜下剝離頭長(zhǎng)肌、頸長(zhǎng)肌并向兩側(cè)牽開，顯露寰樞椎前表面。切除寰樞外側(cè)關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊內(nèi)側(cè)部分及瘢痕組織，顯露寰樞外側(cè)關(guān)節(jié)。清除寰齒間隙及齒突兩側(cè)的瘢痕組織，切除已畸形愈合的骨痂，予以松解后即可見寰椎有松動(dòng)跡象。選擇合適大小的TARP，根據(jù)鋼板上方的孔距在寰椎側(cè)塊前表面皮質(zhì)上用高速磨鉆打2個(gè)孔，置入導(dǎo)鉆與限深鉆頭的手鉆，透視確定導(dǎo)鉆與寰椎側(cè)塊長(zhǎng)軸方向平行后，分別按外偏8°～10°方向通過空心導(dǎo)鉆鉆孔至后方皮質(zhì)，攻絲后骨蠟止血。磨鉆磨除寰椎前結(jié)節(jié)并磨平寰椎前弓，于前弓正中下緣磨出1個(gè)開口朝下、10 mm×5 mm的矩形槽口，刮除兩側(cè)寰樞外側(cè)關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)軟骨，打磨寰齒關(guān)節(jié)的相對(duì)面及齒突前表面，以備植骨。以2枚直徑3.5 mm螺釘將鋼板固定于寰椎前表面，通過鋼板滑槽中部于樞椎體置入1枚直徑4.0 mm的松質(zhì)骨螺釘（臨時(shí)復(fù)位螺釘），根部高出鋼板表面2～3 mm，復(fù)位器上臂向上持住鋼板上方橫梁，下臂向下持住樞椎上的臨時(shí)復(fù)位螺釘，緩慢撐開復(fù)位器的上臂和下臂，將向前下脫位的寰椎向上撐開。旋轉(zhuǎn)寰樞復(fù)位器上端旋鈕，即可從前向后旋擰推進(jìn)鋼板，直至將寰椎向后復(fù)位。C型臂X線透視證實(shí)寰樞椎復(fù)位理想后，以磨鉆通過鋼板下方的孔開口，使用限深鉆頭手鉆，外偏約25°～30°，用遞增2 mm的方式逐漸鉆入樞椎體，經(jīng)過椎弓根后方皮質(zhì)直至鉆透，置入直徑3.5 mm雙皮質(zhì)螺釘并擰緊。同法置入另外一側(cè)的關(guān)節(jié)突螺釘或椎弓根螺釘。取出復(fù)位器和臨時(shí)復(fù)位螺釘，在自體髂骨上取兩小塊約5 mm厚的三面皮質(zhì)骨及若干顆粒松質(zhì)骨。沖洗術(shù)野后將小骨塊通過鋼板的方形窗分別填充于兩側(cè)的寰樞外側(cè)關(guān)節(jié)間，并于兩側(cè)及中央補(bǔ)充植入自體髂骨顆粒。絲線縫合咽部肌層，嚴(yán)密間斷縫合黏膜層。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

比如，他說古河的水清澈見底的時(shí)候，我就不忍心糾正。事實(shí)上，古河上已經(jīng)招商引資建了好幾家化工廠，古河變成了灰白色，不要說魚，連草都不長(zhǎng)了。

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，首先計(jì)算觀察者內(nèi)兩次觀察所得結(jié)果間的ICC和觀察者間ICC，再將測(cè)得的C2TOAMS/C2TOTPS CT置釘數(shù)據(jù)（d1、d2、d3、α和β）與之前測(cè)得的相應(yīng)解剖置釘參數(shù)進(jìn)行兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；左側(cè)、右側(cè)數(shù)據(jù)若方差齊則采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，若方差不齊則采用兩獨(dú)立樣本t'檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CT測(cè)量可靠性檢驗(yàn)結(jié)果

觀察者內(nèi)ICC為0.94和0.95，觀察者間ICC為0.94。

2.2 CT測(cè)量參數(shù)與解剖測(cè)量參數(shù)的對(duì)比結(jié)果

左側(cè)、右側(cè)、雙側(cè)d1、d2、d3及外展角α、下傾角β見表1。其中雙側(cè)d1 CT測(cè)量參數(shù)小于對(duì)應(yīng)解剖參數(shù)（P＜0.05）；右側(cè)d2 CT測(cè)得值大于對(duì)應(yīng)解剖參數(shù)（P＜0.05），左側(cè)d2 CT測(cè)得值小于對(duì)應(yīng)解剖參數(shù)（P＜0.05）。左側(cè)、右側(cè)d3和右側(cè)α均小于對(duì)應(yīng)解剖參數(shù)（P＜0.05）；左側(cè)α與相應(yīng)解剖參數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。左側(cè)、右側(cè)及雙側(cè)β CT測(cè)量參數(shù)均小于對(duì)應(yīng)解剖參數(shù)（P＜0.05）。見表1，圖5。

3 討論

IAAD的治療一直是上頸椎外科領(lǐng)域的一大難題。TARP手術(shù)可通過經(jīng)口一個(gè)手術(shù)入路完成IAAD的松解、復(fù)位、固定和融合，臨床效果滿意［4-6］。但對(duì)于骨質(zhì)疏松患者，Ⅰ代、Ⅱ代鋼板所采用的樞椎椎體螺釘易在術(shù)后出現(xiàn)松動(dòng)現(xiàn)象，而改良后的Ⅲ代鋼板使用樞椎前路椎弓根或關(guān)節(jié)突螺釘，很好地解決了上述問題［3，7］。

在臨床實(shí)際操作中我們發(fā)現(xiàn)，樞椎前路置釘技術(shù)存在一定難度，主要體現(xiàn)在：樞椎段椎動(dòng)脈走行路徑呈高度多樣性，尤其是IAAD患者更為常見；樞椎前方椎體體積遠(yuǎn)大于后方椎弓根，故從前方較大椎體向后方較小椎弓根置入C2TOAMS/ C2TOTPS相對(duì)困難，準(zhǔn)確度難以保證；此外，TARP-Ⅲ手術(shù)患者多存在顱底畸形，病情較為復(fù)雜，置釘風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增加。前期研究結(jié)果表明，C2TOAMS/C2TOTPS皮質(zhì)穿破率高達(dá)46.9%，其中1例術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥并導(dǎo)致死亡、5例有椎動(dòng)脈受壓缺血表現(xiàn)（術(shù)后一過性頭暈）［8］?？梢奣ARP-Ⅲ術(shù)中C2TOAMS/C2TOTPS的置入環(huán)節(jié)是非常關(guān)鍵的，術(shù)后寰樞間再脫位力量絕大部分集中在這兩枚螺釘上，也就是說，置釘參數(shù)的確定是影響手術(shù)效果，決定術(shù)后會(huì)否發(fā)生螺釘松動(dòng)等內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥、是否再發(fā)寰樞脫位的重要因素。

目前有關(guān)樞椎前路置釘參數(shù)實(shí)際測(cè)量的報(bào)道甚少，我們也并不清楚實(shí)際測(cè)量參數(shù)與解剖測(cè)量數(shù)據(jù)之間的差異，以及雙側(cè)置釘參數(shù)之間的關(guān)系。本研究的主要目的就是對(duì)樞椎前路置釘實(shí)際CT測(cè)量結(jié)果與前期解剖測(cè)量數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，據(jù)此來分析臨床實(shí)際中C2TOAMS/C2TOTPS置釘存在的問題，以期指導(dǎo)今后的TARP-Ⅲ內(nèi)固定手術(shù)。本研究2位測(cè)量者分別對(duì)CT置釘參數(shù)進(jìn)行2次測(cè)量，測(cè)量者間ICC為0.94，結(jié)果較為可靠；采用的MIMICS 10.0軟件是全球醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)較為成熟的商業(yè)化軟件，用其進(jìn)行參數(shù)測(cè)量能夠滿足研究的準(zhǔn)確性要求。

表1 CT測(cè)量參數(shù)與解剖測(cè)量參數(shù)的對(duì)比結(jié)果（±s，n=75）

表1 CT測(cè)量參數(shù)與解剖測(cè)量參數(shù)的對(duì)比結(jié)果（±s，n=75）

項(xiàng)目d1/mm d2/mm d3/mm α/° β/°左側(cè)CT參數(shù)4.5±2.3 7.6±1.6 16.3±3.1 16.9±5.2 -1.2±11.2解剖參數(shù)5.0±0.1 8.0±0.7 26.5±1.3 17.8±4.0 13.6±3.6 t值-1.142 -2.119 -28.893 -1.457 -11.398 P值0.257 0.037 0.000 0.149 0.000右側(cè)CT參數(shù)4.5±1.8 9.3±1.4 17.2±3.4 15.8±4.3 0.2±11.0解剖參數(shù)5.0±0.1 7.6±0.6 26.2±1.6 17.3±3.9 13.9±3.8 t值-2.381 10.225 -22.428 -2.932 -10.775 P值0.020 0.000 0.000 0.004 0.000雙側(cè)CT參數(shù)4.6±2.1 8.4±1.7 16.8±3.3 16.4±4.8 -0.5±11.1解剖參數(shù)5.0±0.1 7.8±0.7 26.4±1.5 17.6±3.9 13.8±3.7 t值-2.375 4.550 -35.858 -3.107 -15.760 P值0.019 0.000 0.000 0.002 0.000

圖5 樞椎解剖測(cè)量釘?shù)绤?shù)（紅色）與臨床測(cè)量放射學(xué)釘?shù)绤?shù)（黃色）的關(guān)系5A前后位觀顯示解剖測(cè)量進(jìn)釘點(diǎn)和臨床實(shí)際進(jìn)釘點(diǎn)的關(guān)系（注意右側(cè)的臨床實(shí)際進(jìn)釘點(diǎn)主要分布在解剖進(jìn)釘點(diǎn)外側(cè)，而左側(cè)臨床實(shí)際進(jìn)釘點(diǎn)則均衡分布在解剖進(jìn)釘點(diǎn)的周圍）5B臨床和解剖釘?shù)缹?duì)比軸位觀5C樞椎右側(cè)椎弓根臨床和解剖釘?shù)缹?duì)比側(cè)位觀5D樞椎左側(cè)椎弓根臨床和解剖釘?shù)缹?duì)比側(cè)位觀

3.1 臨床和解剖進(jìn)釘參數(shù)的差異

臨床所測(cè)得的d1、d2、d3、α和β值大多與我們之前所測(cè)得的解剖參數(shù)［1-2］明顯不同，原因可能是接受TARP-Ⅲ手術(shù)的IAAD患者多合并顱頸交界區(qū)嚴(yán)重畸形，還可能同時(shí)伴有樞椎椎體和椎弓峽部畸形、椎弓根狹小、椎動(dòng)脈高跨等。因此，術(shù)者在術(shù)前需要牢記每個(gè)特定患者的解剖特點(diǎn)，置入C2TOAMS/C2TOTPS時(shí)要根據(jù)不同的椎動(dòng)脈走行進(jìn)行三維空間的思考，導(dǎo)致實(shí)際測(cè)得的臨床置入?yún)?shù)有很大變異。

3.1.1 置釘長(zhǎng)度本研究結(jié)果顯示，d1的實(shí)際測(cè)得值小于解剖測(cè)得值（平均4.6 mm vs 5.0 mm），主要?dú)w因于術(shù)中磨除樞椎兩側(cè)側(cè)塊關(guān)節(jié)面和部分軟骨下骨（以利于自體骨植骨融合）所致。

左側(cè)d2臨床測(cè)得值明顯小于剖參數(shù)（7.6 mm vs 8.0 mm），而右側(cè)d2臨床測(cè)得值卻顯著大于解剖測(cè)得值（9.3 mm vs 7.6 mm）。這是因?yàn)椋孩贅凶登氨砻娼Y(jié)構(gòu)呈波浪形，且鋼板存在萬(wàn)向自鎖環(huán)設(shè)計(jì)問題，即便磨除了樞椎側(cè)塊關(guān)節(jié)的前突部分，TARP-Ⅲ和樞椎前表面亦未能達(dá)到完全貼服；②臨床中鋼板放置通常偏術(shù)者側(cè)（右側(cè)）；③由于置釘角度外偏，而鋼板又無(wú)法與骨面完全貼服，因此即使置釘時(shí)TARP-Ⅲ的螺釘孔是一定的，螺釘?shù)膶?shí)際進(jìn)釘點(diǎn)也會(huì)較鋼板螺釘孔位置更偏外，致使實(shí)際的d2 CT測(cè)得值大于相應(yīng)的解剖參數(shù)。臨床測(cè)得d2的最大值為12.89 mm，結(jié)合我們之前的應(yīng)用解剖學(xué)結(jié)果（測(cè)得樞椎正中矢狀面距兩側(cè)椎動(dòng)脈的平均距離為18.40 mm）［9］，C2TOAMS/ C2TOTPS在進(jìn)釘點(diǎn)附近將不會(huì)損傷進(jìn)釘點(diǎn)外下方迂曲走行的椎動(dòng)脈。

根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，臨床上實(shí)際應(yīng)用的C2TOAMS和C2TOTPS長(zhǎng)度分別為20～26 mm 和24～30 mm，解剖測(cè)得的釘?shù)篱L(zhǎng)度分別為26.4、25 mm［10］，但CT實(shí)際測(cè)量所得的C2TOAMS/ C2TOTPS骨內(nèi)釘?shù)篱L(zhǎng)度卻較?。?6.3、17.2 mm）。推測(cè)原因如下：①測(cè)量方法不足，不論在軸位還是旁正中矢狀位，我們測(cè)量的釘?shù)篱L(zhǎng)度都是實(shí)際傾斜骨性釘?shù)赖耐队伴L(zhǎng)度，所以CT測(cè)得的釘?shù)篱L(zhǎng)度理論上會(huì)比真實(shí)長(zhǎng)度??；②約80%的C2TOAMS/ C2TOTPS屬于C2TOAMS，因此螺釘?shù)暮蠓狡べ|(zhì)穿出點(diǎn)往往較高，使得螺釘?shù)钠べ|(zhì)內(nèi)長(zhǎng)度小于理想的C2TOTPS；③如前所述，TARP-Ⅲ和樞椎前表面無(wú)法完全貼服，因此部分C2TOAMS/C2TOTPS會(huì)在TARP-Ⅲ和樞椎前表面之間存在部分皮質(zhì)外段（圖6）。然而，即便是C2TOAMS/C2TOTPS實(shí)際骨性釘?shù)篱L(zhǎng)度短于解剖測(cè)得的期望長(zhǎng)度，由于釘?shù)牢挥谪?fù)重的高骨密度區(qū)［11］，其抗拔出力也還是足以對(duì)抗寰樞復(fù)位固定后寰椎相對(duì)于樞椎向前下的再脫位力量。

3.1.2 置釘角度本組中約半數(shù)患者寰樞椎脫位的原因?yàn)轱B底凹陷癥，因此下傾角β的變異尤為顯著，CT測(cè)得值遠(yuǎn)小于解剖測(cè)得值（左右側(cè)平均—1.2°和0.2°vs 13.6°和13.9°）。此類患者因其樞椎位置明顯高于正常位置，所以術(shù)中難以置入C2TOTPS，而C2TOTPS的置釘方向又有一定的下傾角，會(huì)出現(xiàn)螺絲刀被上頜牙齒阻擋的情況，使得樞椎螺釘?shù)暮蠓狡べ|(zhì)穿出點(diǎn)高于理想的C2TOTPS穿出點(diǎn)，我們將其命名為C2TOAMS［12］。但到目前為止尚未有文獻(xiàn)對(duì)以上兩種置釘方式進(jìn)行明確的區(qū)分，因此本研究仍將二者視為一種置釘方式，合并在一起進(jìn)行分析。

圖6 經(jīng)口寰樞椎復(fù)位鋼板（TARP）與樞椎前表面的理想（紅色）和實(shí)際（黑色）相對(duì)位置關(guān)系（注意實(shí)際d2要長(zhǎng)于理想d2，在TARP和樞椎前表面存在部分皮質(zhì)外段）

對(duì)于α來說，臨床實(shí)際測(cè)得值略小于解剖測(cè)得值（16.9°和15.8°vs 17.8°和17.3°）［10］。諸多學(xué)者認(rèn)為樞椎經(jīng)椎弓根螺釘輕微向內(nèi)偏要好過于外偏，因?yàn)橥馄赡軐?dǎo)致致命的椎動(dòng)脈阻塞并發(fā)癥，而螺釘內(nèi)偏時(shí)因其椎管內(nèi)空間寬大、椎弓根內(nèi)側(cè)有軟組織襯墊緩沖，故導(dǎo)致硬膜破裂或脊髓損傷的幾率不大［13-14］。因此，術(shù)者傾向于將進(jìn)釘方向稍向內(nèi)偏，以避免椎動(dòng)脈栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，樞椎椎弓根靠近椎動(dòng)脈一側(cè)的皮質(zhì)比靠近椎管一側(cè)的皮質(zhì)?。?5］，而沿前路置釘方向上螺釘是指向椎動(dòng)脈溝的，因此在置入樞椎椎弓根螺釘時(shí)，理論上前路置入應(yīng)較后路置入更易突破椎動(dòng)脈溝部的皮質(zhì)。但由于臨床上C2TOAMS/C2TOTPS實(shí)際置釘?shù)耐庹菇禽^解剖測(cè)量值略小，因此，前路置釘策略在進(jìn)一步提高螺釘把持力的同時(shí)，并不會(huì)增加潛在的椎動(dòng)脈損傷風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 側(cè)別對(duì)臨床測(cè)量進(jìn)釘參數(shù)的影響

我們將C2TOAMS/C2TOTPS左右兩側(cè)進(jìn)釘參數(shù)進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)了臨床置釘?shù)囊恍┨攸c(diǎn)。①左右兩側(cè)d1無(wú)顯著差別，表明在TARP-Ⅲ放置過程中，其上的2個(gè)C2TOAMS/C2TOTPS螺釘孔距側(cè)塊關(guān)節(jié)面的距離大小基本一致，臨床上放置TARP-Ⅲ基本能保證鋼板上緣與側(cè)塊關(guān)節(jié)面是平行的。②d2右側(cè)測(cè)量值顯著大于左側(cè)測(cè)量值，表明TARP-Ⅲ放置時(shí)鋼板相對(duì)于樞椎正中矢狀面通常是輕微偏術(shù)者側(cè)（右側(cè)）的，可能與手術(shù)者站立位置及手術(shù)操作習(xí)慣有關(guān)，對(duì)樞椎正中矢狀面的良好感覺將有利于術(shù)者安全準(zhǔn)確地置入C2TOAMS/C2TOTPS。③左右兩側(cè)d3、α和β無(wú)顯著性差異。在臨床實(shí)踐中，樞椎椎動(dòng)脈高跨、椎弓根和峽部畸形較為常見，因此置入C2TOAMS/C2TOTPS時(shí)術(shù)者將采取不同的外展和下傾角以避免損傷椎動(dòng)脈，也就導(dǎo)致了兩側(cè)骨內(nèi)段釘?shù)篱L(zhǎng)度的不同；但有趣的是，從大樣本結(jié)果來看，兩側(cè)總體長(zhǎng)度并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

本研究也存在一些不足。首先，超過半數(shù)接受TARP-Ⅲ的患者存在顱頸交界區(qū)畸形，因而將患者CT測(cè)量參數(shù)與正常成人解剖測(cè)量結(jié)果進(jìn)行對(duì)比將引入偏倚，故實(shí)際測(cè)量過程中對(duì)正中矢狀面和側(cè)塊關(guān)節(jié)面的確定至關(guān)重要，我們避免選取偏歪的齒狀突作為參考，而是以兩側(cè)側(cè)塊關(guān)節(jié)的對(duì)稱分布作為確定正中矢狀面的參考依據(jù)；確定側(cè)塊關(guān)節(jié)面時(shí)也會(huì)根據(jù)椎體的旋轉(zhuǎn)情況進(jìn)行調(diào)整，以使這種由測(cè)量帶來的偏倚降低到最小。本研究結(jié)果顯示，大多數(shù)的測(cè)量結(jié)果兩側(cè)對(duì)比是基本對(duì)稱的，這也間接表明我們以上控制偏倚的策略是有效的。其次，對(duì)于同一椎體結(jié)構(gòu)來說，放射學(xué)參數(shù)和實(shí)際解剖參數(shù)之間仍然會(huì)存在一定差異［16］，但這種差別對(duì)研究結(jié)果的準(zhǔn)確性影響甚微。再次，C2TOAMS/C2TOTPS的CT圖像存在一定偽影，置釘放射學(xué)參數(shù)和臨床中的實(shí)際情況也因此存在一定偏差，我們?cè)跍y(cè)量過程中盡量選取骨窗進(jìn)行測(cè)量，以減少誤差。

綜上所述，本研究對(duì)TARP-Ⅲ手術(shù)中C2TOAMS/C2TOTPS臨床實(shí)際置釘?shù)膮?shù)進(jìn)行測(cè)量，并與前期解剖學(xué)測(cè)量數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果提示，不論是進(jìn)釘點(diǎn)還是進(jìn)釘角度，實(shí)際的TARP-Ⅲ手術(shù)置釘參數(shù)都較解剖測(cè)量更為多變。而C2TOAMS/C2TOTPS置釘允許的誤差較小，加之手術(shù)病例往往存在顱底和寰樞椎畸形，因此，對(duì)于初學(xué)者來說，個(gè)性化術(shù)前計(jì)劃和術(shù)中X線引導(dǎo)尚不能滿足C2TOAMS/C2TOTPS精確置釘?shù)男枰?，?yīng)輔以其他引導(dǎo)方式，如置釘導(dǎo)向器、導(dǎo)向模板、數(shù)字導(dǎo)航技術(shù)和機(jī)器人引導(dǎo)置釘技術(shù)等，以進(jìn)一步提高TARP-Ⅲ手術(shù)中C2TOAMS/C2TOTPS置釘?shù)臏?zhǔn)確度和安全性。

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A comparativestudyofC2screwplacementparametersbetweenCT-basedandanatomical measurements during TARP-Ⅲprocedure

LI Xueshi*，WU Zenghui，XIA Hong，MA Xiangyang，AI Fuzhi，WANG Jianhua，MAI Xiaohong，YIN Qingshui.*Southern Medical University，Guangzhou，Guangdong 510515，China

YIN Qingshui，E-mail:gz-yqs@126.com

Objective To compare the differences between CT-based parameters of C2 transoral articular massscrew（C2TOAMS）/C2transoraltranspedicularscrew（C2TOTPS）placementandtheiranatomical measurement data during transoral atlantoaxial reduction plate（TARP）-Ⅲprocedure，and to analyze the existing problems in the process of actual screws placement.Methods Postoperative CT thin-slice data from 75 adultpatients underwent TARP-Ⅲprocedure from March 2008 to August 2012 in Guangzhou General Hospital of Guangzhou Military Command were collected，and then parameters of the clinically placing C2TOAMS/ C2TOTPS were measured by 2 observers from different planes.The intraclass correlation coefficient（ICC）was calculated to access the intra-observer reliability and the inter-observer repeatability of the measurement results，and the differences between these clinical parameters and the previous measured anatomical parameters were compared，simultaneously，the variance between two sides was also analyzed.Results The mean distance between the screw entry point of C2TOAMS/C2TOTPS and the lateral articular surface of C2 was 4.6 mm on both sides.The average distance from the screw entry point on the left and the right side to the mid-sagittal plane was 7.6 mm and 9.3 mm respectively，and the average length of intraosseous screw trajectory was 16.3 mm on the left，and 17.3 mm on the right.The mean transverse angle was 16.9°on the left side and 15.8°on the right side，and the average declination angles were-1.2°on the left side and 0.2°on the right side respectively. Reliability test of CT image measurement showed that intra-observer ICC was 0.94，0.95，and inter-observer ICC was 0.94.Conclusions During TARP-Ⅲprocedure，entry point locations and angles of C2TOAMS/C2TOTPS are highly variable with insufficient declination angles.As a result，individualized preoperative planning and intraoperativeray guiding are not necessary for accurate screw placement.Other guidance methods should be accompanied so as to enhance the accuracy and safety of transoral C2 screw placement.

Atlanto-axial joint；Axis；Joint instability；Transoral procedure；Bone plates；Bone screws；CT measurement；Anatomical measurement

R323.4，R684.7

A

1674-666X（2015）02-095-09

2015-01-05；

2015-02-10）

（本文編輯：白朝暉）

10.3969/j.issn.1674-666X.2015.02.006

廣東省產(chǎn)學(xué)研重點(diǎn)項(xiàng)目（2012B091000161）

510515廣州，南方醫(yī)科大學(xué)（李學(xué)仕）；510010廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院骨科醫(yī)院（吳增暉，夏虹，馬向陽(yáng)，艾福志，王建華，麥小紅，尹慶水）

尹慶水，E-mail：gz-yqs@126.com